Столбняк

При остановке дыхания или сердца в пути применяют искусственное дыхание и закрытый массаж сердца с последующей интубацией и проведением управляемого дыхания с использованием релаксантов.

13. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-5]: 1) Диагностические критерии [1-5]:

Жалобы:

затруднение при открывании рта;

невозможность размыкания зубов;

затруднение глотания (дисфагия);

тянущие боли и мышечные подергивания в области раны;

выраженные мышечные боли;

повышение температуры тела до 38 - 40°С;

упорная бессонница.

Анамнез.

острое начало болезни;

наличие «входных ворот» столбняка:

−травмы, любые повреждения кожи или слизистых оболочек, в т. ч. ожоги, отморожения;

−хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи (трофические язвы);

−потертости, микротрещины кожи, заусенцы;

−хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во внебольничных условиях.

Физикальное обследование:

тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);

затруднение при открывании рта;

сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и иронической улыбки);

дисфагия;

ларингоспазм;

постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц;

опистотонус (голова запрокинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, ноги вытянуты);

напряжение мышц живота (живот как доска);

эмпростотонус (из-за сильного напряжения мышц живота тело наклоняется вперед);

плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);

скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность движений;

на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;

при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;

повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);

гиперсаливация, повышенное потоотделение;

тахикардия, повышение артериального давления;

затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;

признаки обезвоживания;

сознание при столбняке сохранено.

Местный (локализованный) столбняк:

боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;

локальные судороги;

позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.

Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах головы и лица):

тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;

односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.

Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:

признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга (мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате паралича сердца или дыхания.

Лабораторные исследования [1,2,3,5]:

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен сгущением крови), сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией.

Общий анализ мочи: в разгар болезни - повышение удельного веса мочи, появление белка.

Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочности. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной потливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.

На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.

УЗИ органов брюшной полости, почек.

5) Тактика лечения [1,2,3,5]: лечение столбняка осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

− Немедикаментозное лечение:

Лечебно-охранительный режим: отдельная палата, исключаются любые звуковые, световые и прочие раздражители.

Диета: полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчѐта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.

− Медикаментозное лечение:

Специфическая (основная терапия):

сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);

столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

Противосудорожная терапия для устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания:

диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза) (УД-А [6,7]); или хлорпромазина гидрохлорид, в/м, 50-150мг/сут каждые 4-8 часов (УД-А[6,7]).

При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (как правило, при IV степени тяжести), когда заболевание быстро прогрессирует несмотря на введение нейроплегических средств, проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких, которую через 4–6 суток проводят через специально наложенную трахеостому. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2-3 недель и более).

Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:

пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг);

или рокуроний бромид, нагрузочная доза 0.6 мг/кг, поддерживающая доза составляет 5-10 мкг/кг/мин. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут), барбитуратами (фенобарбитал или хлорпромазин). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3–4 приѐма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект.

Антибактериальная терапия: Этиотропная терапия (УД-А [6,8,9]):

метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;

или бензилпенициллина натриевая соль, 2,4-4,8 г/сут внутривенно/внутримышечно каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней;

или клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней.

Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса: Цефалоспорины II и III поколений:

цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней;

или цефуроксим по 0,75-1,5 г х 2-3 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней;

или цефотаксим по 1-2 г х 1-2 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней.

При гипертермии, ацидозе и обезвоживании:

показаны внутривенные вливания полиионных растворов (0,9% раствор хлорида натрия), альбумина, плазмы, 5% раствора декстрозы и коллоидных растворов, а также растворов, уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчѐтных дозах).

1.При артериальной гипертензии: 25% раствор магния сульфат - по 5-20 мл в/м или в/в струйно, медленно.

2.При лихорадке:

один из нижеперечисленных препаратов:

парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в (УД – В).

ацетаминофен [УД – В]. Концентрат для приготовления раствора для инфузий

1г/6,7 мл

Перечень основных лекарственных средств:

гомологический человеческий противостолбнячный иммуноглобулин - 900 МЕ (6 мл) однократно внутримышечно;

сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, раствор для в/м введения в ампулах по 50000 МЕ;

столбнячный анатоксин, в ампулах по 0,5 мл (одна прививочная доза) или 1 мл (2прививочные дозы);

диазепам –раствор для инъекций 0,5% по 2,0 мл;

хлорпромазин, раствор для инъекций 2,5%, 2,0 мл;

дифенгидрамин 2% - 2,0 мл;

пипекурония бромид, субстанция-порошок стерильный, банка (баночка) темного стекла 20 г, 50 г, 100 г, 200 г.

Перечень дополнительных лекарственных средств (УД – В):

Метронидазол - раствор для инфузий по 100 мл во флаконах;

Бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения, во флаконе 1000000 ЕД;

Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения, во флаконе 1 г;

Клиндамицин, раствор для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в ампулах 2 мл;

Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 750мг, 1,5г;

Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 1,0 г;

Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл;

Раствор декстрозы 5% - 400 мл;

Диклофенак таблетки, 25 мг,100мг;

Ацетаминофен, таблетки 500 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий 1г/6,7 мл;

Диклофенак натрия, раствор для в/м инъекций в ампулах по 75 мг/2 мл.

− Таблица сравнения препаратов:

− Хирургическое вмешательство: хирургическая обработка раны с предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000– 3000 МЕ и выполнением некрэктомии, многократным промыванием раны и ведение раны открытым способом.

6) Показания для консультации специалистов:

консультация хирурга и травматолога – при переломах, разрывах сухожилий, массивных кровотечениях;

консультация невропатолога – при диффернциальной диагностики с поражениями ЦНС.

7)Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Диагноз столбняка является абсолютным показанием к госпитализации в ОРИТ.

8)Индикаторы эффективности лечения:

клиническое выздоровление;

нормализация лабораторных показателей.

13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

15. СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ:

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина АДС-М - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин

16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1)Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», главный внештатный инфекционист МЗ РК.

2)Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и иммунологии.

3)Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.

4)Токаева Алма Зейноллакызы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.

5)Нурпеисова Айман Женаевна – КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист, главный внештатный инфекционист по Костанайской области.

6)Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог

17.Конфликт интересов: отсутствует.

18. Список рецензентов:

1) Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

19.Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

20.Список использованной литературы:

1)Clinical guidelines: Diagnosis and treatment manual, 2016. – P. 180-186.

2)Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 521–529.

3)Анаэробная хирургическая инфекция. Столбняк : учеб.-метод. пособие / С. А. Алексеев, В. Г. Богдан, Ю. А. Соколов. – Минск: БГМУ, 2007. – 23 с.

4)Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с.

5)Пройдаков М.А. Диагностика и лечение столбняка: метод.рекомендации для студентов медицинских ВУЗов / М.А. Пройдаков, Ю.М. Амбалов. – Ростов н/Д: КМЦ «НЕО-ПРИНТ», 2014. – 12 с.

6)WHO Communicable Diseases Working Group on Emergencies, Communicable Diseases Surveillance and Response, WHO Regional Office for the Americas// Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies, 2010. 6р.

7)Okoromah C, Lesi A. Diazepam for treating tetanus\\Cochrane Database of Systematic Reviews,2004.

8)Tiwari TSP. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. Chapter 16: Tetanus. Centers for Disease Control and Prevention. April 1, 2014; Accessed: June 16, 2016.

9)Public Health England. Tetanus: information for health professionals. June 2015. https://www.gov.uk/ (last accessed 21 February 2017).