Кыштымский филиал ГБОУ СПО (ССУЗ) «Миасский медицинский колледж»

Сестринская история болезни

Выполнил: студент гр._____ ___(ФИ)______

Проверил: _____________________________

2014 г

Сестринская история болезни

I Паспортные данные

ФИО больного:

Возраст:

Профессия, должность:

Врачебный диагноз:

Домашний адрес:

Дата и время приема:

II Причина обращения

Жалобы пациента в настоящий момент:

Ожидаемый результат:

III Источники информации

Пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники

IV История настоящего заболевания

Когда и как началось настоящее ухудшение:

Как протекало впервые:

Обострения и их характер:

Проводимое ранее лечение и его характер:

Проводимые исследования:

V История жизни

Условия, в которых рос и развивался:

Условия труда, профвредности:

Перенесенные заболевания:

Гинекологический анамнез:

Аллергологический анамнез:

Непереносимость пищи:

Непереносимость лекарств:

Непереносимость бытовой химии:

Эпидемиологический анамнез:

Особенности питания:

Курит ли, сколько:

Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно

Наследственность, наличие у кровных родственников заболеваний: диабет, заболевания сердца, заболевания желудка и т.д.

VI Сестринское обследование – 1 этап с/процесса

1. Положение в постели:

2. Рост:

3. Вес:

4. Температура:

5. Состояние кожи и слизистых:

Тургор, влажность:

Цвет:

Дефекты (пролежни, мацерация, опрелости, раны)

Отеки:

Оценка степени риска пролежней по шкале Ватерлоу (баллы):

Сыпь:

6. Костно-мышечная система:

Деформация скелета:

Деформация суставов:

Атрофия мышц:

Сложности при ходьбе:

7. Дыхательная система:

ЧДД:

Глубина дыхания:

Ритмичность дыхания:

Характер одышки:

Экскурсия грудной клетки (см):

Симметричность:

Кашель:

Мокрота:

Аускультация легких:

Хрипы:

8. Сердечно-сосудистая система:

Пульс:

АД: правая рука левая рука

9. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит:

Глотание:

Съемные зубные протезы:

Язык обложен:

Рвота:

Стул:

Живот:

Ассиметричен:

Болезненность при пальпации:

Обычной формы:

10. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание:

Цвет мочи:

Наличие искусственного отверстия:

11. Эндокринная система:

Характер оволосения:

Распределение п/к жировой клетчатки (тип мужской, женский):

Видимое увеличение щитовидной железы:

Признаки акромегалии:

12. Нервная система:

Сон:

Тремор:

Нарушение походки:

Парезы, параличи:

VII Психологическое и интеллектуальное обследование

Сознание:

Поведение:

Настроение:

Эмоциональное состояние:

Уровень образования:

Память (кратковременная и долговременная):

Трудности при общении:

Выражение эмоций, нужд:

Реакция на заболевание, больницу:

Ценностные ориентации, религиозные верования:

VIII Социальное обследование

Жилищные условия:

Семья, друзья:

Материальное благополучие, доход:

Работа, сохранена ли работоспособность:

Досуг, отдых, интересы:

Сеть социальной поддержки (льготы):

Потребность в информации о заболевании: