5. Фаза открытого сфинктера марицци (печеночная фаза)

Выделяется желчь порции "С" - янтарно-желтая, прозрачная, жидкая, в количестве 10-30 мл. Продолжительность фазы 10-20 минут, скорость выделения желчи 1-1,5 мл/минуту.

Для более точной дифференциации желчи порции "А", "В" и "С" используют хроматографическое многофракционное дуоденальное зондирование. Накануне вечером больной принимает внутрь 150-200 мг метиленового синего в желатиновых капсулах. Хромоген окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет.

Для уточнения состояния сократительно-эвакуаторной функции ЖП в конце исследования через зонд вводят второй стимулятор - 30 мл теплого оливкового масла или 50 мл 10% сорбита. При наличии гипотонии ЖП происходит повторное сокращение ЖП и выделяется дополнительная порция желчи "В-2". Сумма "В-1" и "В-2" характеризует истинный объем ЖП. После полного испражнение ЖП больные с гипотоническими дискинезиями желчного пузыря ощущают выраженное облегчение - исчезают тупые постоянные боли в правом подреберье и ощущение распирания, дискомфорта.

Введение второго раздражителя пациентам с гипертонической дискинезией не приведет к выделению желчи, но может увеличиться выраженность боли в правом подреберье. Введение спазмолитиков устраняет боли и может вызвать отхождение остаточной пузырной желчи "В-2".

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ

Проводится на протяжении 30 минут после ее получения - желчные кислоты разрушают клеточные компоненты желчи. Время хранения может быть удлинено до 2-3 часов при добавлении консерванта - 10% раствора формалина.

У здоровых людей желчь прозрачная, содержит ограниченное количество лейкоцитов, лейкоцитоидов, клеток эпителия желчных протоков, единичные кристаллы. При хроническом холецистите увеличивается количество лейкоцитов в слизи, группы по 20-50 и больше экземпляров. Цилиндрический эпителий ЖП и ЖВП оказывается в виде пластов по 25-30 клеток в поле зрения. Повышенное содержимое в желчи лейкоцитов и эпителия ЖВП расценивается как признак воспалительного процесса только при наличии других клинико-лабораторных и инструментальных признаков обострения. Лейкоцитоиды - круглые клетки, которые напоминают по форме лейкоциты, образовываются из вылущенного эпителия 12-перстной кишки, диагностического значения при ХХ не имеют.

Желчь у больных ХХ насыщена большим количеством кристаллов холестерина и билирубината кальция, что является признаком дестабилизации коллоидной системы желчи - дискринии. Признаком ЖКБ есть наличие в желчи конгломератов кристаллов и микролитов.

При микроскопии желчи могут выделяться друзи грибов, яйца аскарид и кошачей двуустки или сами паразиты, лямблии.

Более информативна для диагностики повышенной литогенности желчи ее поляризационная микроскопия. При ХХ в пузырной желчи содержатся анизотропные кристаллы, а печеночная желчь не содержит оптически активных структур, имеет форму деформированного папоротника.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ

Имеет вспомогательное значение - при получении желчи в нее могут попасть микроорганизмы из других отделов желудочно-кишечного тракта. Выполняют посев желчи на разнообразные питательные среды. Этиологическое значение могут иметь только возбудители, которые содержатся в желчи в очень высоких концентрациях - микробное число свыше 1000 в 1 мл желчи. Для диагностики бактериохолии и идентификации возбудителя применяют разнообразные экспресс-методы: метод диффузии в агаре; метод прямой фазовоконтрастной микроскопии; метод серийных разведений; турбидиметрический метод. Возможное иммунологическое определение возбудителя методом парных сывороток (по увеличению титров антител к возбудителю) или внутрикожных проб (внутрикожное введение антигена возбудителя).

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ

Желчь - сложная коллоидная система, которая состоит из мицел и межмицелярной фазы. В состав желчи входят желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, электролиты, белки, ферменты, гормоны, мукополисахариды, витамины.

Желчь имеет выраженные стабилизирующие свойства - удерживает в водном растворе вещества, которые есть водонерастворимыми, гидрофобными (холестерин, другие липидные компоненты, кальциевые соли билирубина). Стабильность коллоидной системы желчи обусловлена ее мицелярной структурой. Мицела желчи - макромолекулярный липопротеиновый комплекс, который "плавает" в водном растворе, имеет форму диска. Мицелы желчи содержат 65-90% всех желчных кислот и 70-90% всех фосфолипидов, которые содержатся в желчи, холестерин, липо- и мукопротеиды, витамины, гормоны.

