Вирус гепатита е
Вирус гепатита E (HEV) вызывает гепатит Е - антропонозную инфекцию с фекально- оральным механизмом передачи возбудителя и преимущественным поражением печени. HEV ранее относился к семейству Caliciviridae. Недавно он переведен из данного семейства в группу «гепатит Е-подобных» вирусов. Впервые описан М.С. Балаяном с соавт. в 1983 г.
Структура. Вирион безоболочечный, сферический; диаметр 27–34 нм. Геном – однонитевая плюс-РНК, которая кодирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу, папаинподобную протеазу и трансмембранный белок, обеспечивающий внедрение вируса в клетку.
Эпидемиология во многом аналогична гепатиту А. Возбудитель склонен вызывать эндемичные вспышки в Индии, Пакистане, странах СНГ, Африки и Южной Америки. Основной резервуар – человек и человекообразные приматы. Источник инфекции – больные люди. Основной путь передачи – фекально-оральный; механизм передачи – чаще водный.
У мужчин заболевание регистрируют чаще, чем у женщин; для эпидемических вспышек характерен водный путь распространения возбудителя.
Клинические проявления. Инкубационный период 2–6 недели. Заболевание сопровождается умеренным поражением печени, интоксикацией и, реже, желтухой. Прогноз благоприятный, кроме беременных, у которых заболевание (особенно в III триместре) может привести к летальному исходу (смертность достигает 20 %). Хронизации процесса не наблюдают.
Иммунитет. После перенесенного заболевания стойкий.
Микробиологическая диагностика:
серологический метод – в сыворотке, плазме крови с помощью ИФА определяют: антитела к вирусу (анти-HEV IgM, анти-HEV IgG);
молекулярно-генетический метод – применяют ПЦР для определения РНК вируса (HEV RNA) в кале и в сыворотке крови больных в острой фазе инфекции.
Лечение. Симптоматическое. Беременным рекомендуется введение специфического иммуноглобулина.
Профилактика. Неспецифическая профилактика направлена на улучшение санитарно-гигиенических условий и снабжение качественной питьевой водой.
Специфическая профилактика. Созданы инактивированные цельновирионные вакцины, разрабатываются рекомбинантные и живые вакцины.
Парентеральные вирусные гепатиты
В настоящее время все парентеральные вирусные гепатиты относятся к медленным вирусным инфекциям.
Гепаднавирусы (семейство Hepadnaviridae, вирус гепатита В)
Гепаднавирусы (семейство Hepadnaviridae) относятся к обратно транскрибирующимся ДНК-содержащим вирусам; включают вирус гепатита В (ВГВ).
Гепатит В (сывороточный гепатит) - антропонозная инфекция, преимущественно с парентеральным механизмом заражения, которая может протекать в форме вирусного носительства, острой и хронической форм и характеризуется поражением печени с возможным развитием острой печеночной недостаточности, хронического гепатита, цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Могут заражаться обезьяны-приматы.
Таксономия. ВГВ относится к семейству Hepadnaviridae роду Orthohepadnavirus. Впервые был обнаружен под электронным микроскопом в 1970 г. Дейном, получив название «частица Дейна».
Морфология. ВГВ является сложноорганизованным ДНК-содержащим вирусом сферической формы (диаметр 42–47 нм). Он состоит из сердцевины, построенной по кубическому типу симметрии, состоящей из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген (или НВcorАг), и липидсодержащей оболочки, содержащей поверхностный HBs-антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК, фермент ДНК-полимераза, обладающая ревертазной активностью, и концевой белок НВе-антиген.
Синтез ДНК и сборка вируса осуществляется в цитоплазме инфицированной клетки. Зрелые популяции выделяются отпочковыванием от клеточной мембраны.
Геном представлен двунитевой ДНК кольцевой формы (каждая из 2-х нитей имеет разрывы), с молекулярной массой 1,6×10 Да, у которой плюс-цепь укорочена на 1/3 длины. Полноценная минус-цепь ковалентно связана с ДНК-полимеразой, которая достраивает плюс-цепь до полноценной структуры. Геном записан на минус-цепи и состоит из 4 генов-транскриптов: Р, С, S, X, кодирующих структурные белки и полимеразу. ДНК окружает сердцевинный Аг ВГВ (НВcorАг).
