Задание для экзаменующегося №3

Оцениваемые компетенции:

ПК 4.2. Соблюдать принципы профессиональной этики.

ПК 4.3. Осуществлять уход за гериатрическими пациентами в условиях учреждения здравоохранения и на дому.

ПК 4.4. Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода. ПК 4.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий. ПК 4.7. Обеспечивать инфекционную безопасность.

Вариант№3

Больной, мужчина 72 лет, предъявляет жалобы на немотивированную слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, одышку.

Объективно: больной гиперстенического телосложения, кожа и видимые слизистые гиперемированы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Область сердца без видимых деформаций, верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Тоны сердца аритмичные, ритм галопа, приглушены, ослабление 1 тона акцент и расщепление 2 тона над легочным стволом. PS на левой 89 удара в минуту, на правой 88, слабого наполнения и напряжения. АД на левой 240/135мм.рт.ст., на правой 235/135мм.рт.ст. Дыхание ортопноэ, влажные хрипы в легких. ЧДД 26 в минуту. Физиологические оправления в норме. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения в миокарде. Эхокардиография: выявлены зоны асинергии, гипокинезии. Анализ крови и мочи: без особенностей. Осмотр глазного дна: ретинопатия.

Задание №1. Сестринский диагноз и его обоснование.

Задание №2. Роль медицинской сестры в диагностики данного заболевания.

Задание№3. План сестринского ухода.

Задание №4. Измерение АД.

Инструкция:

1.Внимательно прочитайте задание, ответьте на поставленные вопросы и выполните манипуляцию.

2.Приготовьте оснащение для выполнения практической манипуляции.

3.Вы можете воспользоваться: Нормативными документами и приказами МЗ РФ по СЭР.

4.Раздаточные и дополнительные материалы: фантомы, инструментарий, предметы ухода, оборудование кабинета.

Максимальное время выполнения задания: 25 мин.

Пакет экзаменатора №3

1.Внимательно изучите информационный блок пакета экзаменатора.

2.Ознакомьтесь с заданиями для экзаменующихся.

3.Время выполнения каждого задания и максимальное время на экзамен (квалификационный):

Задание№1 - 5 мин. Задание№2 - 5 мин. Задание№3 - 5 мин. Задание№4 – 10мин.

Всего на экзамен (квалификационный) - 25 мин.

Задание №1. Сестринский диагноз и его обоснование.

Приоритетнаяе проблема: сердцебиение, одышка на фоне ГБ 2Б стадии, осложненной кардиальным гипертензивный кризом Потенциальные проблемы: ИМ, инсульт, ХСН.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного на немотивированную слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, одышку и объективных данных (тоны сердца аритмичные, ритм галопа, приглушены, ослабление 1 тона акцент и расщепление 2 тона над легочным стволом. PS на левой 89 удара в минуту, на правой 88, слабого наполнения и напряжения. АД на левой 240/135мм.рт.ст., на правой 235/135мм.рт.ст., ортопноэ, влажные хрипы в легких. ЧДД 26 в минуту).

Задание №2. Роль медицинской сестры в диагностики данного заболевания.

Медицинская сестра должна объяснить пациенту, что с целью верификации диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования: Обследование органов-мишеней при гипертонии — важная составляющая диагностики, так как позволяет выявить риск развития сердечно-сосудистых и других заболеваний, вести наблюдение за динамикой состояния больных, облегчает анализ эффективности и безопасность применяемой терапии. Электрокардиограмма  — метод обследования, который позволяет получить информацию об изменении электрических потенциалов сердца во времени. Этот метод диагностики позволяет выявлять различные нарушения ритма сердца, а также расширение стенки левого желудочка, весьма распространенное при гипертонии. Эхокардиография, или ультразвуковое исследование сердца, дает возможность выявлять дефекты в строении сердца, изменения толщины его стенок и особенности состояния сердечных клапанов. Данные, полученные в ходе этого обследования, позволяют сделать вывод о наличии или отсутствии гипертрофии левого желудочка сердца. Дополнительные сведения о толщине стенок и размерах полостей сердца помогают уточнить группу риска и акцентировать внимание на определенных аспектах терапии. Эхокардиография помогает получить  представление о диастолической функции и сократимости миокарда. Допплерография является ультразвуковым методом диагностики, посредством которого определяется состояние кровотока в артериальных и венозных сосудах. При гипертонии проводится преимущественно исследование сонных и мозговых артерий. Достоинством ультразвуковых исследований является их безопасность и отсутствие каких-либо осложнений. Ультразвуковое исследование может применяться для изучения состояния кровеносных сосудов, например, УЗИ брахиоцефальных артерий позволяет определить толщину стенок сосуда и наличие атеросклеротических бляшек. С помощью коронарографии можно выявить наличие атеросклеротических бляшек на стенках коронарных артерий, коарктацию аорты (врожденное сужение фрагмента аорты). С целью выявления почечных заболеваний и получения более точной информации о функциональном состоянии почек проводится исследование уровня креатинина в сыворотке крови и экскреции альбумина с мочой, а также определяется уровень концентрации в крови мочевой кислоты, так как при артериальной гипертонии с выраженным нефроангиосклерозом может наблюдаться повышенная гиперурикемия. Начальными признаками почечной недостаточности являются снижение клиренса креатинина до 60—70 мл/мин и снижение содержания креатинина в сыворотке крови до 133 ммоль/л у мужчин и до 124 ммоль/л у женщин. Компьютерная, или магнитно-резонансная, томография головного мозга применяется для оценки состояния головного мозга, а также после перенесенного инсульта, и позволяет получить информацию о наличии, особенностях и локализации патологических изменений.