Гидрофобные компоненты мицелы, в основном холестерин, "запрятаны" во внутренней части комплекса. Внешнюю часть мицелы образуют гидрофильные участки молекул желчных кислот и фосфолипидов, которые обеспечивают удержание всего полимолекулярного комплекса в водном растворе. Структура мицел непостоянная, их масса колеблется от 19 000 до 75 000 вследствие постоянного обмена молекулами между мицелами и межмицелярной фазой. Внешняя гидрофильная поверхность мицел наделена отрицательным зарядом, может временно связывать и удерживать ионы натрия, калия, кальция, белки, ферменты, пигменты. Коллоидная стабильность желчи сохраняется в том случае, если компоненты тройственной системы мицел находятся в строго определенных оптимальных соотношениях: для холестерина и фосфолипидов - 1:3, для холестерина и желчных кислот - 1:11.

Обострение воспалительного процесса в ЖП вызывает снижение содержания поверхностно-активных веществ в желчи (особенно желчных кислот) и уменьшение холато-холестеринового коэффициента, снижается содержание липопротеидных комплексов. Наблюдается тенденция к снижению уровня билирубина в пузырной желчи на фоне увеличения содержания холестерина.

ИНФРАКРАСНАЯ СПЕКТРОСКОПИЯ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ. Исследование позволяет определить химический состав конкрементов: наличие и процентное содержание холестерина, билирубина, солей кальция, желчных кислот.

БИОПСИЯ ЖП. При ХХ применяется нечасто. Гистологически обнаруживают инфильтрацию слизисто-подслизистого слоя ЖП лимфоцитами, гистиоцитами, базофилами, при наличии аллергического компонента в патогенезе заболевания - и эозинофилами.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить камни ЖП и желчных протоков, если они достаточно крупные и рентгенконтрастные, с высоким содержимым солей кальция.

Диагностируются при обзорной рентгенографии также и газсодержащие камни, которые в своих щелях содержат смесь кислорода, азота и окиси углерода - в зоне проекции ЖП определяется звездчатая тень в виде расходящихся лучей (признак Мерседес-Бенца).

При развитии осложнений ХХ (фистула ЖП, желчно-кишечный анастомоз) в ЖП оказывается свободный газ.

2. Пероральная контрастная холецистография - один из основных методов рентгенодиагностики холециститов. Методика простая и безопасная для больного: в виде рентгенконтраста используют жирорастворимые йодсодержащие препараты - билитраст, холевид, йопагност. Накануне исследования ограничивают употребление животных жиров, углеводов. Вечером накануне и в день исследования больной не должен есть. На ночь принимают 3-4 г (6-8 капсул) рентгенкотраста, запивают минеральной водой или чаем. Через 12 часов после приема контраста выполняют рентгенографию правой верхней части живота в положении стоя или лежа с поднятой кверху правой половиной тела.

Контрастирование ЖВП может не наступить, если после приема контраста у больного была рвота или понос.

Блокада ЖП камнем или обтурация желчных протоков воспалительным инфильтратом, стриктурой, проявляется контрастированием внепеченочных желчных протоков при отсутствии тени ЖП - нефункционирующий, отключенный ЖП.

При отсутствии камней в просвете ЖП больному дополнительно дают желчегонный завтрак - 2 сырых яичных желтка, или 20 г сорбита, ксилита в 100 мл теплой воды или 50 мл растительного масла - для оценки сократительной способности ЖП и сфинктерного аппарата. Серию снимков выполняют через 30, 60 и 120 минут после пищевой стимуляции.

Пероральная холецистография противопоказанна при аллергии к йодсодержащим веществам, выраженной гипербилирубинемии (свыше 40 мкмоль/л), гипопротеинемии меньше 65 г/л, гипоальбуминемии меньше 50%, хронической почечной или печеночной недостаточности, тяжелой декомпенсации кровообращения, тяжелом тиреотоксикозе. Побочные явления после приема пероральных рентгенконтрастных препаратов - головная боль, рвота, пронос, кропивница - наблюдаются редко (5% пациентов).