Культуральные свойства. ВГВ не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. ВГВ культивируется только в культуре клеток, полученной из ткани первичного рака печени, в виде персистирующей инфекции, без цитопатического эффекта и с малым накоплением вирионов. К вирусу чувствительны приматы: шимпанзе, горилла, орангутан, которые используются в качестве экспериментальной модели.
Резистентность. ВГВ отличается высокой устойчивостью к факторам окружающей среды и дезинфицирующим веществам. Температуру –20 °С выдерживает более 10 лет. При нагревании до 100 °С в течение 5 мин сохраняет инфекционную активность. Термоустойчивость вируса повышается, если он находится в крови, т. е. защищен белками крови. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды рH 2,3), УФО, действию спирта, фенола. Чувствителен к действию формалина, эфира, хлорамина.
Антигенная структура. ВГВ обладает сложной антигенной структурой.
HBsАг В суперкапсиде вируса находится HBsАг (австралийский Аг), который локализован в гидрофильном слое на поверхности вириона. Включает 3 полипептидных фрагмента:
preSl – большой полипептид, обладает выраженными иммуногенными свойствами; полученный методом генной инженерии полипептид используется для приготовления вакцинных препаратов;
preS2 – средний полипептид, полиглобулиновый рецептор, обусловливающий адсорбцию на гепатоцитах;
S – малый мажорный полипептид.
HBsАг имеет 4 самостоятельных подтипа (4 антигенных фенотипа вируса – ayr, ayw, adr, adw), которые распространены в различных географических зонах.
В цитоплазме зараженных клеток создается излишек HBs-Аг, связанного с клеточной мембраной и эндоплазматическим ретикулумом – Аг постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц, а его очищенные агрегаты входят в состав вакцины против ВГВ.
Впервые HBsАг был обнаружен и описан Б. Блумбергом в 1963 г. в крови австралийских аборигенов, поэтому получил название «австралийского антигена». Присутствие HBs-Аг в крови свидетельствует об инфицированности организма ВГВ.
Сердцевинный НВcorАг никогда не обнаруживается в свободном состоянии в крови. Его можно обнаружить в зараженных вирусом гепатоцитах.
НВе-антиген также является сердцевинным антигеном, производным НВcor-антигена. Появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HBsАг. Появление НВе-антигена в крови связано с репликацией вируса в гепатоцитах.
Его функции остаются неизвестными, тем не менее НВеАг можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции.
НВх-антиген – трансактиватор, предположительно он опосредует злокачественную трансформацию клеток печени (накопление Аг связывается с развитием первичного рака печени). Плохо изучен.
Эпидемиология ВГВ. Заболевание распространено повсеместно. ВГВ обнаруживают в крови, слюне, слезной жидкости, сперме, фекалиях, моче, грудном молоке и СМЖ больных и носителей. Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее восприимчивы дети первого года жизни. Для инфицирования достаточно 0,0001 мл инфицированной крови.
Основные пути передачи – парентеральный (наиболее часто с кровью и ее продуктами) и половой (со слюной и спермой). Также существует вертикальная передача ВГВ от беременной плоду.
Основные группы риска: медицинские работники; лица, получающие гемотрансфузию или препараты крови; наркоманы; больные гемофилией; лица, находящиеся на гемодиализе; дети матерей-носителей НВsАг; половые партнеры носителей, особенно гомосексуалисты и проститутки. Для предотвращения передачи гепатита В половым путем принимают все те же меры, что при ВИЧ-инфекции.
Основным резервуаром ВГВ и источником инфекции являются вирусоносители, общее число которых в мире значительно превышает 400 млн. Источником инфекции являются также больные острой и хронической формами гепатита В. Особенно опасны лица с НВе-антигеном в крови. Ежегодно в мире от патологий, связанных с гепатитом В, умирает около 2 млн человек.
Развитие инфекционного процесса наступает при попадании ВГВ в кровь. Заражение происходит при парентеральных манипуляциях (инъекциях, хирургических вмешательствах, трансплантации органов, искусственном оплодотворении, стоматологических и гинекологических манипуляциях, нанесении татуировок), переливании крови и при введении препаратов из крови. Часто заражение происходит также при половых контактах, через микротравмы в быту и, вероятно, трансмиссивно через клопов. ВГВ передается трансплацентарно от матери плоду и при прохождении плода через родовые пути. Риск заражения ребенка от матери – носителя ВГВ составляет 60 %, а в случае свежего заболевания матери – 90 %. В крови ВГВ появляется за 2-3 месяца до наступления симптомов поражения печени и сохраняется до 5 лет после клинического выздоровления.
