Показания к оперативному лечению

Плановая холецистектомия показана всем больным калькулезным холециститом, даже в случаях безсимптомного течения заболевания ("немые камни"). Оперативное вмешательство может быть отложено, если больной имеет показания и возможность для применения литолитиков и не имеет противопоказаний.

Показания к хирургическому лечению некалькулезного холецистита:

1) перихолецистит с выраженным спаечным процессом, выраженной деформацией ЖП;

2) стенозирующий папилит;

3) прогрессирующий холецистопанктеатит;

4) холангит.

Абсолютные показания:

1. Подозрение на перфорацию

2. Гангрена или флегмона ЖП

3. Явные признаки раздражения брюшины.

4. Тяжелая интоксикация.

В хирургическом лечении применяют три подхода:

1. Холецистектомия - лапароскопическая или открытая

2. ЭРХПГ со сфинктеротомией (при наличии камней в общем желчном протоке).

3. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

В период ремиссии ХХ применяются физиотерапевтические методы лечения, к которым относятся электролечение, бальнеотерапия, водотерапия, фитотерапия, санаторно-курортное лечение.

Больные на ХХ находятся под диспансерным наблюдением, проходят периодическое обследование и профилактическое лечение. Большое значение имеют профилактические мероприятия, направленные на устранение факторов риска этого заболевания.

Профилактика

Устранение факторов, которые оказывают содействие застою желчи и нарушению обмена. Рекомендуется регулярное мелкое питание с исключением жирной и высококалорийной и богатой холестерином пищи, занятие спортом, изменение положения тела в процессе трудовой деятельности, пешие прогулки, устранение запоров, отказ от тугих ремней.

Женщинам в послеродовом периоде полезно кормить ребенка грудью, поскольку при этом удаляется избыточный холестерин.

Контроль начального уровня знаний

1. К основным компонентам желчи НЕ относится:

А. вода

В. соли желчных кислот

С. холестерин

Д. фосфолипиды

Е. органический матрикс

2. Частота выявления желчных камней в популяции экономически развитых стран составляет:

А. 5-10%

В. 10-15%

С. 15-20%

Д. 20-25%

Е. 40-60%

3. Холестериновые камни возникают у больных:

А. циррозом печени

В. с перенасыщенной холестерином желчью

С. в преклонном возрасте

Д. с инфекциями желчных путей

Е. с панкреатитом

4. Черные пигментные камни возникают у больных:

А. с гемолитическими заболеваниями

В. с гипертриглицеридемией

С. после хирургических манипуляций на желчных путях

Д. с накоплением нерастворимого билирубина в желчи

Е. с кровотечением

5. Коричневые пигментные камни, которые состоят из билирубината кальция возникают у больных:

А. с перенасыщенной холестерином желчью

В. с накоплением нерастворимого билирубина в желчи

С. с гемолитическими заболеваниями

Д. с гипертриглицеридемией

Е. с инфекциями желчных путей

6. Перечислите этиологические факторы возникновения хронического холецистита.

А. ожирение;

В. нарушение липидного обмена;

С. дискинезия желчного пузыря;

Д. дисфункция вегетативной нервной системы;

Е. все приведенные.

7. Какой из патогенетических механизмов наиболее часто встречается при формировании хронического холецистита?

А. бактериальный;

В. вирусный;

С. лямблиозный;

Д асептический;

Е. связанный с нарушением липидного обмена.

8. Какие клинические симптомы характерные для холецистита?

А. болевой;

В. все перечисленые;

С. диспепсический;

Д. солярный;

Е. предменструального напряжения.

9. Чем обусловлен синдром предменструального напряжения?

А. повышением уровня эстрогенов;

В. снижением уровня катехоламинов;

С. повышением содержания глюкокортикоидов;

Д снижением уровня эстрогенов;

Е. снижением уровня глюкокортикоидов.

10. С чем связано возникновение холецисто-кардиального синдрома?

А. приступом стенокардии;

В. рефлекторными импульсами из солнечного сплетения;

С. раздражением n. frenіcus;

Д. раздражением n. vagus;

Е. поражением симпатичного шейного ганглия.

Хронический холецистит (начальный уровень знаний)

1. Е 6. Е

2. В 7. Д

3. В 8. В

4. А 9. А

5. В 10. В

Хронический холецистит (конечный уровень знаний)

1. Понятие "солярный синдром" при хроническом холецистите это:

А. боли в правом подреберье;

В. боли в левом подреберье;

С. кардиалгии;

Д. боли в правом плече;

Е. боль под мечевидным отростком.

2. Чем проявляется диспептичний синдром при хроническом холецистите?

А. изжогой, тошнотой;

В. горечью во рту;

С. однократной рвотой, которая приносит облегчение;

Д. повторной рвотой, которая не приносит облегчения;

Е. густым редким испражнением.

3. Чем обусловленна продолжительная тупая боль в правом подреберье при хроническом холецистите?