3. Выделительная (внутривенная) холецистография - более чувствительный и информативный метод обследования, поскольку разрешает быстро создать высокую концентрацию ренгенконтраста в исследуемом органе. Более высокая степень накопления контраста в желчевыводящих путях обуславливает лучшую четкость изображения, большую частоту контрастирования внепеченочных желчных протоков. Применяются два метода внутривенной холецистографии - одномоментный струйный или пролонгированный инфузионно-капельный. Для исследования используют водорастворимые рентгенконтрастные препараты - билигност, холеграфин, билиграфин по 0,5-0,9 мл/кг в 150-200 мл 50% глюкозы или 0,95% растворе натрия хлорида.

Для определения дальнейшей тактики лечения желчекаменной болезни важно установить диаметр камней, степень заполнения ЖП конкрементами, их наличие в протоковой системе и точную локализацию. Усложнена рентгенологическая диагностика мелких конкрементов. Иногда численные мелкие холестериновые камни до 10 мм в диаметре образуют гомогенный слой в нижней трети ЖП при вертикальном положении больного.

4. Компьютерная томография (КТ) - метод выбора при сопутствующем ожирении ІV степени, непереносимости йодсодержащих препаратов, высокой гипербилирубинемии.

5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) объединяет эндоскопическое исследование ДПК и большого дуоденального сосочка, в ходе которого выполняется введение канюли в устье фатерова сосочка с ретроградным введением в него рентгенконтраста, со следующей рентгенографией

6. Вспомогательное значение в диагностике ХХ имеют чрезкожная чрезпеченочная антеградная холецистография, интра- и постоперационная холеграфия, релаксационная дуоденография.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Ультрасонография ЖП и ЖВП не требует специальной подготовки больных - только голодная диета. Противопоказаний нет.

Толщина стенки желчного пузыря 3,5 мм и больше является критерием воспалительного поражения ЖП. При хроническом течении с элементами склероза стенка уплотняется, при остром процессе с элементами отека - стенка менее плотная, имеет вокруг себя ореол из жидкого эксудата. Наложение фибрина, воспалительного детрита на слизистую оболочку ЖП вызывают симптомы пристеночной мелкозернистой негомогенности полости ЖП. Косвенными признаками ХХ есть уплотнения околопузырной клетчатки и ткани печени вокруг ЖП.

Калькулез ЖП диагностируется методом эхолокации у 95% больных. Если размер конкрементов превышает 5 мм, они фиксируются датчиком как структуры с повышенной эхогенностью в полосте ЖП. Наиболее высокая выявляемость камней с акустической тенью, "дорожкой" позади себя. Иногда камни ЖП не дают акустической тени, если они расположены возле стенки. Мелкие конкременты не вызывают образования изолированной тени - наблюдается негомогенность полости пузыря ("sludge", желчный осадок).

РАДИОНУКЛИДНАЯ ГЕПАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ (ГЕПАТОБИЛИСЦИНТИГРАФИЯ)

Используется при непереносимости рентгенконтрастных препаратов, высокой гипербилирубинемии и других состояниях, при которых рентгенологическое исследование противопоказано. В виде радиофармпрепарата используют НІDA, меченный Тс-99m. При отсутствии признаков ЖКБ больному дают желчегонный завтрак и регистрируют серию сцинтиграмм. Гепатосцинтиграфия информативна при дискинезиях ЖП, ЖКБ, обструкциях холедоха.

ТЕПЛОВИДЕНИЕ (ТЕРМОГРАФИЯ). Метод имеет вспомогательное значение в диагностике ХХ. По характеру окраски и яркости изображения ЖП на термограмме можно определить активность воспалительного процесса.

ЛАПАРОСКОПИЯ. С диагностической целью применяется только при невозможности на основании данных других исследований провести дифференциальную диагностику холецистита с опухолями панкреатодуоденальной зоны и ЖП. Противопоказано при ІБС ІІІ-І ф. кл., высокой АГ, НК ІІ-ІІІ стадии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопические признаки холецистита: изменение цвета и размеров ЖП, выраженный сосудистый рисунок на его стенках, наличие сращений, спаек, фибринозных наложений, прикрытие пузыря сальником.

ГЕМОГРАММА. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы, ускоренное СОЭ, возможна эозинофилия - в случае значительной выражености воспаления и при осложнениях.

