и медико-генетическое

консультирование

п р а

к т

и к а

С.И.Козлова, Н.С.Демикова, Е.Семанова, О.Е.Блинникова

2-е издание, переработанное и дополненное

£93

Научная библиотека

Пензенского государственного университета

практика

Москва 1996

Научный рсыктор чл.-корр. РАМН профессор Е. К. Гннтер

Рекомендовано Управлением учебных и велении Министерства иравоохра­нения н мешншнекой промышленности Р|ШиГ1екой Фе терапии в качестве учебного пособия для студентов медицинских ну юн интернов, ординаторов, аспирантов н врачей ротных специальностей

С И Коимна. Н. С\ Демнкова. Е Семанова. О Е Блинникова Наследственные синдромы и медино-генетичесное консультирование

А тлас-справочннк

Ни 2-сдополн М Практика. IWA 416стр.. 392нл. ISHN S-«H001-tX>K-2

К 45 В книге описцно около MX) наиболее распространенных наследственных синдромов. Прнводягся минимальные диагностические прижаки. клиниче­ская характеристика, популяиионная частота, тип настеюваиия. диффе­ренциальная диагностика. сведения о юкалнкшии генов Описана методика медико-генегнческо! о консультирования. Для генетиков, акчшеров. псшат­ров, невропатологов н врачей других специальностей.

1 С II Котлова. Н с Демнкова. Е. Семанова. О. Е. Ь.Шнникова. 1w6. 1 Оформ lemic. Пилю 1ьсгво «Практика». IWft.

Успехи в области профилактики наследственных болезней особенно заметны в последние годы. Это связано с широким внедрением в практику здравоох­ранения медико-генетического консультирования и пренатальной диагнос­тики, что стало возможным благодаря интенсивному изучению этиологии и патогенеза наследственных заболеваний. Ежегодно в литературе появля­ются несколько сотен новых описаний генетически обусловленных анома­лий. Поданным последнего каталога V. McKusick (1986) известно более 2000 наследственных синдромов.

Большинство наследственных синдромов диагностируется только на ос­новании характерной клинической картины. В этой связи синдромологиче- ский анализ приобретает первостепенное значение в практике врача-генети­ка. Однако многие наследственные заболевания встречаются довольно ред­ко и поэтому врачи не имеют достаточного навыка в диагностике наслед­ственной патологии. Кроме того, трудности в распознавании наследствен­ных синдромов связаны с тем, что нередко решающее значение в постановке диагноза имеет выявление у больных микроаномалий, на которые врачи не всегда обращают внимание. Например, такие незначительные признаки, как насечки на мочке уха при синдроме Беквита Видемана. ямочки на сли­зистой нижней губы при синдроме ван дер Вуда, являются очень ценными диагностическими критериями. Весьма информативны гакие признаки, как масса тела ребенка при рождении и масса плаценты. При синдроме панцито- пении Фанкони масса тела новорожденного практически никогда не бывает более 3000 г. а плаценты — не превышает 500 г. Иногда пренатальная гипо­трофия является одним из основных признаков синдрома. Так. при снндроме Дубовица при доношенной беременности дети рождаются с низкой массой тела (в среднем 2260 г). Это касается и синдрома Корнелии де Ланге (средняя масса тела при рождении 2300 г), синдрома Смита—Лемли Опица и др. С другой стороны, при синдроме Беквита Видемана одним из главных диаг­ностических признаков является гигантизм при рождении. Таким образом, в практике врача-генетика не может быть «мелочей».

В диагностике наследственной патологии важны также знания патогене за пороков развития. Например, при преаксиальных аномалиях (гипоплазия или отсутствие первых пальцев) следует искать аномалии большого мозга, при декстракардии — неполный поворот кишечника, при пороках конеч­ностей — исследовать почки и мочевыводящие пути. И. наоборот, при син­дромах ADAM и Поланда не следует ожидать аномалий внутренних ор­ганов.

При постановке диагноза нужно стремиться увязать все находки на осно­ве общего генеза заболевания. Так, тяжелая гипогликемия при синдроме Беквита Видемана может нарушить обычно нормальное умственное раз­витие. Или в результате тромбоцитопении при синдроме тромбоцитопении с отсутствием лучевой кости могут развиться кровоизлияния, в том числе и в мозг, приводящие к смерти или к нарушению умственного развития.

