32

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра фтизиатрии

И.П. ЗИНОВЬЕВ, И.А. КОКОВИХИНА

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЙ

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

(учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов)

Киров-2005

Л 43

УДК 616.24 – 002.5 – 036.17 (075.85)

Печатается по решению редакционно-издательского совета Кировской государственной медицинской академии от 23.05.2005г. (протокол № 37)

Лекарственно-устойчивый туберкулез легких: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов / Сост.: профессор И.П. Зиновьев, клинический ординатор И.А. Коковихина. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2005. - 32 с.

В пособии представлены современные сведения и рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике и лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.

Пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

Пособие написано в соответствии с Программой по туберкулезу, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Рецензент: зав.кафедрой госпитальной терапии КГМА д.м.н. профессор Б.Ф.Немцов.

(с) – Зиновьев И.П., Коковихина И.А. – Киров, 2005г.

(с) – Кировская государственная медицинская академия, 2005г.

Содержание

Стр.

Введение

1. Механизм развития лекарственной устойчивости

микобактерий туберкулеза ………………………………………….. 5

2. Классификация лекарственной устойчивости возбудителя

туберкулеза…………………………………………………………… 6

3. Микробиологическая диагностика лекарственной устойчивости

при туберкулезе ……………………………………………………… 8

4. Эпидемиология лекарственно-устойчивого туберкулеза……….. 9

5. Клиника лекарственно-устойчивого туберкулеза легких……….. 11

6. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких……….. 13

7. Профилактика лекарственно-устойчивого туберкулеза легких… 20

Тестовые задания……………………………………………………… 22

Ситуационные задачи………………………………………………… 28

Введение

Лекарственно-устойчивый туберкулез легких – это заболевание, при котором у больного в мокроте выявляются штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ), устойчивые к критической концентрации противотуберкулезных препаратов. Чувствительными к данному препарату считаются те штаммы МБТ, на которые этот препарат в критической концентрации оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие. Для разных по составу питательных сред критические концентрации одного и того же препарата различны. Степень лекарственной устойчивости определяется в соответствии с установленными критериями, которые зависят от противомикробной активности, концентрации противотуберкулезных препаратов и рН в очаге воспаления, величины дозы противотуберкулезных препаратов и др. факторов. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких характеризуется высокой эпидемической опасностью и неблагоприятным исходом.

Чем больше число больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, тем больше риск распространения туберкулезной инфекции и заболевания туберкулезом. Лечение больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом более длительное и дорогостоящее и менее эффективное.

Впервые лекарственная устойчивость была описана Эрлихом у бледных спирохет при лечении больных сифилисом. Лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза впервые была описана в 1948 г. Crofton и Mitchison у больных туберкулезом легких. Лекарственно-устойчивый туберкулез представляет самостоятельную проблему для фтизиатрии и требует для лечения более дорогие и более токсичные резервные противотуберкулезные препараты. В то же время резервные препараты остаются наиболее эффективными препаратами при лечении больных туберкулезом легких, выделяющих устойчивые МБТ. В последнее время эксперты ВОЗ признали и рекомендуют хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.

1. Механизм развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза

Доказано, что МБТ обладают природной устойчивостью ко многим антимикробным препаратам, особенно к ß-лактамам, макролидам и тетрациклинам.

Различают 3 механизма возникновения лекарственной устойчивости:

1) барьерный механизм (изменение проницаемости клеточной стенки и мембран);

2) разложение или инактивация препарата ферментами (например, ß-лактамаза);

3) возникновение лекарственной устойчивости вследствие генных мутаций.

Из трех указанных основным механизмом развития лекарственной устойчивости МБТ являются мутации в гене. К настоящему времени изучены практически все гены МБТ, контролирующие лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам основного и резервного ряда. Развитие спонтанных мутаций устойчивости у МБТ сразу к нескольким препаратам практически невозможно, так как нет единого гена, кодирующего устойчивость сразу к нескольким противотуберкулезным препаратам. В большой и активно размножающейся микобактериальной популяции всегда есть лекарственно-устойчивые спонтанные мутанты в соотношении 1 клетка мутант на 10⁸ устойчивый к рифампицину; 1 клетка мутант на 10^5-6 – к изониазиду, этамбутолу, стрептомицину; 1 мутант на 10³ – к пиразинамиду, протионамиду (этионамиду).

При химиотерапии больного туберкулезом лекарственная устойчивость МБТ формируется путем селекции и адаптации (привыкания). Селекция лекарственно-устойчивых штаммов происходит при неадекватной химиотерапии. А длительное применение противотуберкулезных препаратов обуславливает адаптацию МБТ к лекарственным веществам. Селекция (естественный отбор) происходит с участием хромосом, а адаптация, или, так называемая, плазмидная форма лекарственной устойчивости, с участием эписом (R- фактора).

Вероятность развития устойчивости МБТ обратно пропорциональна эффективности того или иного лекарства. Чем эффективнее противотуберкулезный препарат, тем меньше и медленнее возникает к нему лекарственная устойчивость. Самая низкая вероятность развития устойчивости наблюдается к рифампицину, препарату обладающему высокой бактерицидной активностью. Перекрестная устойчивость характерна: для рифампицина и рифабутина, для аминогликозидов (стрептомицина, канамицина и амикацина) и для всех противотуберкулезных фторхинолонов (офлоксацина, левофлоксацина, ципрофлоксацина, моксифлоксацина, спарфлоксацина).