Антикоагулянты
Антикоагулянты могут влиять на разные этапы свертывания крови. К антикоагулянтам прямого действия относится гепарин. Гепарин (Heparinum) является кислым мукополисахаридом, состоящим из остатков глюкуроновой кислоты и глюкозамина, этерифицированных серной кислотой. В плазме крови гепарин взаимодействует с кофактором – антитромбином III. Образующийся комплекс гепарин – антитромбин III инактивирует тромбин, что нарушает превращение фибриногена в фибрин. Гепарин относится к антикоагулянтам прямого действия, т.е. влияющим непосредственно на факторы свертывания, находящиеся в крови (XII, XI, X, IХ, VII и II). Противосвертывающее действие гепарина проявляется in vitro и in vivo. В больших дозах гепарин тормозит агрегацию тромбоцитов. Гепарин обладает не только антикоагулирующим действием, но угнетает активность гиалуронидазы, активирует фибринолитические свойства крови, улучшает коронарный кровоток, понижает содержание холестерина и бета-липопротеинов в сыворотке крови, имеет иммуносупрессивные свойства.
Применяют для профилактики и терапии различных тромбоэмболических заболеваний, для предотвращения тромбообразования при остром инфаркте миокарда, при тромбозах и эмболиях магистральных вен и артерий, сосудов мозга, глаза, при операциях на сердце и кровеносных сосудах.
Вводят внутривенно по 20000-50000 ЕД в сутки в зависимости от показаний. При поверхностном тромбофлебите, флебите после инъекций и травматической гематоме назначают местно в виде мази. В профилактических целях вводят подкожно. Дозируют гепарин в единицах действия (ЕД) (1мг=130 ЕД). Об эффективности препарата судят по свёртываемости крови.
В последние годы создана новая группа антикоагулянтов – низкомолекулярные гепарины – фраксипарин (нандропарин кальций), эноксапарин и др. Они обладают выраженной антиагрегантной и антикоагулянтной активностью. Снижение свёртывания крови под влиянием низкомолекуляных гепаринов связано с тем, что они усиливают угнетающее действие антитромбина III на фактор свёртывания Xа. Последний необходим для перехода протромбина в тромбин. В отличие от гепарина его низкомолекулярные аналоги не оказывают ингибирующего влияния на тромбин. В связи с тем, что эти препараты мало связываются с белками плазмы, их биодоступность выше, чем у гепарина. Выводятся из организма медленно. Действуют более продолжительно, чем гепарин. Вводят их подкожно 1-2 раза в сутки.
Антагонистом гепарина является протамина сульфат (выделен из спермы рыб). Он имеет основные свойства и несёт на себе положительный заряд. Взаимодействуя с гепарином, инактивирует его, приводя к образованию нерастворимого комплекса. Вводят протамина сульфат внутривенно. Один миллиграмм его нейтрализует 100 ЕД гепарина. Протамина сульфат является антагонистом и низкомолекулярных гепаринов.
К антикоагулянтам прямого действия может быть отнесен и натрия гидроцитрат. Механизм его противосвёртывающего действия заключается в связывании ионов Са+2 (образуется кальция цитрат), необходимых для превращения протромбина в тромбин. Используется натрия гидроцитрат (4-5%) для стабилизации крови при его консервации.
Антикоагулянты непрямого действия включают две химические группы веществ:
а) производные 4-оксикумарина: неодикумарин, синкумар, варфарин;
б) производное индандиона: фенилин.
Производные 4-оксикумарина и индандиона условно обозначают антагонистами витамина К1. Принцип их действия заключается в том, что они препятствуют восстановлению K1-оксида в активную форму K1, что блокирует синтез факторов II, VII, IХ, X. (рис. 1).
Таким образом, они угнетают в печени синтез протромбина, а также проконвертина и ряда других факторов (содержание этих факторов в крови понижается). В отличие от гепарина антикоагулянты непрямого действия эффективны только в условиях целого организма, in vitro они не действуют. Большим преимуществом данной группы антикоагулянтов является их активность при энтеральном применении. Все препараты характеризуются значительным латентным периодом и постепенным нарастанием эффекта. Все эти вещества кумулируют и могут повышать проницаемость стенки сосудов. Эффективность непрямых антикоагулянтов контролируется по протромбиновому индексу ( он не должен быть меньше 40-50 %). Кроме того, проводятся анализы мочи. Появление гематурии является одним из признаков передозировки препаратов.
Побочные действия производных 4-оксикумарина и индандиона сходны. Чаще всего это кровотечения, кровоизлияния, диспепсические расстройства, угнетение функции печени, аллергические реакции. Антагонистом антикоагулянтов непрямого действия является викасол.
Применяют антикоагулянты для профилактики и лечения тромбозов и эмболии (при тромбофлебите, тромбоэмболиях, инфаркте миокарда, стенокардии, ревматических пороках сердца). Если нужно быстро понизить свёртываемость крови – вводят гепарин. Для более длительного лечения применяют антикоагулянты непрямого действия.
