Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ

инструменты, материалы и методы

издание второе, дополненное

Москва, Книга плюс, 2002

УДК 615.47 + 61().:ш. 18-089.27

Л. А. Хоменко, Н. В. Биденко

Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и

методы -- M.:Kiiiira и.-нос. 2002. 216 с.

В \'Ч('Г)ПОМ ПОСОХНИ lip<',l('i;ili К'МЫ СО|фГ.ЧСНПЫС И]|("|р\'М('Ц-

ты, приспособлении и мигориа.\ы, П])(¹лма;1мачсипы{' лля :>ило-лоптического лечении, а также описаны наиболее применяемые техники инструментальной обработки п обтурацип корненых ка­налов. Рассмотрены особенности эпдодонтпи v детей.

Дли нрачеи-сто.чагологон, нреподанателей, студентов, ма­гистром, клинических ординатором, аеппраншн медицинских ВУЗов но специальности «Стоматология». Рецензент:

д.м.н., профессор Ьориеепко Анатолии [Васильевич -лавелующий кафедрой терапевтической стоматологии На­ционального медицинского унпверенreiа им.Л.А. Богомольна

Издательство «Книга плюс», 105023, г. Москва, а/я 12.

Лицензия серия ИД номер 04320 от 20.03.2001

Подписано к печати 1.02.2002. Формат 70\90\32.

Печать офсетная. Тираж 5000 экз. Заказ 6415

Отпечатано в полном соответствии с ка чеством предоставленных

диапозитивов в ОАО «Можайский полиграфический комбинат»,

143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.

По вопросам приобретения книги, просим обращаться в торговый отдел издательства «Книга плюс» по адресу:

Москва, Бережковская набережная, 6, оф. 217

тел. факс: «-(095) 933 10 7(>,

mail: bookplus@gu.kiev.ua

Киев, ул. Гоголевская, 27 А,

тел. факс: «-(1038044) 24fi 8054

Москва, тол. 8-(095) 9.31 8248, mail: vivanoff@mtu-net.ru

Екатеринбург, ул. Репина, 3 (Г.ишным учетный корпус УГМЛ).

