1.2. Подходы к изучению неврозов

Ввиду того, что невроз (невротическое расстройство) - это состояние которое входит в компетенцию, как психологиитак и медицины, в этой части правильно будет отразить взгляды на невроз представителей обеих дисциплин, обозначив внутри них некоторое условное деление по основной концепции.

1.2.1. История вопроса

Термин «невроз», принадлежащий шотландскому врачу [W. Cullen (1776)], был введен в медицинскую практику в XVIII в. Автор подчеркивал функциональную природу невроза и объединял этим понятием широкий круг страданий, зависящих от нарушения деятельности нервной системы и не сопровождающихся органической патологией каких-либо органов. На протяжении столетия врачи широко пользовались этим термином, включая в группу неврозов не только большинство нервных и психических болезней, но и некоторые соматические нарушения без стойких морфологических изменений.

Прогресс неврологии и психиатрии (связанный с относящимися к концу XIX в исследованиями в области анатомии, гистологии, физиологии нервной системы), развитие учения о вегетативной нервной системе, биологических основах высшей нервной деятельности, а также успехи общей медицины привели к значительному совершенствованию клинической диагностики. Это, в свою очередь, послужило причиной исключения из группы неврозов большинства соматических, нервных и психических заболеваний, в том числе стертых, начальных и малопрогредиентных форм.

Термин «невроз» стали связывать с представлением о функциональной природе страдания, а благодаря работам Л. Струмпел (1878), Г. Вестфал (1880), Ж. Чарко (1888), П. Жан (1903), Р. Дюбуа (1909) и других исследователей утвердилось мнение о психогенной обусловленности этого заболевания.

Многие видные представители отечественной и зарубежной психиатрии [Юдин Т. Н., 1935; Попов Е. А., 1954; Бумке О., 1928; Вейтбрехт Х., 1963, и др. еще задолго до подходов, положенных в основу современных систематик, не считали неврозы самостоятельным заболеванием. Т. И. Юдин (1935), например, определял невроз как понятие, отражающее лишь фазу и выраженность нарушений психической деятельности.

1.2.2. Клинические подходы к пониманию неврозов

Смулевич А. Б. в своей работе [ Невротические расстройства (неврозы)] даёт следующее определение понятию невроз:

Невротические расстройства (неврозы) - группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни.

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

В группу невротических расстройств не включаются невротические симптомокомплексы, сопутствующие психическим (шизофрения и др.), соматическим и неврологическим заболеваниям.

Классификация неврозов. Существует несколько подходов к классификации неврозов. Известна систематика, отражающая характер психогении (невроз ожидания, страха, ятрогенный невроз, экзаменационный невроз, невроз лишения, неудачи и др.). Однако такое разделение невротических реакций не учитывает ни тяжести состояния, ни особенностей клинической картины и имеет произвольное число рубрик, так как в связи с огромным разнообразием психических воздействий и травмирующих ситуаций число вариантов практически неограниченно.

В некоторых исследованиях систематика неврозов основывается на предположении о патогенетической зависимости клинической картины от возраста, в котором происходит манифестация заболевания, - неврозы детского возраста, школьный невроз, пресенильная ипохондрия, инволюционная истерия, инволюционный и климактерический неврозы и др. Для неврозов детского возраста характерно преобладание страхов, соматовегетативных (энурез, привычная рвота) и двигательных расстройств (логоневроз, тики, истерические параличи). Чем младше ребенок, тем однообразнее невротическая картина [Сухарева Г. Е., 1955]. Для невротических состояний инволюционного возраста [Гиляровский В. А., 1973] характерно преобладание тревожно-депрессивной, истеро-ипохондрической и астенической симптоматики. Однако «возрастная» систематика неврозов не включает каких-либо специфичных для детей или пожилых людей невротических психогенных реакций. Такой подход отражает лишь возрастную модификацию общих для всех периодов жизни невротических проявлений.

