Медикаментозное лечение

1. Истинные холеретики

Увеличивают образование желчных кислот, повышают содержание холатов в желчи и холато-холестериновый коэффициент, стимулируют секрецию желчи. Препараты данной группы усиливают отток желчи по желчным путям, уменьшают застойные явления, предотвращают восходящее инфицирование ЖП.

Холеретики данной подгруппы существенным образом улучшают процессы пищеварения в кишечнике - увеличивая образование желчи в печени, улучшая ее отток в двенадцатиперстную кишку, они опосредованно стимулируют перистальтическую активность кишечника и так уменьшают выраженность запоров. Препараты данной группы существенным образом увеличивают функциональную активность гепатобилиарной системы, не назначаются при сопутствующем поражении печени с признаками печеночной недостаточности.

Истинные холеретики, что содержат желчь и желчные кислоты.

ХОЛОГОН (ДЕГИДРОХОЛЕВАЯ КИСЛОТА) - более слабый холеретик. Действие препарата начинается через 10-20 минут, достигает максимума через 2 часа. Принимают хологон по 1-2 таблетки (0,2 г) 3-4 раза в день сразу после пищи.

ДЕХОЛИН - натриевая соль дегидрохолевой кислоты, по спектру действия аналогичен хологону. Применяют внутривенно по 5-10 мл 5% раствора 1 раз в день, после этого по 5-10 мл 20% раствора на протяжении 2-3 дней, с перерывом на 2-3 дня. Препарат используют для изгнания мелких конкрементов в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина.

Хологон и дехолин противопоказаны при обтурационной желтухе, остром гепатите, острой дистрофии печени.

АЛЛОХОЛ содержит сухую желчь животных, экстракт чеснока и крапивы, активированный уголь. Препарат имеет не только холеретическое действие, но и существенным образом улучшает функцию кишечника - уменьшает метеоризм вследствие угнетения процессов гниения и брожения, усиливает перистальтику толстой кишки. Аллохол назначают по 2-3 таблетках трижды в день после пищи.

ХОЛЕНЗИМ содержит 0,1 г сухой желчи и по 0,1 г ферментов поджелудочной железы и кишечника животных. Кроме умеренно выраженного холеретического и спазмолитического действия препарат стимулирует процессы гидролиза пищи, улучшает аппетит. Холензим принимают по 2 таблетки 0,5 г три раза в день после пищи или непосредственно перед едой.

Синтетические холеретики. Препараты из подгруппы синтетических холеретиков имеют комплексное действие - стимулируют образование желчи, корректируют ее выделение из ЖП вследствие выраженных холеспазмолитических свойств.

ОКСАФЕНАМИД имеет выраженное холеретическое и холеспазмолитическое действие, особенно эффективен при ХХ с доминированием дискинетических процессов: гипертонии, гиперкинезии ЖП, гипертонуса сфинктеров. Назначают таблетки по 0,25 или 0,5 г трижды в день перед едой.

НИКОДИН - производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Амид никотиновой кислоты, который отщепляется в процессе метаболизма препарата, улучшает функцию печени. Никодин отличается бактериостатическим и бактерицидным эффектом, особенно эффективен при инфицировании ЖП кишечной палочкой или при сочетании хронического холецистита с колитом и дисбактериозом кишечника. Назначают никодин по 1-2 таблетки (0,5 г) 3-4 раза в день к пище.

Холеретики растительного происхождения. Данная подгруппа желчегонных средств состоит из препаратов растительного происхождения, которые имеют "мягкое" действие и практически не имеют противопоказаний.

ФЛАМИН - сухой экстракт бессмертника. Усиливает секрецию желчи, стимулирует выделение желудочного и панкреатического сока, замедляет перистальтику желудка и кишечника.

ЖИДКИЙ ЭКСТРАКТ КУКУРУЗНЫХ РЫЛЬЦЕВ принимают по 30-40 капель 3 раза в день за 30 минут до еды. Усиливает секрецию желчи, снижает ее вязкость и содержание билирубина, снижает тонус сфинктера Одди.

ХОЛОСАС - концентрированный водный экстракт плодов шиповника, принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день. Стимулирует секрецию желчи, повышает содержание в ней желчных кислот, расслабляет сфинктеры общего желчного протока и Одди, улучшает отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

ХОЛАГОГУМ в капсулах содержит спиртовые экстракты чистотела, куркумы и водного шпината с добавлением эсенциальных фосфолипидов, масла мяты и куркумы. Препарат усиливает секрецию желчи, устраняет спазмы сфинктеров, улучшает отток желчи из ЖП. Фосфолипидные компоненты предотвращают камнеобразование. Употребляют по 1 капсуле 3 раза в день во время или после еды.

Некоторые препараты растительного происхождения имеют и холеретическое, и холекинетическое действие.