опашжка «Центральнып стадион», i ф (3432) 30-71-91, mail: uralmedkniga@r66.ru

ISBN 5-93268-006-7

0 J1.A. Хоменко, Н.В. Биденко, 2002 О ООО "Книга плюс", 2002

Содержание

Введение 6

Цели и этапы эндодонтического лечения 7

Анатомия в эндодонтии 15

Инструментарий для обработки корневых

каналов 23

Стандарты и классификация 23

Инструменты для раскрытия полости зуба и

поиска устьев каналов 30

Исследовательские или диагностические

инструменты 31

Инструменты для удаления мягких тканей из

корневого канала 35

Инструменты для расширения устья канала 36

Инструменты для прохождения, расширения

и формирования корневых каналов 38

Инструменты типа К 38

Модификации К-инструментов 39

Инструменты типа Н 42

Модификации Н-файлов 43

Инструменты других типов 47

Наконечники для работы в корневых каналах 49

Вибрационные системы для обработки

корневых каналов 52

Лазерная техника для обработки корневых

каналов 54

Приспособления для ирригации и

высушивания корневых каналов 55

Инструменты, применяемые для обтурации

каналов 56

Обеспечение доступа к корневым каналам и

первичная очистка канала 61

Ирригация корневых каналов 64

Определение рабочей длины зуба 68

Инструментальная обработка корневого

канала зуба 73

Техника step-back («шаг назад») 75

Условия, необходимые для

осуществления техники step-back 76

Методика проведения обработки 77

Техника step-down или crown down

(«шаг вперед» или «от коронки вниз») 80

Методика проведения обработки 80

Техника обработки корневого канала

step-down (модифицированная) 81

Коронально-апикальная техника обработки корневого канала с двойным расширением

(double-flared) 82

Концепция сбалансированных сил

(balanced forces) 82

Варианты техники, основанной на машинной ротации 84

Препарирование с использованием

профайлов (Profiles, Maillefer) 84

Препарирование с использованием

ДжиТи Ротари файлов(GTRotary files, Maillefer) ...89

Препарирование с использованием

инструментовПроТейпер(РгоТарег, Maillefer) 9/

Препарирование с использованием

системы Lightspeed 92

Препарирование с использованием

системы FlexMaster (VDW, Antaeos) 93

Препарирование с использованием

системы Ouantec series 2000 (Analytic) 94

Препарирование с использованием

системы HERO 642 (High Elasticity in Rotation,

Micro-Mega) 96

Препарирование с использованием

системы КЗ (Kerr) 97

Временная обтурация корневых каналов 99

Постояная обтурация корневых каналов 134

Обтурирующие материалы для корневых

каналов 134

Пластические затвердевающие материалы 135

Материалы на основе фенол-формалина 136

Материалы на основе оксида цинка и эвгенола ... 138

Кальцийсодержащие материалы 139

Материалы на основе полимеров и смол 142

Стеклоиономерные цементы 143

Твердые материалы (филлеры) 143

Методики обтурации корневого канала зуба 148

Метод одного штифта 150

Метод латеральной конденсации гуттаперчи У 50

Обтурация канала с применением

автоматического плаггера 155

Обтурация каналов химически

пластифицированной холодной гуттаперчей 156

Вертикальная конденсация разогретой

гуттаперчи 156

Обтурация теплой фрагментированной

гуттаперчей 159

Латерально-вертикальная конденсация

разогретой гуттаперчи 160

Термомеханическое уплотнение гуттаперчи с

использованием гутта-конденсора 161

Термомеханическое уплотнение гуттаперчи с

использованием системы Quickfill 162

Использование ультразвуковой

пластификации гуттаперчи 162

Обтурация термопластической инъекцией

гуттаперчи 162

Обтурация корневого канала двухфазной

гуттаперчей 163

Обтурация канала с применением

систем Thermafil и Soft-Core 163

Обтурация канала с применением системы

SuccessFil 165

Заполнение апикальной трети канала

дентинной стружкой (дентинопластика) 165

Распломбирование каналов, обтурированных

с использованием гуттаперчи 166

Особенности эндодонтической техники

у детей 167

Эндодонтия временных зубов 167

Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным

формированием корня 175

Осложнения зндодонтического лечения, их

предотвращение и лечение 184

Литература 197

Введение

Эндодонтия — это область стоматологии, изу­чающая морфологию, физиологию и патологию пульпы зубов человека и тканей, окружающих ко­рень зуба (J.L. Gutmann).

Лечение заболеваний пульпы, периодонта и эн-додонтнческая подготовка зубов к восстановлению их структуры и функции являются важнейшей час­тью практической стоматологии. Современные тех­нологии позволяют восстановить даже значительно разрушенные корни зубов. Они дают возможность сохранить уникальную анатомическую структуру — псриодонтальную связку зуба.

Задачей данного учебного пособия является пред­ставление современного эндодонтического оснаще­ния, техники обработки и обтуращш корневых ка­налов зубов, способных обеспечить успех эндодон­тического лечения. Мы не ставили перед собой це­лью рассмотреть этиологию, клинику, патогенез болезнен зубов, выбора метода лечения их различ­ных форм.

В пособии представлены практические аспекты эндодонтического лечения с использованием совре­менного инструментария и методик, принятых в мировой стоматологической практике.

Ввиду недостаточной разработки русскоязычной терминологии в эндодонтии, в пособии применяют­ся английские названия инструментов и методик. В ряде случаев в скобках указываются названия фирм-разработчиков и производителей определенных ин­струментов и методик.