Начиная с 30-х годов XX в. широкое распространение получила типологическая дифференциация невротических реакций по их длительности - на кратковременные и затяжные. Кратковременные (ситуационные - по П. Б. Ганнушкину, 1933; невротические - по Г. К. Ушакову, 1987; психореактивные - по Д. Ланген, 1969) реакции непродолжительны, их проявления быстро редуцируются и восстанавливается предшествовавшее реакции психическое состояние, хотя невротические реакции могут повторяться. В некоторых исследованиях затяжные невротические реакции определяются как ситуационные развития [Ясперс., 1923], развития с выявлением обсессий [Ганнушкин П. Б., 1933], невротические развития [Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994; Ланген Д., 1969], конфликтные развития [Биндер Х., 1967]. П. Б. Ганнушкин указывал, что принципиальной разницы между реакциями и развитиями нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, постепенно фиксирующих соответствующие клинические явления. Г. К. Ушаков (1987) выделяет преходящие и пролонгированные развития, представляющие собой два последовательных этапа в утяжелении невротических проявлений. Преходящие развития, по Г. К. Ушакову, - это неврозы, при которых еще возможна редукция симптоматики. Такая динамика наиболее типична для неврозов. Пролонгированные развития - состояния необратимые, приводящие к выраженной дисгармонии личности или неврозу характера [Шульц И., 1955].

Многие авторы идентифицируют понятие «невроз» с невротическими развитиями на том основании, что неврозам свойственны затяжное течение и частые рецидивы. Закономерности динамики затяжных невротических состояний и их исходы изучены еще недостаточно и нуждаются в уточнении. В этом отношении представляют интерес данные К. Эрнст (1965), который различает следующие типы развития неврозов: фазный (невротические фазы, чередующиеся с бессимптомными интервалами); волнообразный (с неполными ремиссиями); однородный (динамика без четких фаз и интервалов и без смены симптоматики).

В работах последних лет наметилась тенденция к дальнейшей дифференциации типов течения невротических расстройств. Так, И. И. Сергеев (1997) при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяет следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длительностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (повторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование фобий с периодическими приступообразными обострениями симптоматики), непрерывно-поступательный (наличие длительного расстройства с постепенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее существование фобий в почти неизменном виде).

На современном уровне знаний широкое распространение получила синдромальная классификация неврозов, которая нашла отражение в МКБ-10. В этой классификации расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках неврозов, расположены главным образом в рубриках F40 - F42 (паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия; специфические, изолированные фобии; генерализованное тревожное расстройство, навязчивые мысли, компульсивные действия, деперсонализационно-дереализационный синдром и др.), но представлены также в разделах F44 - диссоциативные (конверсионные) расстройства, F45.2 - нозофобии и F48 - неврастения1. Однако дифференциация невротических синдромов сопряжена с некоторыми трудностями, среди которых - высокий уровень коморбидности, наблюдающейся в ряду тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Так, при обсессивно-компульсивных расстройствах наблюдается коморбидность с фобиями почти в половине случаев (46,5 %), а также с паническими атаками (13,8 %) [Ангст Д., 1993]. Более чем у 50 % лиц, страдающих социальными фобиями, отмечается еще одно тревожное расстройство (агорафобия, простая фобия) [Лепин Д., 1996]. Признаки навязчивости обычно свойственны большинству невротических проявлений: тревожным опасениям, неопределенным страхам, предчувствиям, отдельным фобиям. Круг этих нарушений достаточно широк. Так, по данным Е. Холлангер и соавт. (1997), болезненные проявления, составляющие спектр обсессивно-компульсивных расстройств, включают соматизированные, ипохондрические, диссоциативные, деперсонализационные нарушения, личностные расстройства, расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, нервную анорексию, булимию и др.

При большинстве невротических состояний весьма велика возможность возникновения аффективных расстройств; так, для панических атак вероятность сочетания с депрессиями колеблется в пределах 30-70 % [Нойс, 1992]. На определенных этапах затяжных невротических реакций в их клинической картине могут преобладать аффективные расстройства. В некоторых случаях депрессии предшествуют дебюту тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств [Лакосина Н. Д., 1994].

Смулевич А. Б. в своей работе [Невротические расстройства (неврозы)]предлагает следующую классификацию :

тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсивные) расстройства; истерические (преимущественно конверсионные) расстройства; неврастения. Такое деление невротических синдромов основано на современных подходах, но учитывает и традиционные для отечественной психиатрии классификации. В рамках последних выделяются наиболее стойкие психопатологические образования, надолго определяющие картину невротических расстройств - невроз навязчивостей (включающий симптомокомплексы тревожно-фобического ряда), истерический невроз, неврастения [Кербиков О. В., Случевский И. О., 1957; Коркина М. В., 1968; Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф., 1989; Гулямов М. Г., 1993; Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994].

Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства

Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в донозологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале XVII в. [Бартон Е., 1621]. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ф. Финел, (1829). И. Балинский предложил термин «навязчивые представления», укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. С. Вестфал, ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на стыке XIX-XX вв. (1895-1903) благодаря исследованиям учеников Ж. Чарко Д., З. Фрейд, и П. Жан, исходивших из разных теоретических установок, были предприняты попытки объединения тревожно-фобических расстройств в самостоятельное заболевание - тревожный невроз (З. Фрейд), психастению (П. Жан). В настоящее время термин П. Жан «психастения» употребляется в основном для обозначения одного из типов конституциональных психопатий. Несколько позднее П. Жан (1911) объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии термином «фобии положения». Автором было выдвинуто представление о бинарной структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симптомокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен.

Концепция П. Жан послужила базой некоторых современных систематик обсессивно-фобических расстройств. В частности, А. Б. Смулевич, Е. В. Колюцкая, С. В. Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип - обсессии с реакцией избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с предметом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тревога «вперед» - агорафобия, страх возможности проникновения в организм чужеродных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип - обсессии с реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий (тревога «назад» - помешательство сомнений, мизофобия - сомнения в чистоте тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга).

В соответствии с МКБ-10 психопатологические проявления расстройств тревожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии (в МКБ-10 относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2).), социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство.

Обсессивно-компульсивные расстройства. Obsessio, compulsio (лат.) - навязчивость, как и тревожно-фобические, достаточно широко распространены в населении.

Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Обсессивные мысли - тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия - повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких. Несмотря на пестроту клинических проявлений, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяются очерченные симптомокомплексы и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения).

При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения.

Редко на высоте развития болезни навязчивости достигают уровня «мании сомнений» - folie du doute [Легранд де Саул, 1875]. Состояние пациентов определяется наличием генерализованных тревожных сомнений, относящихся к завершенности любого идеаторного или моторного акта, сопровождается полным погружением в «проверочные» ритуалы.

Истерические (преимущественно конверсионные) расстройства

Термин «истерия» употреблялся еще в Древней Греции. Природу истерических проявлений в то время связывали с сексуальными нарушениями. Термин «истерия» (от греч. hystera - матка) отражал представления о причине болезни как о «бешенстве матки». В последующем доминирующее значение эротических конфликтов для возникновения истерии подчеркивали преимущественно З. Фрейди его последователи. В соответствии с концепцией З. Фрейдв патогенезе истерии основная роль принадлежит двум факторам - сексуальным комплексам, сформировавшимся в прегениальных фазах сексуального развития, и психическим травмам периода раннего детства, подвергшимся вытеснению в бессознательное. Развитие учения об истерии, разработка ее клинических проблем тесно связаны с именами Т. Сайдеман (1688), Д. М. Ж. Чарко (1888), П. Жан (1892), Кречмер (1924).

Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают при соответствующем предрасположении. Однако это наблюдается не только у аномальных личностей истерического склада. Истероневротическая симптоматика может формироваться и при иной характерологической структуре, например у шизоидов, нарциссов, лиц из круга возбудимых и др.

Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на «область телесных процессов» [Крепелин Е.., 1915], обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции.

Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в последнее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в МКБ-10. В соответствии с психологической интерпретацией П. Жан (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни. К истерическим расстройствам диссоциативного типа принято относить истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменцию и др. Истерические расстройства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить три основные категории симптомов - двигательные, сенсорные нарушения и расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и неврологические заболевания.

Неврастения

Термин «неврастения» и первое клиническое определение этого понятия принадлежат американскому врачу Г. Берд (1868, 1880). Он рассматривал неврастению как состояние раздражительной слабости, связанное с истощением нервной системы. Вскоре неврастения была выделена в Германии (Р. Нейсер) и во Франции (Ж. Чарко). В 1899 г. в России появилось сообщение А. Я. Анфимова о возникающих преимущественно в юношеском возрасте состояниях «периодической усталости». Круг невротических нарушений, относимых к неврастении, в последующем значительно сузился. К этой группе расстройств стали в первую очередь относить состояния, в развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному стрессу, обусловленному триадой факторов: объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности. Соответственно выделяются реакции типа «экспериментального невроза» [Ариан Е.., 1957], «информационного невроза» [Хананишвили М. М., 1978], синдрома «менеджера» [Maruani G., 1982], «белых воротничков» [Форс Ю.., 1943], возникающие у лиц, занимающих административные должности, работающих в ситуации повышенной ответственности, конкуренции, неуверенности в исходе своих начинаний. При этом подчеркивается патогенная роль психического и физического переутомления, хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок. Появлению симптомов неврастении могут также способствовать недоедание, авитаминоз, снижение сопротивляемости организма в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, инфекциями и интоксикациями. Нередко неврастения развивается у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок, т. е. при астенической конституции.

Картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии [Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Соколовская Л. В., 1991]. Характерный признак гиперестезии - интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам больных, величайших усилий. Гиперестезия проявляется также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологическими функциями организма, - сердцебиения, усиленная перистальтика и др.). Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и др.) и причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют головокружением. Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Интенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и усиливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.

Нарушение цикла «сон - бодрствование» относится, по A. Kreidler (1963), к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как правило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями («кивающий» сон) и множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы. В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения. С вечера больные долго не засыпают, что связано с гиперестезией слуха, своеобразным шумом в ушах; утром либо просыпаются слишком рано, либо встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове. Всю первую половину дня они подавленны, раздражительны, всем недовольны; лишь во второй половине дня самочувствие несколько улучшается.

Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста. Характерна «кривая работоспособности», когда в связи с менее выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не приносит облегчения, не сопровождается восстановлением сил. Отдых не только не дает желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие. Больные не в состоянии управиться со своими делами, они все время тревожатся, создавая вокруг себя нервозную обстановку, торопятся, легко срываются, могут накричать на подчиненных, дают противоречивые указания; не закончив одного дела, берутся за другое.

Астения, связанная с переутомлением, психическими и физическими нагрузками (реакция на нагрузку), обычно полностью купируется при достаточно длительном отдыхе, назначении физиотерапевтических и других общеукрепляющих процедур. При этом происходит восстановление доболезненного уровня функционирования.

При затяжном течении проявления неврастении могут усложниться, приобретая черты невротической ипохондрии. Формирование астеноипохондрии происходит путем расширения круга телесных сенсаций (сенестезии, пароксизмы типа дизэстетических кризов с тахикардией, ознобом, ощущением удушья), сочетающихся с нозофобиями (кардио-, канцеро-, танатофобией). Такой динамике клинических проявлений соответствует и картина аномального поведения, складывающегося в картине астении и выражающегося стремлением к самощажению, «экономии» сил, «полноценному» отдыху, построенному на регламентации всех видов деятельности и сознательной элиминации обязанностей, выходящих за пределы профессиональных.

В эту классификацию, можно также включить, ставший за последнее время весьма актуальным - вегетативный невроз.

Вегетативные или соматические неврозы, часто именуются вегето-сосудистой или нейроциркуляторной дистонией (НЦД, ВСД); синдромом вегетативной дисфункции (СВД).

Минздрав, основываясь на МКБ-10, в своём циркуляре [46] выделяет следующие признаки соматического невроза:

Непсихотические (невротические, постстрессовые и соматоформные) расстройства (F40 - F48 по МКБ-10) носят также название "пограничных", психосоматических. При них психическая проблема, зарождаясь на основе неадекватной оценки существующих соматических симптомов, по бессознательным механизмам приводит к угнетению "саногенных инстинктов", формированию пассивного отношения к болезни, к ее "хронизации", снижению эффективности лечения, и, по закону "порочного круга", к усилению симптомов психического расстройства.

Определение убого и неудачно, как и всё, автором чего является Минздрав. Априори определено главенство плоти над духом, чем, походя разрешён застарелый спор двух непримиримых философских школ, идеалистов и материалистов, о первичности сознания или материи, разумеется, руководствуясь заветами Ильича, в пользу последних. При этом вторичное, по отношению к плоти, сознание, почему-то неверно оценивая первичные, по отношению к нему, соматические симптомы, вызывает их усиление и предательски мешает рекомендуемому Минздравом лечению.

Видимо в этом объяснении и кроется причина столь скудных успехов Минздрава на ниве лечения людей, страдающих неврозами, как, впрочем, и на ниве лечения людей, неврозами не страдающих.

Отталкиваясь от противного, т. е. от определения Минздрава, попробуем найти более удачное и функциональное определение и разобрать, что же это такое - вегетоз и, почему именно этот вид невроза имеет для нас первостепенное значение. Вот, что пишет С. А. Парцерняк, в своей монографии: [53]

Вегетозы - широкая группа заболеваний, основным звеном патогенеза которых является дизрегуляция взаимовлияний центральной нервной, вегетативной нервной (Маркелов Г. И., 1948; Свид С.,1992; Сокол Л. Ю., 1993; Орехова-Соловьева Е. Ю.,1993), гормональной (Яхудаев Э. М., 1992; Коплетадзе К. Г., 1992; Тихонова Н. Е.,1990) и иммунной (Давыдов А. Т., 1993; Коршун Ю. В., 1992; Корнева Е. В., 1988) [53] систем, приводящая к нарушению вегетативного обеспечения функционирования различных эффекторных систем организма в поддержании гомеостаза. Вегетозы (…) часто настолько отличны друг от друга и по их внешней клинической картине, и по сочетанию симптомов, и по локализации процесса, и по течению, что с первого взгляда кажется совершенно немыслимой какая бы то ни была общность между ними. А эта общность скрывается в их патогенезе (Маркелов Г. И.,) [53].