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

При активном воспалении - повышение уровня острофазовых показателей: СРБ, сиаловых кислот, серомукоидов, гексоз, фибриногена. Диспротеинемия - накопление альфа-2-глобулинов и гамма-глобулинов.

При холестазе при ЖКБ - повышение уровня общего билирубина, ЛФ и ГГТП.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее часто при выраженном обострении - повышение уровня Іg A, Іg M, Іg G в сыворотке крови и особенно существенно - в пузырной желчи. Нарушается соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами - некоторое увеличение количества Т-хелперов при значительном снижении уровня Т-супрессоров с повышением иммунорегуляторного индекса, который характеризует хелперно-супрессорне отношение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Хронический панкреатит.

2. Солярит.

3. Хронический аппендицит.

4. Хронический гастродуоденит.

5. Язвенная болезнь.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

1. Флегмона, абсцесс ЖП.

2. Эмпиема ЖП, фистула ЖП.

3. Перихолецистит.

4. Холангит.

5. Хронический реактивный гепатит, холестатический гепатит.

6. Билиарный цирроз печени.

7. Рак шейки ЖП.

8. Хронический панкреатит.

9. Хронический энтероколит, дисбактериоз кишечника.

КЛАССИФИКАЦИИ

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 10- ГО ПЕРЕСМОТРА

К80 Желчекаменная болезнь (холелитиаз)

К80.0 Камень ЖП с острым холециститом

К80.1 Камень ЖП с другим холециститом

К80.2 Камень ЖП без холецистита

К80.3 Камень желчного протока с холангитом

К80.4 Камень желчного протока с холециститом

К80.5 Камень желчного протока без холангита или холецистита

К80.8 Другие формы холелитиаза

К81 Холецистит

Исключено: с холелитиазом (К80.-)

К81.0 Острый холецистит

К81.1 Хронический холецистит

К81.8 Другие формы холецистита

К81.9 Холецистит, неуточненный

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

- Хронический холецистит разделяют на калькулезный и бескаменный

- По степени тяжести:

- легкий

- середней тяжести

- тяжелый

- По стадиям заболевания:

- обострение;

- затухающего обострения;

- ремиссия (стойкая и нестойкая)

- По наличию осложнений:

- неосложненный

- осложненный

- По характеру течения:

- первично хронический, монотонный,

- хронический рецидивирующий,

- резидуальный (состояние после перенесенного приступа острого холецистита)

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

1. По локализации:

А. Дисфункция ЖП

Б. Дисфункция сфинктера Одди

2. По этиологии

А. Первичные

Б. Вторичные

3. По функциональному состоянию

А. Гиперфункция

Б. Гипофункция

ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ

А) Билиарная дисфункция сф. Одди первого типа (причина - стеноз сфинктера): приступы болей билиарного типа в сочетании со следующими признаками: 1.подъем АСТ и/или ЛФ в 2 и больше раз при 2-разовом исследовании; 2. замедление удаления контрастного вещества при ЭРПХГ (больше 45 мин) 3. Расширение общего желчного протока больше 12 мм.

Б) Билиарная дисфункция сф. Одди второго типа: приступы болей билиарного типа в сочетании с 1-2 признаками: 1.подъем АСТ и/или ЛФ в 2 и больше раз при 2-разовом исследовании; 2. замедление удаления контрастного вещества при ЭРПХГ (больше 45 мин) 3. Расширение общего желчного протока больше 12 мм.

В) Билиарная дисфункция сф. Одди второго типа: только нападение болей билиарного типа

Г) Панкреатический тип дисфункция сф. Одди: боли, которые характерны для панкреатита и сопровождаются значительным повышением уровня амилазы и липазы.

ЛЕЧЕНИЕ

ДИЕТА

Больным ХХ назначают стол № 5. При отсутствии обострения калораж составляет 2500 - 2900 ккал. Рекомендуется частый прием пищи - не меньше 5-6 раз в день. Раздробленное питание обеспечивает регулярное "очищение" ЖП от желчи, предупреждает застойные явления. Принципиальное значение для профилактики и лечения калькулезного холецистита имеет устранение ожирения. При чрезмерном весе практикуют разгрузочные дни - арбузные, рисово-компотные или сырно-кефирные. При возникновении резкого обострения хронического холецистита калораж диеты снижают до 2000 ккал, ограничивая употребление жиров и белков, снижают содержание повареной соли до 5 г/сут.