Цели и этапы эндодонтического лечения

Смотри в корень! Козьма Прутков

Целями обработки кор­невого канала зуба явля­ются:

1.Устранение инфек­ции внутри корневой ка­нальной системы:

а) удаление пульпы или ее распада; 6) удаление инфицированного дентина.

2. Придание корневому каналу необходимой фор­ мы для подготовки к пломбированию.

3. Повышение эффективности действия исполь­ зуемых лекарственных средств.

Лечение зубов, нуждающихся в терапии корне­вых каналов, должно включать в себя следующие этапы:

1. Точная клиническая диагностика.

2. Специальная подготовка (при необходимости).

3. Обезболивание.

1. Обеспечение максимальной асептики и безо­ пасной работы.

2. Обеспечение наиболее краткого и достаточно­ го доступа к устьям корневых каналов.

3. Первичная очистка канала от измененных тка­ ней или инородных веществ (удаление мягких тка­ ней, дентинных опилок).

7. Определение точной рабочей длины зуба или канала.

8. Инструментальное прохождение, расширение

Цели и этапы эндодонтического лечения 9

н формирование корневого канала.

9. Дезинфицирующая и гигиеническая обработка корневого канала (осуществляется одновременно с предыдущим этапом).

10. Обтурация корневых каналов и ее контроль (постоянной обтурации может предшествовать вре­ менная обтурацня каналов).

Не останавливаясь подробно на первых этапах (это является содержанием пособий и учебников по клинической стоматологии), охарактеризуем их в общем с тем, чтобы перейти непосредственно к прак­тической эндодонтии.

Клиническая диагностика должна включать следующие основные составляющие:

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр.

3. Зондирование, в том числе пародонтальное. Вы­ явление заболевания пародонта интересующего зуба требует лечения этого заболевания либо до проведе­ ния эндодонтпческой терапии, либо одновременно с ней, поскольку инфицированный пародонт может препятствовать санации корневого канала. Кроме этого, обнаружение единичного пародонтального кар­ мана у причинного зуба может свидетельствовать о наличии продольного короно-радикулярного перело­ ма корня, причем дно такого кармана обычно совпа­ дает с нижней границей линии перелома.

4. Пальпация (включая исследование мягких тка­ ней лица, лимфатических узлов и альвеолярного от­ ростка).

5. Перкуссия (вертикальная и горизонтальная). При наличии кистозной полости или гранулемы при перкус­ сии можно определить симптом дрожания корня (сим­ птом Schmreker). При этом производятся постукива­ ния по коронке зуба горизонтально с вестибулярной стороны, палец врача расположен вестибулярно в об­ ласти проекции корня зуба (рис. 1). При истончении

костной стенки пальцем можно ощутить ее подраги­вание.

Рис. 1. Определение сим­птома дрожания корня

Определение под­ вижности зуба.

Тест окклюзионного давления (или накусочная проба). Проводится с це­ лью диагностики продоль­ ного перелома зуба. Заклю­ чается в том, что пациенту предлагается накусить на «твердо-мягкий» предмет

типа деревянной палочки или резинового диска, при­чем накусываемый предмет должен располагаться таким образом, чтобы накусывание осуществлялось только частью жевательной поверхности — одним или двумя буграми. Наличие боли при накусывании на одну часть зуба и ее отсутствие при накусывании на другую может свидетельствовать об отломе болезнен­ной части, обычно поддесневом или продольном.

8. Температурные тесты. Чувствительность на холод определяется с помощью ледяных палочек или ватных шариков с хлорэтилом, на тепло — с приме­ нением разогретой гуттаперчи.

9. Термометрия. Способ определения состояния пульпы по измерению ее температуры с использова­ нием специальной аппаратуры осуществим более для научных целей, чем для клинических.

10. Трансиллюминация. Метод основан на оцен­ ке изменения цвета тканей зуба при его просвечива­ нии холодным лучом света в затемненном кабинете. Здоровый зуб при просвечивании выглядит прозрач­ ным и слегка розоватым. При кариозном поражении поврежденные ткани зуба выглядят коричневыми. Острый пульпит характеризуется слабым потемне­ нием коронки по сравнению со здоровым зубом («эф-

ю

Цели и этапы эндодонтического лечения 11

фскт приглушенного свечения»), хронический пуль­пит тусклым отсвечиванием тканей («эффект по­гасшей звезды»), гангренозный пульпит, периодон­тит - затемнением всей коронки («эффект черной дыры»). Просвечивание позволяет выявить микро­трещины и линии отлома тканей зубов.

11. Просвечивание альвеолярного отростка. Осу­ ществляется холодным светом, но может также про­ водиться с помощью фотополимеризатора. Позволяет в частности обнаружить линию отлома альвеолярного отростка при сочетанной травме, расположение отломка эндодонтнческого инструмента в корневом канале, раз- метение узких входных отверстии в каналы зуба.

12. Электроодонтометрия (ЭОМ). Метод опре­ деления чувствительности пульпы зуба к электричес­ кому току достаточно информативен, однако необхо­ димо учитывать, что его проведение может дать лож­ но-отрицательную реакцию в следующих случаях:

• при обезболивании зуба;

• в случае, если пациент находится под воздей­ ствием анальгетиков, наркотиков, алкоголя или тран­ квилизаторов;

• при незавершенном формировании корня или его физиологической резорбции (в этих случаях не­ рвные окончания пульпы недостаточно сформирова­ ны либо находятся в стадии дегенерации и реагиру­ ют на гораздо более высокую силу тока, чем пульпа здорового зуба);

• после недавно перенесенной травмы данного зуба (из-за сотрясения пульпы);

• при неадекватном контакте с эмалью (через пломбу из композита);

• при сильно кальцифицированном канале.

Результаты могут не соответствовать действитель­ности у маленьких детей и лиц с психическими рас­стройствами, неспособных адекватно реагировать на слабую боль Не рекомендуется также проводить дан-

ное исследование при наличии вживленного водителя ритма сердца. Кроме того, в некоторых случаях на­блюдается снижение электровозбудимости в интакт-ных зубах (в зубах мудрости, в зубах, не имеющих антагонистов, стоящих вне дуги, при наличии петри-фикатов в пульпе). Неточные показания ЭОМ могут также объясняться вариабельностью кровоснабжения пульпы, фальш-реакнией из-за стимуляции нервных окончаний в нериодонте при коллпквационном некро­зе пульпы. В молярах возможна комбинация живой и мертвой пульпы в разных каналах, поэтому результат ЭОМ может зависеть от того, на каком бугре располо­жен электрод. Снизить вероятность ошибки помогает сравнительная ЭОМ - одновременное исследование зубов-антимеров и других заведомо здоровых зубов, а также расположение электродов поочередно на всех буграх исследуемого жевательного зуба. Каждый зуб исследуется 2-3 раза, после чего вычисляется среднее показание силы тока. Метод также может использо­ваться для проверки глубины анестезии.

13. Тест с анестезией. При невозможности иден­ тифицировать зуб, являющийся источником острой боли, можно осуществлять интралигаментарное (либо подиадкостиичное) обезболивание по очереди каж­ дого «подозрительного» зуба, вводя не более 0,25 мл раствора анестетика. Поскольку данная анестезия обеспечивает обезболивание только одного зуба, пре­ кращение боли в течение 2-3 мин может свидетель­ ствовать о том, что причинным является только что обезболенный зуб.