Знание наследственных синдромов необходимо врачам для правильного определения клинического прогноза, прогноза жизни, а также прогноза в отношении профессиональной пригодности больного. Например, при син­дроме Патау не имеет смысла делать сложные операции по поводу рас­щелины неба, поскольку больные дети обычно нежизнеспособны. Не следует оперировать катаракту у больных с синдромом Халлермана Штрайфа или Конради- Хюнермана, так как в большинстве случаев наступает спонтан­

Прошло уже девять лет после публикации первого издания этой книги. Справочник получил множество положи гельных откликов от тех, для кого он в первую очередь предназначался от врачей медико-генетических кон­сультаций. К сожалению, то издание так и осталось единственной в нашей стране книгой, посвященной диагностике редких наследственных синдро­мов. Вместе с тем, за рубежом за это время вышло множество подобных руководств и атласов.

Автору предисловия самому приходилось наблюдать в разных странах, как широко исполыуются справочники при постановке диагноза. Наиболее популярной остается книга Дэвида Смита «Recognizable patterns of human malformations», четвертое издание которой вышло в 1988 г. Впрочем, в ходу и другие справочники. Все большее распространение получают компьютер- ныедиагностическиесистемы, такие как POSSUM и LONDON DATA BASE.

Не нужно забывать, что больные попадают к врачу-генетику не сразу; предварительный диагноз обычно ставят педиатры, офтальмологи, эндо­кринологи, ортопеды, невропатологи, акушеры-гинекологи. Особую цен­ность имеют книги, которые совмешают текстовую и графическую инфор­мацию. Наследственная патология почти вся редкая, и потому накопить собственный опыт в диагностике наследственных синдромов трудно. Осо­бую роль здесь играет зрительное восприятие: внешний вид больного зачас­тую позволяет распознать синдром, что называется, с первого взгляда. Ав­торы справочника учли это, и по сравнению с первым изданием иллюстра­тивного материала стало значительно больше.

Всего дано описание около 500 наследственных синдромов, что по край­ней мере в полтора раза больше, чем в уже упомянутом руководстве Д. Сми­та. Описание каждого синдрома дано достаточно кратко: минимальные диагностические признаки, клиническая характеристика, тип наследования, перечень состояний, с которыми надо проводить дифференциальную диаг­ностику.

Книга также содержит сведения о том, гены каких синдромов картиро­ваны, что прозволяет проводить пренатальную ДНК-диагностику. В раз­деле, посвященном медико-генетическому консультированию, теперь также описан принцип расчета риска для сцепленных с Х-хромосомой заболеваний с учетом данных о сцеплении соответствующего гена с ДНК-полиморфными маркерами. Дополнен и уточнен терминологический словарь и диагностиче­ский указатель синдромов по признакам.

Не вызывает сомнения, что новое издание книги будет подспорьем в работе врачей многих специальностей.

На учныйредактор, член-hop/ РАМН. проф. Е. К. Гинтер

Аарскога синдром

Aarskog syndrome MIM: 100050. 305400

Выделен в самостоятельную нозологиче­скую единицу в 1970 г. D. Aarskog.

Минимальные диагностические признаки: гипертелоризм. брахидактилия. шалевидная мошонка, низкий рост.

Клиническая характеристика. Наблюда­ется различная степень отставания в росте (в 907о описанных случаев), хотя масса и длина тела при рождении нормальные. Отставание

в росте становится очевидным к концу 1-го года. У больных круглое лицо, клиновидный рост волос на лбу — «мыс вдовы» — (70%), гипертелоризм (95%), широкая переносица (85%), короткий нос с вывернутыми ноздря­ми (94%), широкий фильтр (97%), антимон­голоидный разрез глаз (55%), птоз (50%), (рис. 1, а, б). Глазные аномалии включают офтальмоплегию, косоглазие, астигматизм, увеличенную роговицу. Характерны гипо­плазия верхней челюсти (85%), относитель­ная прогения, легкая складка под нижней губой (82%), аномалии ушных раковин

Рис. 1. Синдром Аарскога.

а внешний вид больного; 6 ■ гипертелоризм. широкая переносица, широкое округлое лицо, антимонголоидный разрез глаз, короткий нос.

Аарскога синдром

Рис. 1. Синдром Аарскога (продолжение), а брахидактилия. неполная кожная синдакти­лия; г шалевидная мошонка.

