План
Определение печеночной комы
Этиология печеночных ком
Патогенез печеночной комы
Особенности клиники, дифференциальная диагностика с комами другой этиологии.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Принципы лечения
Печеночная кома- состояние глубокого угнетения центральной нервной системы, которое проявляется полной утратой сознания и нарушением регуляции жизненно важных функций организма, возникших в результате декомпенсации острой печеночной недостаточности.
Этиология.
Развитию печеночной комы предшествует состояние острой печеночной недостаточности, которая возникает по причине следующих заболеваний:
Вызывающих повреждение печеночной паренхимы (острый и хронический гепатиты, циррозы, первичные и метастатические опухоли печени, эхинококкоз, лептоспироз, желтая лихорадка)
Осложняющихся холестазом (холедохолитиаз, стриктуры желчных путей, опухоли печеночного или общего желчного протока, головки поджелудочной железы, перевязка или поражение желчных протоков во время операции и др.)
Отравления гепатотропными ядами (хлорированными и ароматическими углеводородами – хлороформом, дихлорэтаном; метиловым спиртом, фенолами, альдегидами; растительными токсинами, например бледной поганкой) и лекарственными препаратами (наркотиками, Аминазином и др.)
Болезни сосудов печени (тромбоз воротной вены)
Заболевания других органов и систем (эндокринные, сердечно-сосудистые, инфекционные, диффузные болезни соединительной ткани).
Экстремальные воздействия на организм (травмы, ожоги, тяжелые оперативные вмешательства, синдром длительного сдавления)
Патогенез печеночной комы.
В основе процесса угнетения сознания при комах любой этиологии лежит рассогласованность межнейрональных взаимодействий, что ведет к глубокому торможению.
Биохимический механизм развития этой рассогласованности определяет темп развития комы и возможность восстановления сознания при адекватном лечении.
Наличие повреждения клеток головного мозга обусловливает необратимость процесса.
При ОПеН происходит нарушение следующих функций печени:
-детоксикационной (обезвреживание токсических продуктов белкового обмена: образование мочевины, способной выводиться почками; накопление других веществ, обезвреживаемых печенью)
Синдром интоксикации: вызван накоплением аммиака
-синтетической (синтез белков свертывающей системы крови, синтез альбуминов, глобулинов):
Геморрагический синдром (кровоточивость)
ДВС-синдром
Отеки: асцит, интерстициальные отеки (за счет снижения онкотического давления в тканях)
Интерстициальный отек легочной ткани вызывает увеличение шунтирования венозной крови через легкие, а в результате чего усиливается гипоксия всех органов и систем, в частности, самой печени. Гипоксия возрастает из-за нарушений альвеолярно-капиллярной диффузии на фоне развивающегося дистресс-синдрома легких. В конечном итоге формируется гемическая гипоксия.
-метаболитческой
На фоне ОПеН в плазме крови происходит увеличение уровня альдостерона из-за плохого его разрушения в печени, это вызывает задержку воды в организме и усиливает отеки.
-накопительной (запас гликогена)
В результате нарушения углеводного обмена в печени исчерпываются запасы гликогена, поэтому она не в состоянии энергетически обеспечить основной обмен. Нарушается энергетический баланс и тканевой метаболизм.
в печени не образуется специфический фактор, облегчающий утилизацию кислорода мозгом, а гипоксия мозга активирует анаэробный гликолиз.
Развитие ОПеН сопровождается образованием портокавальных анастомозов, благодаря чему снижается поступление токсинов в печень, но в то же время уменьшение кровотока через гепатоцит усиливает его гипоксию и создает предпосылки для повышения концентрации аммиака в системном кровотоке.
Таким образом при печеночной недостаточности формируются следующие синдромы:
Синдром интоксикации (влияние азотистых веществ на ЦНС)
Геморрагический синдром (факторы свертывания)
Отечный синдром (онкотическое давление белков, нарушение распада альдостерона)
Гипоксия органов и тканей
Механизм токсического воздействия аммиака на ЦНС:
Сначала при печеночной недостаточности накапливается аммиак
Механизм токсического действия аммиака на мозг и организм в целом, связан с действием его на несколько функциональных систем:
В ЦНС повышение концентрации аммиака
-аммиак легко проникает через мембраны в клетки и в митохондриях сдвигает реакцию, катализируемую глутаматдегидрогеназой, в сторону образования глутамата
Альфа-кетоглутарат+НАДН+Н+NH3=глутамат +НАД+
Уменьшение альфакетоглутарата вызывает:
*угнетение обмена аминокислот (реакция трансаминирования) и синтеза из них медиаторов
*гипоэнергетическое состояние в результате снижения скорости ЦТК
Накопленный глутамат вступает в реакцию все с тем же аммиаком, преобразуется в глутамин.
Глутамин накапливается в глиальных клетках, осмотически привлекает воду, вызывает отек мозга.
В системном кровотоке повышение концентрации аммиака
-сдвиг рН в щелочную сторону (алколоз): увеличение сродства гемоглобина к кислороду- гипоксия тканей, накопление СО2, гипоксия отражается на работе ЦНС: вызывает одышку (компенсаторно) – метаболический алкалоз
Алколоз ухудшает диссоциацию оксигемоглобина, снижает уровень мозгового кровотока и переферическую мозговую перфузию.
Ион NH4, накапливается в системном кровотоке, способствует нарушает трансмембранный перенос ионов натрия и калия, блокируя проведение нервных импульсов.
Аммиак возбуждающе действует на дыхательный центр: одышка –респираторный алкалоз
Следовательно аммиак действует на ЦНС следуюим образом:
Угнетение синтеза медиаторов (обмен аминокислот)
Гипоэнергетическое состояние (действие на ЦТК)
Гипоксия нервной ткани (усиленное сродство кислорода к гемоглобину, за счет алкалоза)
Нарушение трансмембранного переноса ионов (за счет накопление аммония)
Отек головного мозга (накопление глутамина в нейроглии, повышение осмотического давления)
Токсическое воздействие на нервную систему оказывают также продукты пищеварения, всасывающиеся из кишечника. Эти продукты или не обезвреживаются при поражении клеток печеночной паренхимы, или поступают в системный кровоток минуя печень.
Церебротоксическое действие метаболитов (триптофан, тирозин, метионин, масляная кислота), наряду с аммониемией, вызывает развитие энцефалопатии, а гипоксия, гипопротеинемия, гипогликемия, гиповолемия и гипотензия ускоряют ее наступление.
Особенности клиники печеночной недостаточности.
Постепенное развитие
Признаки нарастающей энцефалопатии: прогрессирующая слабость, вялость, апатия, часто сменяющаяся раздражительностью, упорная головная боль, сонливость днем и бессонница ночью, тошнота, потеря аппетита, горечь во рту.
Постепенно нарушается ориентация во времени и месте, появляются бред, периоды психомоторного возбуждения, иногда эпилептиформные припадки.
Отмечается повышение сухожильных рефлексов на конечностях, клонус стоп, положительный симптом Бабинского
Одним из наиболее типичных признаков является тремор мышц конечностей и лица (печеночный флап) – предвестник коматозного состояния.
При развитии комы сознание отсутствует, зрачки расширены и неподвижны, сухожильные рефлексы отсутствуют, психомоторное возбуждение прекращается.
В прекоматозном состоянии обнаруживается характерный признак повреждения печени – «печеночный» запах изо рта, от пота и мочи (присутствие метилмеркаптана).
При нарастании явлений печеночно-клеточной недостаточности усиливается желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, появляются отеки, асцит, лихорадка, петехиальные высыпания и кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, носовые, маточные, желудочные кровотечения,