ХОЛОГОЛ содержит экстракты корня куркумы и коры крушины, эфирное и оливковое масла. Имеет желчегонное, противовоспалительное действие, усиливает перистальтику кишечника. Принимают по 5 капель на сахар 3 раза в день за 30 мин. до еды. При сильных болях - до 20 капель сублингвально.

УРОЛЕСАН - комплексный препарат, содержит эфирные масла (пихтовое, касторовое, мяты перечной) и экстракты шишек хмеля, семя дикой моркови, травы душицы. Имеет выраженное желчегонное действие, улучшает желчеобразование, нормализует химический состав желчи.

ФЕБИХОЛ - препарат на основе куркумы. Увеличивает объем желчи, которая удаляется, и содержания в ней холестерина и желчных кислот. Назначают по 2 капс (200 мг) 3 раза в день

ХОФИТОЛ - препарат с артишока полевого. Имеет желчегонное, мочегонное и гепатопротекторное действие, нормализует процессы обмена веществ. Оказывает содействие удалению мочевины и токсинов. Назначают по 2 табл (0,4 г) 3 раза в день, 5 мл в/м или в/в.

2. ХОЛЕКИНЕТИКИ

Холекинетики повышают тонус и двигательную активность ЖП, снижают тонус общего желчного протока, что оказывает содействие оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку.

СУЛЬФАТ МАГНИЯ имеет выраженное холекинетическое действие. С лечебной целью принимают по 1 столовой ложке 25% раствора 3 раза в день.

СОРБИТ есть наиболее мощным холекинетиком - вызывает сокращение ЖП и гладких мышц ЖВП. Применяют 2-3 раза в день к пище.

МАННИТ И КСИЛИТ имеют подобное действие.

3. ХОЛЕСПАЗМОЛИТИКИ

Холеспазмолитики устраняют спазм желчных путей, оказывают содействие поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку.

ПЛАТИФИЛЛИНА ГИДРОТАРТРАТ нормализует тонус желчных путей, не уменьшая желчеобразования.

НО-ШПА, ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД, ЕУФИЛИН имеют изолированное холеспазмолитическое действие.

ДУСПАТАЛИН (мебеверин - селективный миотропный спазмолитик) имеет релаксирующую селективность к сфинктеру Одди, нормализующее влияние на мускулатуру кишечника, устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазмофилию, не вызывает при этом гипотонию. Назначают 200 мг 2-3 раза в день.

4. ГИДРОХОЛЕРЕТИКИ

Увеличивают секрецию желчи и разрежают ее. К данной группе относят минеральные воды, которые содержат сульфат магния и натрия, которые устраняют застой желчи и атонию ЖП. Используют минеральные воды "Ессентуки" №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), Джермук, Железноводск, Карловы Вары, Поляна Квасовая, Моряшинська, Миргородская. Минеральные воды принимают по 1 стакану 3 раза в день за 30-90 минут до еды в горячем виде (40-45 С) для получения более выраженного спазмолитического эффекта. Противопоказания - острые воспалительные процессы в печени, механическая желтуха.

5. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Применяются при наличии клинико-лабораторных признаков активности воспалительного процесса в ЖП, высоком операционном риске. Выбор антибиотиков должен проводиться с учетом чувствительности возбудителя по результатам антибиотикограммы и функционального состояния печени. Антибиотики не показаны при асептических абактериальных холециститах.

АМПИЦИЛЛИН подавляет граммположительные коки (стафилококки, стрептококки) и ряд грамположительных бактерий (кишечная палочка, энетрококк, протей). Ампициллин не инактивируется печенью, не гепатотоксичен, накапливается в желчном пузыре даже при холестазе. Применяют по 0,25 г 4-6 раз в день.

РИФАМПИЦИН имеет широкий спектр бактерицидного действия, эффективный относительно пеницилиназостойких штаммов. Не гепатотоксичный, выделяется печенью в неизмененном виде, выборочно накапливается в желчи, хотя не проникает в желчные пути при холестазе. Принимают по 0,15 г 3-4 раза в день.

ТЕТРАЦИКЛИН действует бактериостатически на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, выборочно накапливается в желчи. Но тетрациклин гепатотоксичный, угнетает нормальную кишечную микрофлору, нарушает кишечное пищеварение. Препарат используют при стойкости микроорганизмов к менее токсичным антибиотикам, применяют по 0,25 г 3-4 раза в день.

При неэффективности моноантибиотикотерапии используют комбинации ампициллина с рифампицином или рифампицина с тетрациклином. Продолжительность лечения антибиотиками не должна превышать 7-10 дней, поскольку они имеют иммунодепрессивное действие, вызывают дисбактериоз кишечника.

Производные нитрофурана имеют широкий спектр действия, в том числе и на лямблии, не угнетают иммуногенез, накапливаются в желчи.

ФУРАДОНИН, ФУРАЗОЛИДОН применяют по 0,1 г (2 таблетки) 3-4 раза в день через 30 минут после еды.