Патогенез гепатита В.
Место первичной репликации ВГВ неизвестно; размножение в гепатоцитах наблюдают только через 2 нед после инфицирования. При этом репликативный цикл вируса не сопровождается гибелью гепатоцитов.
Во второй половине инкубационного периода (40-180 сут) вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки.
До настоящего времени не ясна роль иммунных механизмов в патогенезе инфекции; однако имеет место связь между началом клинических проявлений и появлением специфических АТ. Принимая во внимание отсутствие прямого цитопатического эффекта, можно полагать, что патологический процесс начинается после распознавания вирус-индуцированных Аг на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками, т.е. он обусловлен иммунными механизмами.
Инкубационный период 3–6 месяцев. Инфекционный процесс наступает после проникновения вируса в кровь. ВГВ из крови эндоцитозом проникает в гепатоцит, видимо, при посредничестве сывороточного альбумина, рецепторы к которому обнаружены как на рге52-антигене ВГВ, так и на гепатоцитах. После проникновения вируса в гепатоцит происходит достраивание плюс-нити ДНК ДНК-полимеразой до полноценной структуры, после чего возможно развитие двух типов вирусной инфекции: интегративной и продуктивной.
Интегративная инфекция сопровождается интеграцией кольцевой ДНК вируса в хромосому гепатоцита с образованием провируса. При этом происходит синтез HBs-антигена. Клинически это проявляется вирусоносительством, показателем которого является обнаружение в крови HBs-антигена. У носителей ВГВ ДНК вируса может быть обнаружена встроенной, помимо ДНК гепатоцитов, в ДНК клеток поджелудочной железы. Следствием вирусоносительства может быть развитие первичного рака печени, при этом в крови начинает определяться НВхАг. Предполагается, что НВхАг связывает белок р53, который выполняет функцию супрессора опухолевого роста, регулируя процессы клеточного деления.
В процессе продуктивной инфекции происходит формирование новых вирусных частиц. Клинически это проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита, маркером которых служит появление в крови анти-НВс-IgM антител. Репликация ВГВ протекает в цитоплазме. Процесс репликации у ВГВ сложный. Считается, что на матрице минус-цепи двухцепочечной вирусной ДНК клеточной РНК-полимеразой синтезируются две РНК: мРНК и прегеномная РНК. мРНК транслируется на клеточных рибосомах, в результате чего синтезируется ДНК-полимераза вируса, которая за счет своей ревертазной активности на матрице прегеномной РНК синтезирует полноценную минус-цепь вирусной ДНК, которая в дальнейшем служит матрицей для синтеза 2/3 плюс-цепи ДНК. Маркером репликации вируса является появление в крови НВе-антигена.
Особенностью продуктивной вирусной инфекции при гепатите В является то, что ВГВ сам не обладает цитолитическим эффектом и не разрушает гепатоцит. Повреждение опосредуется CD8 Т-лимфоцитами, которые взаимодействуют с НВсАг, накопившимся на поверхности зараженных гепатоцитов, и вызывают цитолитическую реакцию.
Клинические проявления. Инфекционный (ВГА) и сывороточный (ВГВ) гепатиты варьируют по клиническим проявлениям от бессимптомной и безжелтушной форм до тяжелой дегенерации печени. Течение гепатита В более тяжелое, с постепенным началом, длительным инфекционным циклом, более высоким уровнем летальности, чем при гепатите А.
Клиническая картина характеризуется симптомами поражения печени, в большинстве случаев сопровождается развитием желтухи. Возможны и безжелтушные формы. В 1 % случаев возникают молниеносные формы, обычно со смертельным исходом. Острый гепатит в 5–10 % случаев переходит в хроническое течение, с развитием цирроза и пожизненного носительства ВГВ. Вероятность возникновения пожизненного носительства ВГВ особенно велика (50–90 % случаев) у детей первого года жизни, заразившихся от матерей.