Определение Вейна

Ведущее современное отечественное вегетологическое направление, возглавляемое профессором Вейном А. М, не использует термин «вегетоз», заменяя его «синдромом вегетативной дистонии (СВД)», отмечая его равнозначность с термином «вегетативно-висцеральная дистония», которая может быть разделена на многообразные системные дистонии (вегетокардиальные, вегетогастральные и т. п.).

Создание медицинских классификаций - дело трудное, они должны быть научно обоснованными, удобными для практического врача, созданными по определенным принципам. Особенности клинической вегетологии усугубляют общие трудности, так как чаще всего - это синдромы, возникающие при различных заболеваниях (Вейн А. М. и др.). [15]

В мировой и отечественной литературе нет классификаций вегетативных расстройств, удовлетворяющих клиническую практику.

В отечественной литературе в классификациях доминировал топический принцип; выделяли такие поражения, как корковые, подкорковые, диэнцефальные, стволовые, спинальные, симпатической цепочки, сплетений периферических нервов. Описывались вегетативные проявления при неврозах (Гринштейн А. М., 1946; Четвериков Н. С., 1948; Четвериков Н. С., 1968; Русецкий И. И., 1950). [53]

Вегетативные синдромы описывались так же, как проявления нарушений вегетативной регуляции отдельных систем - кардиальной, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой и т. д. (Гринштейн А. М., 1971) [53].

R. Bannister создал классификацию синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности (Данилов А. Б. и др., 1988)[53].

Вейном А. М. и др. [16] сделана попытка нозологической характеристики синдрома вегетативной дистонии центрального церебрального надсегментарного характера. Изучая заболевания вегетативной нервной системы, они отметили, что наиболее существенным недочетом популярных в зарубежной медицине психосоматических представлений является двухчленное звено их патогенеза: психические нарушения - соматические расстройства.

В последующих работах профессора Вейна А. М. и его учеников (Вейн А. М., 1988; Вейн А. М., Молдовану И. В., 1988; Вейн А. М. и др., 1991) [16, 15] разработана трехчленная формула психических и соматических взаимоотношений: психические нарушения-изменения в вегетативной и эндокринной системах - соматические расстройства; эта формула позволила составить наиболее полную современную классификацию вегетативных нарушений. В основу классификации положено два принципа. Первый из них - разделение патологии надсегментарных и сегментарных вегетативных расстройств. Они принципиально различаются и по патогенезу, и по основным клиническим проявле­ниям. Основу надсегментарных расстройств составляют различные варианты психовегетативного синдрома. Сегментарные же нарушения проявляются синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности (при вовлечении в процесс висцеральных вегетативных волокон) и вегетативно-сосудисто-трофическими расстройствами на руках и ногах (при заинтересованности вегетативных волокон спинномозговых корешков, сплетений и периферических нервов). Отмечено, что нередко встречаются смешанные синдромы, сочетающие надсегментарные и сегментарные вегетативные расстройства. Второй принцип-первичность и вторичность вегетативных расстройств. По мнению авторов, чаще всего вегетативные нарушения представляют собой синдромы различных заболеваний и, таким образом, являются вторичными.

Все-таки что же такое вегетозы? Это, по-видимому, избирательное или комбинированное расстройство регуляторных (ЦНС. ВНС, гормональной, медиаторной, иммунной) и эффекторных (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других) систем организма, возникших в следствие воздействия стрессовых ситуации. Вегетозы - это болезни стресса!

К клиническим подходам в понимании неврозов вплотную примыкает т. н. биологический подход, имеющий некоторое распространение среди психологов. Некоторые исследователи считают, что невротические феномены вызваны определенными патологическими механизмами чисто биологической природы: «Неврозы - это незнание, возведенное в степень нозологической группы» [29]. То есть, при соответствующих достижениях техники, биологии, медицины можно будет найти морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функции.