А. дискинезией желчного пузыря по гипермоторному типу;

В. дискинезией желчного пузыря по гипомоторному типу;

С. наличием камней в желчном пузыре;

Д. сопутствующим хроническим панкреатитом;

Е. сопутствующим гастродуоденитом.

4. Какой характер болевого синдрома при дискинезии желчного пузыря по гипермоторному типу?

А. продолжительная монотонная;

В. схваткообразная;

С. "морфиноподобная";

Д. умеренная ноющая;

Е. тупая, давящая.

5. Какой раздражитель используют для получения желчи при многомоментном фракционном дуоденальном зондировании?

А. гистамин;

В. холецистокинин-панкреазимин;

С. сернокислая магнезия;

Д. еуфилин;

Е. кофеин.

6. О чем свидетельствует отсутствие контраста в желчном пузыре при проведении пероральной холецистографии?

А. дискинезии желчного пузыря по гипомоторному типу;

В. дискинезииї желчного пузыря по гипермоторному типу;

С. активности процесса;

Д. сопутствующем панкреатите;

Е. нарушении оттока из желчного пузыря.

7. Какие факторы оказывают содействие камнеобразованию в желчном пузыре?

А. наследственная склонность;

В. все перечисленое;

С. ожирение;

Д. хронический холецистит;

Е. нарушение липидного обмена

8. При гиперкинетической дискинезии ЖП не бывает

А. рвоты желчью

В. тошноты

С. запоров

Д. Болей в правом подреберье после жирной пищи

Е. Лейкоцитоза

9. Механическая желтуха при ЖКБ возникает в случаях:

А. блокирования ЖП в участке шейки

В. закупорки пузырного протока

С. закупорки общего желчного протока

Д. закупорки панкреатического протока

Е. закупорки печеночного протока

10. Противопоказанием относительно назначения холеретиков является:

А. повышение температуры тела

В. запор

С. активный гепатит

Д. дискинезия сфинктера Одди

Е. гипотония кишечника

Ответы к тестам "Хронический холецистит"(конечный уровень)

1. Е 6. Е

2. Д 7. В

3. В 8 E

4. В 9 С

5. С 10 С

Ситуационные задачи.

1. Больная, 44 года, жалуется на боль, которая периодически возникает в эпигастральной области и иррадиирует в правое плечо, периодическую желтуху с повышением температуры тела, металлический привкус во рту. Эти жалобы возникают после переедания, езды в транспорте. Объективно: больная имеет чрезмерную массу тела, склеры иктеричны, локальная болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Ортнера. В крови: повышенное содержимое прямого биллирубина. Какой наиболее возможный диагноз?

А. Дискинезия желчного пузыря

В. ЖКБ.

С. Хронический панкреатит

D. Язва желудка

Е. Диафрагмальная грыжа

2. Женщину, 58 лет, доставлено в клинику с интенсивной болью в верхней части живота, которая возникла внезапно после употребления жаренного картофеля, сопровождалась тошнотой, одноразовой рвотой. Боль длилась около часа, к приезду бригады скорой помощи прошла самостоятельно. В анамнезе: холецистит. Объективно: пульс - 92 за 1 мин. Живот вздут, берет участие в акте дыхания, умеренно болезнен и напряжен во время пальпации в правом подреберье. Какая наиболее возможная причина абдоминальной боли?

А. Инфаркт миокарда

В. Острый холангит

С. Острый панкреатит

D. Желчная колика.

Е. Перфорация язвы желудка

3. Женщина, 55 лет, жалуется на боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, связанная с употреблением жирной пищи, тошноту, плохой сон. Болеет хроническим холециститом на протяжении 12 лет. Объективно: умеренный метеоризм, болезненность в точке проекции желчного пузыря, положительный симптом Ортнера. температура - 37,7⁰ С. в крови: л. - 12,7 *10⁹ /л, г. - 16%, СОЭ - 27 мм/ч. Во время микроскопического исследования второй порции дуоденального содержимого выявлено много слизи, клеток дескваматозного эпителия, лейкоцитоиды. Какой антибактериальный препарат наиболее целесообразно назначить больной?

А. Ампицилин.

В. Пенициллин

С. Нитроксалин

D. Ристомицин

Е. Левомицетин.

4. Женщина, 29 лет, жалуется на постоянную ноющую боль, ощущение тяжести в правом подреберье, иногда острая боль с иррадиацией в спину, тошноту, горечь во рту, изжогу, которая усиливается ближе к вечеру. Эти жалобы появились с 28 недели беременности. Объективно: болезненность во время пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, особенно в проекции желчного пузыря. Раньше холецистография не обнаружила тени пузыря. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Острый панкреатит

В. Желчекаменная болезнь

С. Острый гастрит

D. Дискинезия желчных путей.

Е. Язвенная болезнь желудка

. 5. Женщина, 46 лет, жалуется на тупую боль в правом подреберье, общую слабость, быструю утомляемость, зуд кожи, периодические ознобы на протяжении 3 лет. Боль иногда бывает приступообразной, сопровождается повышением температуры тела и усилением зуда. Объективно: иктеричность склер, температура - 37,5⁰ С, живот умеренно вздут, боль в правом подреберье, печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, болезненная. Селезенка не пальпируется. В крови: Нв - 121 г/л, л. - 11 *10⁰ /л, г. - 14%, СОЭ - 30 мм/ч. Какой наиболее возможный диагноз?