(76%) Отмечается разболтанность суставов (70%), брахидактилия, клинодактилия V пальцев (80%), неполная кожная синдакти­лия рук (70° о) (рис. 1, в), переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах с одновременным сгибанием в дистальных, короткие V пальцы с единственной сгиба- тельной складкой (72%), поперечная складка ладони, широкие стопы (75%). Наиболее ха­рактерное изменение гениталий — шалевид­ная мошонка, складки которой окружают основание полового члена (81%) (рис. 1, г). В 75% случаев отмечается крипторхизм. ре­же— расщепление мошонки, фимоз Описа­ны паховые грыжи (66%). Умеренная умст­венная отсталость или затруднения при обу­чении наблюдаются у 14% больных

Соотношение полов - - М1 . Ж0.

Тип нааедования — предположительно

13

аутосомно-доыипантный или Х-сцетеннын рецессивный В последнем случае ген лока- лнюван на Xql3.

Дифференциальный диагноз синдром Hv- нан. гипертелоризм с аномалией пищевода и гипоспадией.

ЛИТЕРАТУРА

<jrur R Autosomal dominant inheritance of the Aarskog syndrome Am J Med Genet. 1983. v 15. p 19 46

Hoo J The Aarskog (fdcio-digito genital) syn­drome Clin. Genet. 1979. v. 16. p. 269 276.

Tichi 1 S RucquuniJ. A Mcyn M S Aarskog syndrome report of a family with review and discus­sion of nosology. — Am. J Med. Genet.. 1993. v 46. p. 501 509.

Агаммаглобулинемия Х-сцеплен- ная инфантильная

Agammaglobulinemia X-linked infantile M1M 300300

Синонимы: агаммаглобу:ишемия Бруто- на: врожденная агаммаглобулинемия

Впервые описана в 1952 г О Bruton

Минимальные диагностические признаки: рецидивирующие тяжезые бактериальные инфекции, поражающие дыхательные пути, желудочно-кишечный гракт и кожу Отсут­ствие В-шмфоцитов. отсутствие или резкое снижение уровнен иммуноглобулинов ос­новных К IdCCOB в крови

Клиническая характеристика. Забозева- нис характеризуется тяжело протекающими воспалительными процессами. Чаще всего развиваются отит, конъюнктивит, синусит, i айморит. энтерит, рециднвиру юшие инфек­ции верхних дыхательных путей, бронхит, ппевмоиия. пиодермия, вы «ванные главным обра юм стафилококками, пневмококками, стрептококками. Очень тяжело протекает ге­патит, который может привести к смерти. Во зможны полиартрит и дерматомио зит: не­редко состояние осложняется сепсисом. Больные бледны, малоподвижны: на коже тица. конечностей, туловища очаги пио­дермии В периферической крови обнаружи­ваются анемия, лейкопения, нейтропения. трашиториая то зинофи лия и моноцитоз. В крови и лимфоиднон ткани отсутствуют В- лимфоциты. Резко снижен уровень иммуно­глобулинов. IgM и IgA отсутствуют, уровень IgG при рождении нормальный, к 6 мес сни­

жается до 100 мг%. Иммунимцня не приво­дит к положительным результатам: изогем- агглютинины отсутствуют. Плазматические клег ки в костном мозге отсутствуют или их количество резко снижено. При этой форме иммунодефицита отмечается высокая ле­тальность в раннем возрасте.

Тип нас ледоваиии Х-сцепленный рецес­сивный Ген локализован на Xq2l 3-q22

Дифференциальный диагноз агранулоцн- тоз Костмана: вторичные иммунодефицит- ные состояния.

ЛИТЕРАТУРА

Letlernuui Н \1 ttuikeLuein J A X-linked agammaglobulinemia an analysis of 96 patients. Medicine. 1985. v 64. p 145 156

Meiuink E J Thompson A. Si hoi J D L t'l at Genetic heterogeneity in X-lmked agammaglobu­linemia complicates carrier detection and prenatal diagnosis. Clin. Genet.. 1987. v 31. p. 91 96.

Аганглиоз кишечника врожденный

Megacolon aganglionic MIM 249200

Синонимы: болезнь Гиршпрунга; истин­ный врожденный мегаколон.