Иммунитет. Гуморальный иммунитет, представленный главным образом антителами к HBs-антигену, которые образуются как в процессе активной вирусной инфекции, так и у носителей, защищает гепатоциты от вируса, элиминируя его из крови. Клеточный иммунитет, в формировании которого основная роль принадлежит НВс-анти-гену, освобождает организм от инфицированных гепатоцитов благодаря цитолитической функции Т-киллеров (CD8 Т-лимфоцитов), а выделяемые ими цитокины вызывают угнетение репликации вируса. Переход острой формы в хроническую обеспечивается нарушением Т-клеточного иммунитета, а также дефектами образования а-интерферона и ИЛ-1. Сероконверсия, характеризующаяся исчезновением из крови НВе-антигена и появлением антител к нему, имеет положительное прогностическое значение, так как коррелирует с активацией Т-клеточного (CD4) иммунного ответа. У лиц с хроническим персистирующим гепатитом В отсутствует выраженный Т-клеточный (CD4) иммунный ответ.
Лабораторная диагностика гепатита В. Выявление вирусных Аг проводят с помощью АТ, меченных флюоресцеинами; поиск Аг проводят в фекалиях, крови и биопсийном материале печени.
Используют серологический метод с коммерческими реагентами. Методами ИФА и РИА в крови определяют маркеры гепатита В: антигены (HBs,НВе, HBcorАг) и антитела (анти-HBc-IgM, анти-HBc-IgG, анти-HBs, анти-HBe-IgM). ПЦР (наиболее чувствительный и современный метод) определяют наличие вирусной ДНК в крови и биоптатах печени.
На наличие «свежей» инфекции указывают высокие титры HBsАг и IgM к HBsАг и HBcorАг.
У пациентов с клинически проявляющимся гепатитом титр HBs-Аг сначала растет, а затем (по мере развития иммунных реакций) снижается. Антитела к HBs-Аг можно выявить только через несколько недель, что объясняется их активным связыванием в иммунные комплексы. В течение этого периода (так называемого «окна») можно обнаружить лишь АТ к HBcor-Аг.
При хроническом гепатите В обнаружение HBeАг указывает на активизацию процесса. Подобные лица представляют высокую эпидемическую опасность.
Лечение. Средства специфической терапии отсутствуют, и лечение в основном симптоматическое. Определенные перспективы имеет использование -интерферона, интерфероногенов: виферона, амиксина, ингибитора ДНК-полимеразы, препарата аденин-рибонозида.
Следует помнить, что терапия -ИФН сопряжена с риском развития побочных эффектов (психоз, поражение щитовидной железы и др.).
Показано, что хроническую циркуляцию ВГВ способен подавлять ламивудин – нуклеозидный аналог, применяемый для лечения ВИЧ-инфицированных; в настоящее время рассматривается возможность его комбинированного применения с -ИФН.
Профилактика. Важнейшей и наиболее эффективной мерой профилактики гепатита В является исключение попадания вируса при парентеральных манипуляциях и переливаниях крови. Это достигается: а) применением одноразовых шприцев, систем переливания крови, инструментов; б) надежной стерилизацией инструментов в централизованных пунктах; в) проверкой на гепатит В по наличию HBsАг доноров крови, органов и тканей, используемых для трансплантации и искусственного обсеменения; г) учетом вирусоносителей в диспансерах и лечением больных гепатитом В.
Специфическая профилактика
Пассивная иммунизация. Лицам, контактировавшим с инфицированным материалом и носителями HBsАг (включая половых партнеров и детей, родившихся от HBsАг-положительных матерей), вводят специфический Ig (HBIg).
Активная иммунизация. Осуществляется вакцинацией рекомбинантной генно-инженерной вакциной, содержащей HBs-антиген. Вакцина получена методом генной инженерии на культурах Saccharomyces cerevisiae. Иммунизация показана всем группам риска, включая новорожденных.
Взрослые получают 2 дозы в течение месяца и бустерную иммунизацию через 6 мес. Длительность поствакцинального иммунитета – не менее 7 лет.
Новорожденные: в первые 24 часа жизни, далее – по календарю прививок – через 1 месяц и в 5-6 месяцев или по схеме: 4-5 месяцев, 5-6 месяцев, 12-13 месяцев жизни ребенка. Если мать HBsАг-положительна, то ребенку вводят Ig одномоментно с первой вакцинацией.