Задание№3. План сестринского ухода.

Придать больному удобное положение; Динамический контроль АД, не менее 2-3 раз в сутки; Диетотерапия №10, с ограничением соли до 5 г и жирных продуктов; Неотложная помощь по назначению врача: в/в 2мл 0,25% р-ра дроперидол лазикс 40-80мг в/м 0,5-1мл 5% р-ра пенталгина сублингвально: нифедипин 20мг или нитроглицерин по 1 таблетке каждые 10 минут. Лечение во внеприступный период: по назначению врача прием гипотензивных средств: вискен по 2,5 мг три раза в день или энам 5мг раз в сутки. Провести беседу с пациентом о нормализации образа жизни, отказа от вредных привычек, профилактическом приеме седативных и гипотензивных средств.

Задание №4: Измерение артериального давления Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной сис­теме организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса. Различают систолическое и диастолическое давление. Систолическим называ­ется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пуль­совой волны после систолы желудочков. Давление, поддерживаемое в артери­альных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим.

Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диа­столическим давлением.

Измерение артериального давления производится непрямым звуковым мето­дом, предложенным в 1905 году русским хирургом Н.С. Коротковым. Аппараты для измерения давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр, или сфигмоманометр.

В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие оп­ределить АД незвуковым методом.

Для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжет­ки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреж­дены. Фиксация манометра должна быть на уровне манжетки, нельзя сильно нажимать головкой фонендоскопа на область артерии, вся процедура измерения АД продолжается 1 минуту. При нарушении этих факторов артериальное давле­ние может быть недостоверным.

В норме артериальное давление колеблется в зависимости от возраста, условий внешней среды, нервного и физического напряжения.

У взрослого человека норма АД 139/89 мм рт. ст., пограничное АД 159/94 мм рт. ст.,мягкая гипертензия, когда диастола до 100 мм рт. ст., умеренная гипертензия диастола до 106 мм рт. ст., выраженная гипертензия до 115 мм рт. ст.,злокачественная гипертензия диастола 120-125 мм рт. ст. и выше. При различных изменениях в состоянии здоровья отклонения от нормальных показателей АД называются артериальной гипертензией, или гипертонией, если давление повышено. Понижение АД — артериальной гипотензией или гипото­нией. Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования. Показания: по назначению врача. Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с синей пастой, температурный лист, 70%-ный спирт, ватные шарики.

Этапы Обоснования
Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные отноше­ния с пациентом.	Мотивация пациента к сотрудничеству.
2. Объяснить суть и ход предстоящих действий.
3. Получить согласие пациента на про­цедуру.	Соблюдение прав пациента.
4. Предупредить патента о предстоя­щей процедуре за 15 минут до ее нача­ла.	Психологическая и эмоциональная подготовка пациента к манипуляции.
5. Подготовить необходимое оснаще­ние.	Достижение эффективного проведения процедуры.
6. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены медсест­ры.
Выполнение процедуры
1. Придать пациенту удобное положе­ние сидя или лежа.
2. Уложить руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, подложив валик под локоть.	Обеспечение наилучшего разгибания конечности. Условия для нахождения пульса и плотного прилегания головки фонендоскопа к коже.
3. Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы меж­ду ними проходил 1 палец. Примеча­ние: одежда не должна сдавливать пле­чо выше манжетки. Исключается лимфостаз, возникающий при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосу­дов.	Обеспечение достоверности результа­та.
4. Трубки манжетки обращены вниз.
5. Соединить манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке.
6. Проверить положение стрелки мано­метра относительно «0»-й отметки шкалы.
7. Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп.	Определение места для прикладывания головки фонендоскопа и выслушива­ния ударов пульса.
8. Закрыть вентиль груши, нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии +20-30 мм рт. ст. (т е. несколько выше предпо­лагаемого АД).	Обеспечение достоверных результатов исследования АД.
9. Открыть вентиль, медленно выпус­кать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра.	Обеспечение необходимой скорости выпускания воздуха из манжетки, ко­торая должна составлять 2-3 мм рт. ст. в секунду.
10. Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответст­вующую систолическому АД.	Определение показателей артериально­го давления.
11. Выпускать медленно из манжетки воздух.
12. «Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД. Примечание: возможно ослабление тонов, что тоже соответствует диасто­лическому АД.
13 Выпустить весь воздух из манжетки
14. Повторить процедуру через 5 ми- нут.	Проведение контроля показателей АД.

Этапы Обоснования
Окончание процедуры
1. Снять манжетку.
2. Уложить манометр в чехол.	Условия хранения тонометра.
3. Продезинфицировать головку фо­нендоскопа методом двукратного про­тирания 70% спиртом.	Обеспечение инфекционной безопас­ности.
4. Оценить результат.
5. Сообщить пациенту результат изме­рения.	Обеспечение права пациента на ин­формацию.
6. Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе - систоличе­ское давление, в знаменателе - диасто-лическое) в необходимой документа­ции.	Документирование результатов обес­печивает преемственность наблюдения.
7. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены медицин­ской сестры.