4 Приема Леопольда – Левицкого:

1- определяем высоту стояния дна матки (на 2 поперечных пальца ниже мечевидного отростка) и части плода, располагающиеся в дне матки (тазовый конец – крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода). У данной женщины определяем высоту стояния дна матки (по которому судят о сроке беременности) и часть плода, которая находится на дне. Ладони обеих рук располагаем на дне матки, концы пальцев направлены друг к другу. После того как установили высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку (37см), определяем часть плода, находящуюся в дне матки. В данном случае определили тазовый конец, он определяется как крупная, плотная и небаллотирующая часть.

 2 -   определяем спинку и мелкие части плода, судим о позиции и виде позиции. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. При продольном положении с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших меняющих свое положение выступов. У данной женщины определили расположение спинки плода (справа, т.е. во второй позиции, передний вид) – гладкая, ровная, без выступов поверхность, а слева определили мелкие части плода, меняющих свое положение, продольное.

3 - служит для определения предлежащей части плода. Правую руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы большой палец находился справа, четыре остальных - слева от нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры, при пальпации подвижна – ощущается ее баллотирование. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. У данной женщины определили головку.

4- определяем характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для этого врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части и ее местонахождение. В данном случае головка прижата над входом в малый таз.

Аускультация сердцебиения плода: сердцебиение ритмичное 146 уд/мин, выслушивается справа на уровне пупка (II позиция).

Предполагаемая масса плода:

По Якубовой:

Х=(ОЖ+ВДМ) х97/4=(97+36)x97/4=3225

По Жорданиа:

Х=ОЖхВДМ=97х36=3492

Максимальная кровопотеря с учетом массы тела роженицы: кровопотеря должна составлять не более 2% от массы тела – 500мл.

VI внутреннее акушерское исследование

01.10.2015г. 20:25

Показания: тянущие боли внизу живота в течении суток.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Слизистая влагалища увлажнена умеренными слизистыми выделениями. Вход во влагалище свободный. Шейка матки сформирована, эрозирована, расположена кзади, длина влагалищной части 3см. Наружный зев закрыт. Положение плода продольное. Предлежит головка (над входом в малый таз).

Диагноз: беременность 39недель + 4дня. Ложные схватки. ОАА. Эрозия шейки матки. Хронический ЦМВИ.

План ведения:

1. Клинико- лабораторное обследование.

2. Динамическое наблюдение за общим состоянием беременной и внутриутробным состоянием плода.

План ведения родов:

1. Роды вести консервативно.

2. Активное ведение 3 периода родов.

Первый период родов

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их.

Сердцебиение плода выслушивают каждые 30 мин.

Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации, влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, УЗИ. Диагностика излития ОВ. Также при исследовании отмечают наличие примеси мекония, часто наблюдаемой при гипоксии плода.

В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление наиболее удобных для женщины действий (душ, массаж области крестца и т.д.).

По желанию беременной будет предложено: присутствие партнера, прием пищи, питьё.

Второй период родов

В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку.

Несколько раз после окончания потуги головка скрывается за половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги — врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестаёт скрываться — начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров).

Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие.

Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка в состоянии сгибания прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см). Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

Второй момент — уменьшение напряжения промежности. Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

• Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.

Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит

резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов. В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода возникают, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление или, наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом, акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки.

• Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её вверх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом, происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

Третий период родов

Согласно полученному ранее согласию на активное ведение третьего периода родов вести 3 период по следующему плану:

1) Введение окситоцина – 10 ЕД в/м после рождения переднего плечика.

2) Во время схваток контролируемая тракция за пуповину с контр давлением на матку.

3) Выкручивающими движениями удаляем плаценту и проверяем ее на патологию.

4) Массаж матки до тех пор, пока она не станет плотной.

Следить за тонусом матки у родильницы в течение первого часа послеродового периода – каждые 15 минут; в течение второго часа – каждые 30 минут.

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Первый момент - сгибание головки.

Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров. Далее происходит крестцовая ротация - поступательное движение головки.

Второй момент - внутренний поворот головки.

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.  Третий момент - разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально - мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см) и очень медленно: вначале врезывание, затем прорезывание, и во время одной из потуг при максимальном расширении вульварного кольца и зиянии ануса происходит рождение головки. Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.