При лямблиозе назначают МЕТРОНИДАЗОЛ (ТРИХОПОЛ), фуразолидон, аминохинол.

6. АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Применяются при ХХ с аллергическим компонентом. Используют димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен, перитол.

7. ЛИТОЛИТИКИ

Медикаментозное растворение камней возможно только для рентгенпозитивных холестериновых камней, если камни заполняют не более 50% объема ЖП, и диаметр каждого камня не превышает 2 см.

ХЕНОФАЛЬК (ХЕНОДЕЗОКСИХОЛЕВА КИСЛОТА, ХДХК) - препарат снижает синтез холестерина в печени, уменьшает всасывание холестерина в кишечнике, улучшает соотношение желчных кислот и холестерина, повышает концентрацию желчных кислот и снижает содержание холестерина в желчи, повышает холато-холестериновый коэффициент, снижает литогенность желчи.

Хенофальк принимают по 1 капсуле (250 мг) утром за 2 часа до еды и 2 капсулы на ночь. Суточная доза - 15 мг/кг. Продолжительность курса от 4-6 месяцев до года. Побочные явления: диарея, гепатотоксичное действие с повышением активности аминотрансфераз. Эффективность лечения оценивается через 2 месяца после начала приема препарата по данным эхолокации - учитывают динамику размеров, числа, плотности конкрементов.

УРСОФАЛЬК (УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВА КИСЛОТА, УДХК, УРСОСАН, УРСОХОЛ) - имеет аналогичный механизм действия и показания к назначению. Побочные явления практически отсутствуют. Используют капсулы по 250 мг дважды в день, суточная доза 10 мг/кг.

Литолитики имеют большое количество противопоказаний, что разрешает их использование только в 15-20% больных на ЖКБ. Противопоказания к назначению литолитиков:

1) рентгенпозитивные кальцийсодержащие конкременты диаметром свыше 2 см;

2) суммарный объем камней превышает 50% объема ЖП;

3) нефункционирующий ЖП;

4) частые желчные колики;

5) частичная обтурация ЖП;

6) холедохолитиаз;

7) выраженный холестаз;

8) хронический активный гепатит, холангит, цирроз печени;

9) хронический панктеатит;

10) хронический энтерит с синдромом мальабсорбции;

11) хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, беременность.

Полное растворение каменьев наблюдается у 50% больных, что принимали литолитики, частичное - у 30%. После отмены препаратов рецидивы наблюдаются у половины больных, желательна постоянная поддерживающая терапия по 200-500 мг/сут.

9. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

При выраженном правостороннем реактивном вегетативном синдроме, холецисто-кардиальном синдроме, рефлекторной стенокардии назначают ганглиоблокаторы: бензогексоний 2,5% 1,5-2 мл внутримышечно дважды в день, пентамин 5% 1,5-2 мл внутримышечно дважды в день, курс составляет 2-3 недели.

Тяжелый солярный синдром, соляралгии ликвидируются ганглиоблокаторами, а также транквилизаторами (елениум, седуксен, тазепам), периферическими М-холинолитиками (атропин, метацин, хлорозил), ненаркотическими анальгетиками (анальгин, баралгин).

Синдром предменструального напряжения корректируется нейролептиками (аминазин, меллерил).

Невротически-неврозоподобный синдром является показанием для назначения "малых" транквилизаторов и антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, эглонил).

Гепатопротекторы назначаются при наличии признаков реактивного гепатита. Используют карсил, легалон, силибор, липамид, липоевую кислоту.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЖКБ

1. Коррекция кишечного дисбиоза. Пребиотик (дюфалак по 2-5 мл в день) в сочетании с симбиотиком (бифиформ по 1 капс 2 раза в день)

2. Нормализация реологии желчи и профилактика дальнейшего камнеобразования: препараты урсодезоксихолевой кислоты и дуспаталин.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА

Боль - возникает внезапно, локализация в правому подреберье или в эпигастрии, иррадиирует вверх и вправо, иногда в область сердца (холецисто-коронарный синдром). Продолжительность от 15 мин до 5-6 ч. Если больше - острый холецистит или присоединение осложнений. Сопровождается потливостью, вынужденным положениям тела на боку с поджатыми к животу ногами. Иногда - тошнота, рвота.

Факторы, которые приводят к колике - употребление жирной и жареной пищи, алкоголя, пряностей. Провоцируют нападения - стресс, отрицательные эмоции, физические нагрузки, у женщин - менструация.

Боль может купироваться самостоятельно.

Механизм развития - в результате спастического сокращения гладкой мускулатуры ЖП и ЖВП при внезапном перерастяжении полости ЖП вследствие резкого повышения внутрипузырного давления (при наличии камня на пути оттотка желчи) или возникает рефлекторно.

Боль купируется введением наркотического аналгетика - промедола.