14. Рентгендиагностика (включая фистулографию - рентгенографию альвеолярного отростка после вве­ дения в свищ гуттаперчевого штифта в качестве рен- тгенконтрастного агента, позволяющего определить источник свищевого хода). При рентгеновской съем­ ке зубов верхней и нижней челюстей следует пользо­ ваться правилом Walton, предписывающим располо-

12

Цели и этапы эндодонтического лечения 13

жсние рентгеновской трубки не строго перпендику­лярно, а под горизонтальным углом около 20" мези-альнее по отношению к исследуемому зубу. Такая позиция трубки позволяет избежать наложения друг на друга щечных и язычных каналов, а также нало­жения проекций большинства анатомических обра­зований челюсти на проекции корней зубов. Лучше иметь два снимка: снятый традиционно и с изменен­ным углом трубки.

15. Тест на препарирование — определение ви­ тальности зуба по его чувствительности к диагности­ ческому препарированию в области эмалево-дентин- ноп границы без анестезин.

16. Контроль времени кровоточивости вскрытой пульпы. Считается, что при травматическом вскры­ тии рога здоровой пульпы кровотечение из нее долж­ но прекратиться спонтанно или после прижатия сте­ рильным ватным шариком, смоченным в индифферен­ тном растворе (воде, физрастворе), в течение 5 ми­ нут. Более длительное время кровотечения свидетель­ ствует о наличии воспалительных явлений в пульпе.

После подтверждения необходимости эндодонтн-ческого лечения зуба иногда требуется его специаль­ная подготовка к такой терапии. В нее входят:

• проверка открывания рта;

• препарирование и пломбирование всех кари­ озных полостей данного зуба, если через них не про­ изводится раскрытие пульповой полости;

• лечение заболеваний пародонта, при необхо­ димости — гингивэктомия или гингивопластика (с применением оперативного или электрохирургичес­ кого метода);

• при значительном разрушении коронки — ее временное наращивание с применением реставраци­ онных материалов, кольцевых коронок с целью обес­ печения фиксации кламмера коффердама, повязок или временных пломб;

— стачивание бугров жевательных зубов для вы­ведения из окклюзии и предотвращения их случай­ного раскалывания после истончения стенок.

При повышенном слюноотделении можно назна­чить пациенту 1 таблетку бекарбона за 30 мин до начала лечения. Повышенный рвотный рефлекс мо­гут снизить пипольфен (2.5 мг) или дедалон (50 мг), принятые за 30 мин до лечения.

Метод обезболивания должен выбирать врач в зависимости от конкретных обстоятельств. Для эн­додонтического лечения могут использоваться прак­тически все методы местного инъекционного обезбо­ливания — регионарная (проводниковая) и инфиль-трационная анестезия, включая такие разновидности последней, как субпериостальная, спонпгозная (внут-рикостная), пнтралигаментарная, внутрппульпарная.

Обеспечение максимальной безопасности, асептичности и комфортности работы осуще­ствляется с помощью применения коффердама (раб-бердама), что является необходимым условием эндо­донтического лечения. Коффердам препятствует про­никновению в операционное поле влаги (слюны, рес­пираторной влаги и десневоп жидкости), предотвра­щает случайное попадание инструментов или частиц препарируемых зубов в дыхательные пути и их заг­латывание, предупреждает проникновение микрофло­ры из носовой полости в ротовую полость, защищает слизистую оболочку от воздействия применяемых раз­дражающих веществ, оттесняет мягкие ткани рото­вой полости, способствует сохранению асептических условий и полному контролю за операционным по­лем в процессе лечения. Следует отметить, что коф­фердам лучше использовать после раскрытия и фор­мирования полости зуба, поскольку он может зат­руднить правильное определение ее расположения. Для эндодонтического лечения изолируется, как пра­вило, один зуб, и применяется откидная рамка, по-

14

Цели и этапы эндодонтческого лечения

15

зволяющая производить рентгеновскую съемку, не снимая коффердама.

Для полного соблюдения всех необходимых ус­ловий эндодонтическая обработка зуба должна по воз­можности осуществляться в четыре руки, т. с. при помощи ассистента. Выбор наиболее крат­кого доступа к корневым каналам во всех случаях определяется топографической анатомией полости зуба.