А..Гемолитическая анемия

В. Хронический холецистит

С. Хронический холангит

D. Хронический гепатит

Е. Цирроз печени

6. Больная, 34 года, жалуется на ноющую боль в правом подреберье, которая усиливается после употребления жирной и жаренной пищи, горечь во рту. Болеет 9 лет. Объективно: больная повышенного питания, кожа обычного цвета, определяется умеренная боль в правом подреберье, положительный симптом Мюси-Георгиевского. Печень не увеличена. Результаты многомоментного фракционного дуоденального зондирования: полученная желчь из пузыря объемом 85 мл на протяжении 55 мин, во время микроскопического исследования определяются лейкоциты. Какой наиболее возможный диагноз?

А. Хронический холецистит с дискинезией по гипомоторному типу.

В. Желчекаменная болезнь

С. Дискинезия желчного пузыря

D. Хронический холецистит с дискинезией по гипермоторному типу

Е. Рак желчного пузыря

7. Больная, 35 лет, проснулась ночью от внезапной, резкой боли в правом подреберье, которая иррадиировала в правую лопатку. Боль сопровождалась тошнотой и повторной рвотой. Симптомы Кера и Мерфи положительные. Что из перечисленного есть наиболее эффективным для купирования приступа?

А. Анестезин

В. Морфин

С. Атропин.

D. Метоклопрамид

Е. Промедол

8. Женщина, 48 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступообразную боль в правом подреберье, тошноту. На 2- й день появилась желтуха. Подобные приступы с рецидивирующей желтухой повторялись дважды в течение 1,5 года. Объективно: желтушность склер, язык сухой, живот вздут, болезненность в зоне Шоффара, положительный симптом Ортнера. В крови: л. 10,0 * 10⁹ /л, г. - 16%, СОЭ - 25 мм/ч. Какое дополнительное исследование наиболее целесообразно провести для установления диагноза?

А. Лапароскопию

В. УЗИ брюшной полости.

С. Дуоденальне зондирование

D. Холецистографию

Е. Обзорную рентгенограмму брюшной полости

9. Женщину, 34 лет, доставлено в клинику с жалобами на приступообразную боль в правом подреберье, которая появилась после стрессовой ситуации. Подобные приступы повторялись и раньше на протяжении года. Объективно: состояние удовлетворительное , возбужденная. Живот мягкий, незначительно болезнен в области проекции желчного пузыря. Со стороны крови, легких, сердца и во время УЗИ изменения не выявлены. Было предположено, что в больной - гипертонично-гиперкинетическая форма дискинезии желчевыводящих путей. Назначено дуоденальное зондирование. Какие изменения во время дуоденального зондирования позволят подтвердить поставленный диагноз?

А. Сокращение времени ІІІ фазы.

В. сокращение времени ІІ фазы

С. Удлинение времени ІІ фазы

D. Увеличение объема желчи в порции В

Е. Неполное опорожнение желчного пузыря

10. Женщина, 52 лет, обратилась к врачу по совету, на какой курорт ей лучше поехать лечиться . На протяжении 10 лет находится на диспансерном наблюдении по поводу хронического некалькулезного холецистита. Последнее обострение возникло 5 мес назад. Беспокоит иногда ноющая боль в правом подреберье, запоры, температура тела нормальная. Объективно: состояние удовлетворительное. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень не пальпується. На какой курорт целесообразно направить больную?

А. Хмельник

В. Миргород

С. Евпатория

D. Моршин

Е. Немиров.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1. В 5. С 9. С

2. Д 6. А 10. Д

3. А 7. Е

4. В 8. В

Контрольные вопросы.

1. Дать определения ХХ, ЖКБ, дискинезии.

2. Основные клинические синдромы при ЗЖВП.

3. Характеристика физикального обследования больного на БЖВП.

4. Назвать методы диагностики хронического панкреатита.

5. Назвать типы дискинезий ЖВП и сфинктера Одди.

6. Назвать классификацию ХХ, ДЖВП.

7. Назвать особенности хода ДЖВП.

8. Назвать осложнение ЖКБ и ХХ.

9. Назвать причины развития ХХ, ЖКБ и особенности заболевания в зависимости от этиологического фактора.

10. Назвать патогенез ХХ.

11. Принципы лечения ДЖВП, ХХ, ЖКБ.

12. Медикаментозная терапия при ХХ, ЖКБ.

13. Показания к хирургическому лечению.

14. Профилактика ХХ, ЖКБ