Минима льные диагностические признаки: стойкие запоры, динамическая кишечная не­проходимость. агенезия ганглиев межмы­шечного и подели зистого нервных сплете­ний в различных участках кишечника.

Клинический характеристика Заболева­ние обусловлено врожденным отсутствием интрамуратьных парасимпатических ганг­лиев и симпатических сплетений в различ­ных участках толстой кишки. В зависимости от локализации аганглиозных участков выде­ляют ректальную форму (21.9%). ректосигмо- идальную (69,2""), субтотальную (3,2"..). то­тальную (0.6%) и сегмешарную (5.1 ) В по­следнем случае агаигэиснный участок нахо­дится между двумя здоровыми или наоборо т. В 1% случаев аганглиоз захватывает тонкую кишку. Клиническая картина характеризу­ется стойкими запорами (100 ) и динамиче­ской кишечной непроходимостью. В 45 о случаев отмечается рвота и в 85%случаев - вздутие живота (рис. 2). Отдел кишечника выше аганглиозного участка расширяется, стенки ninepiрофируются, развивается мега­колон. который может осложниться энтеро­колитом и перфорацией кишки. Каловая ин-

Аганглиоз кншечника врожденный

Рис. 2. Вздутие живота при врожденном аган- глиозе кишечника

токсикация может вызвать жировую дистро­фию печени Рентгенологически определя­ются сужение участка кишки и расширение предшествующего ему сегмента, задержка бария. Этиология мультифакториальная. При поражении короткого сегмента кишеч­ника риск для братьев 5%. сестер Г ».

15

При поражении длинного сегмента кишеч­ника риск для сибсов обоего пола — 10%. Соотношение полов — М2—3 : Ж1. Дифференциальный диагноз: мегаколон функциональный: мегакотон психогенный.

ЛИТЕРАТУРА

BaJncr J. A.. Sieber И'. A.. Garrer A. L.. Chakra- varii A. A genetic study of Hirschsprung disease. — Am. J. Hum. Genet.. 1990. v. 46. p. 568—580.

MiKinnon A.. Cohen S. Total intestinal aganglio- nosis. An autosomal recessive condition? Arch. Dis. Child.. 1977. v. 52. p. 898 900.

Passarge E. Genetic heterogeneity and recurrence risk of congenital intestinal aganglionosis. — Birth Defects, 1972. v. VIII (2). p. 63 67.

Аглоссии-адактилии синдром

Hanhart syndrome M1M: 103300

Синонимы: синдром гипоглоссии-гипо- дактилии; синдром Ханхарта; перомелия и микрогнатия.

Впервые описан в 1950 г. Е. Hanhart.

Минимальные диагностические признаки микрогения, микроглоссия или аглоссия: ре­дукционные пороки конечностей в виде пе- ромелнн.

Клиническая характеристика. Наиболее постоянные признаки — гипоплазия (или аплазия) языка и гипоплазия нижней челю­сти (рис. 3, а). Встречаются расшелина неба, синехии ротовой полости, сигнатия (сраще­ние челюстей), микростомия, анкилоглоссия (сращение кончика языка со слизистой не­ба), олигодонтия. Возможен одно- или дву­сторонний паралич черепно-мозговых нер­вов. Пороки развития конечностей варьиру­ют по тяжести и включают синдактилию, олигодактилию (рис. 3, 6). адактилию, час­тичную или полную ахейрию (аподию). час­тичную гемимелию предплечья или голени. Интеллект иногда снижен.

Соотношение полов— Ml :Ж1.

Тип наследования неизвестен, все описан­ные случаи спорадические.

Дифференциальный диагноз: зктродакти- лия; ахейроподия: рото-лице-пальцевои син­дром; амниотические перетяжки.

ЛИТЕРАТУРА

Tuncbileke Е , Yalcin С.. Atasu М. Aglossia-adac- tylia syndrome (special emphasis on the inheritance pattern). Clin. Genet.. 1977. v. 11, p. 421 423.

Рис. 3. Синдром аглоссии-адактилии а гипоплазия нижней челюсти: б олнгодактплпя

Агранулоцитоз Костмана

Kostmann agranulocytosis MIM: 202700

Синоним: нейтропения постоянная. Впервые описан в 1956 г. R. Kostmann. Минимальные диагностические признаки: рецидивирующие гнойные поражения — абс­цессы кожи, легких, отит и т. д.

Клиническая характеристика. Проявляет-