Лекарственные средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов, свёртывание крови и фибринолиз
Процесс гемостаза обеспечивает тромбообразующая система (агрегация тромбоцитов, свёртывание крови), которая функционально взаимосвязана с тромболитической (фибринолитической) системой. В организме две эти системы находятся в динамическом равновесии и в зависимости от конкретных условий преобладает одна или другая. Так, если повреждается сосуд и возникает кровотечение, сосуд спазмируется, активируется агрегация тромбоцитов и свёртывание крови, образуется тромб и кровотечение останавливается. Вместе с тем, в норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстанавливает проходимость сосуда. При нарушенном равновесии между свёртывающей и противосвёртывающей системами может возникать либо повышенная кровоточивость, либо распространённый тромбоз. Оба состояния требуют коррекции путём назначения лекарственных препаратов.
Тромбозы и состояния гиперкоагуляции (претромбозы)
Образованию тромбов способствуют такие факторы, как повреждение сосудистой стенки, адгезия и агрегация тромбоцитов, изменение процессов свертывания крови и фибринолиза, замедление тока крови, резкое повышение или понижение артериального давления, расстройства микроциркуляции, нарушения реологических свойств крови.
Повышение свертываемости крови и подавление фибринолиза, ведущие к тромбообразованию, наблюдаются при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, нарушениях мозгового кровообращения, ожогах, обморожениях, в послеродовом периоде, при приеме некоторых лекарственных веществ (оральных контрацептивов). Тромбоэмболия легочной артерии наблюдается при тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей, тазовых вен и вен черепа (при мастоидитах, гайморитах и т.п.) или при наличии тромбов в правых камерах сердца. Явления гиперкоагуляции имеют место при применении аппаратов искусственного кровообращения, протезов сосудов и искусственных клапанов сердца.
Для лечения тромбозов и состояний гиперкоагуляции используют средства, ингибирующие свертывание крови.
Средства, снижающие свёртывание крови
Противосвертывающие (антитромботические) средства делят на три группы:
I. Фибринолитические и тромболитические средства:
Стрептолиаза
Урокиназа
Фибринолизин
Алтеплаза
II. Антикоагулянты:
а) Антикоагулянты прямого действия:
Гепарин
Фраксипарин
Цитрат натрия
б) Антикоагулянты непрямого действия:
Неодикумарин
Синкумар
Варфарин
Фенилин
III.Антиагреганты:
Дипиридамол
Кислота ацетилсалициловая
Тиклопидин
Простациклин
Фибринолитические средства
Вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина; они способствуют в основном рассасыванию свежих тромбов.
Стрептокиназа (Стрептолиаза) (Streptokinase) – смесь ферментов, образующаяся в процессе жизнедеятельности бета-гемолитического стрептококка группы С. Сама стрептокиназа протеолитической активностью не обладает. Она взаимодействует с профибринолизином, и образующийся комплекс приобретает протеолитическую активность и стимулирует переход профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) как в тромбе, так и в плазме крови (см. схему 2.). Фибринолизин, являясь протеолитическим ферментом, растворяет фибрин. Следовательно, стрептокиназа является фибринолитиком непрямого действия. Эффект сохраняется несколько часов. Активность препарата определяют по его способности лизировать в определенных условиях сгусток фибрина.
Показания к применению. Свежий инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз центральных сосудов глаза, периферические артериальные и венозные тромбозы, тромбофлебиты и другие состояния, протекающие с острыми эмболиями и тромбозами, или с угрозой образования тромбов.
Урокиназа (Urokinase). Получают из культур клеток почек человека. Урокиназа повышает фибринолитическую активность крови благодаря прямому активирующему действию на плазминоген, благодаря чему эффект наступает несколько быстрей, чем при применении стрептокиназы. Урокиназа осуществляет лизис тромба как с наружной поверхности, так и изнутри, проникая вглубь тромба.
Показания и противопоказания для назначения урокиназы в основном совпадают с таковыми для стрептокиназы.
Урокиназа в отличие от стрептокиназы практически не вызывает аллергических реакций. Возможны кровотечения в месте инъекции, гематурия, явления кровоточивости.
Фибринолизин (Fibrinolysinum) – протеолитический фермент, постоянно присутствующий в крови в неактивной форме (профибринолизин или плазминоген). Получают из профибринолизина плазмы крови человека при его ферментативной активации трипсином. В основе действия фибринолизина лежит его способность растворять нити фибрина. Этот эффект наблюдается in vitro и in vivo. Наиболее выражено действие фибринолизина на свежие сгустки фибрина до их ретракции. Активность препарата определяют биологическим путем по способности вызывать лизис свежего стандартного сгустка фибриногена и выражают в единицах действия (ЕД).
Показания к применению. Свежие тромбоэмболии легочной и периферических артерий, свежий инфаркт миокарда, тромбоз сосудов мозга, острый тромбофлебит и обострение хронического тромбофлебита, в офтальмологии при тромбозе центральной артерии сетчатки, кровоизлияниях в переднюю камеру глаза.
Побочное действие. Фибринолизин является белком и обладает антигенными свойствами: при его введении могут развиться неспецифические реакции на белок, гиперемия лица, боли по ходу вены, боли за грудиной и в животе, озноб, повышение температуры тела, крапивница и др.
Общепринятые антикоагулянтные средства могут предупредить распространение образовавшихся венозных тромбов и образование новых. Они не влияют на уже сформировавшиеся тромбы и не могут изменить ишемических повреждений ткани.
Системный фибринолиз является причиной кровотечений при применении фибринолитиков. Назначение фибринолитических средств требует систематического контроля фибринолитической активности крови, а также содержания в ней фибриногена и профибринолизина.
Принципиально новым типом фибринолитиков является тканевой активатор профибринолизина. Соответствующий препарат называется алтеплаза (активаза). Получают его методом генной инженерии. Действие его направлено преимущественно на профибринолизин, связанный с фибрином тромба, и поэтому образование фибринолизина и его действие в основном ограничивается тромбом. При этом системную активацию профибринолизина препарат вызывает в меньшей степени, чем стрептокиназа и урокиназа. Тканевой активатор профибринолизина обладает высокой терапевтической эффективностью.