Рецептурний журнал для обліку рецептів амбулаторних хворих

Дата	№ рецеп-та	П.І.Б.	Адреса, телефон	Вид лікарської форми	Екстемпоральні лікарські форми
					Вартість меди-каментів	в. т.ч. ПДВ	Вода	Тариф	Дооцінка + уцінка -	Вартість екстемпор. лік. форми	в.т.ч. ПДВ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

ВСЬОГО за день: _________________________

1. Загальний виторг у сумі _________________

2. Виготовлено індивідуально _________ ліків на суму

3. Відпущено готових лікарських засобів _____________ на суму

4. Тарифи _________________

5. Вода очищена _________________

6. Дооцінка _____________

7. Уцінка __________

Прізвище, ім’я по батькові і

вік хворого ______________________________________________________

Адреса хворого або номер медичної карти

амбулаторного хворого ____________________________________________

Назва та кількість виписаних

лікарських засобів ________________________________________________

Номер рецепта № _______ «____» _________ 20___ р.

^{(дата виписки рецепта)}