Методички УГМУ / ДЕ_34 Паллиативная помощь онко

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01

Паллиативная помощь онкологическому пациенту

Актуальность

Согласно статистическим данным, в Российской Федерации ежегодно умирает более 350 тыс. онкологических больных, из них 75% нуждаются в оказании паллиативной помощи и только 59% получают эту помощь. К

большому сожалению, в настоящее время в РФ не только в средствах массовой информации, но и в периодических медицинских изданиях вопросы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным обсуждаются крайне редко. Обращает на себя внимание тот факт, что многие участковые терапевты (врачи общей практики), которые курируют инкурабельных пациентов в амбулаторных условиях, не имеют соответствующей подготовки по паллиативной помощи.

Одного умирающего больного окружают 7 - 10 условно здоровых полноценных членов общества (родные, друзья, соседи, коллеги), которые находятся в разной степени тяжести психологической травматизации и стресса: чувство вины перед больным, чувство агрессии к медицине,

депрессия, канцерофобия, суицидальные мысли, угроза потери рабочего места. Проблемы паллиативной медицины, касающиеся качества жизни, не обходят стороной и работающих в ней сотрудников: к числу факторов риска профессионально-личностной дезадаптации в деятельности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, предоставляющих помощь онкологическим больным, следует отнести психологический

"феномен (синдром) выгорания".

Определение

Паллиативная помощь - это активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем (ВОЗ, 1990). Целью паллиативной помощи является не поощрение желания "ускорить наступление смерти", а достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни инкурабельных больных, страдающих тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, их родственников. Основное положение паллиативной помощи заключается в том, что каждый человек имеет право на уважение,

лечение и достойные условия жизни и смерти. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки.

Воказании паллиативной помощи в первую очередь нуждаются:

-инкурабельные онкологические больные;

-пациенты, перенесшие инсульт;

-больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

-пациенты с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, находящимся в терминальной стадии развития болезни.

Оценка общего состояния онкологического больного

(шкала оценки качества жизни по Карнофски):

требуется помощь.

50% Необходима значительная и часто медицинская помощь.

0% Смерть

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение условно делится на два вида:

специфическое и неспецифическое.

I. Неспецифическое:

1. Хирургическое (при стенозировании полых органов ЖКТ или

дыхательных и мочевыводящих путей, при сдавливании сосудов и нервов,

при кровотечении и др.).

2.Медикаментозные (обезболивающие, противорвотные,

противовоспалительное и пр.).

II. Специфическое:

1.Нерадикальное удаление опухоли – «санирующая» операция.

2.Лучевое лечение (с обезболивающей целью, для ликвидации синдрома верхней полой вены).

3.Цитостатическая терапия (при метастазах в головной мозг).

Синдромы и симптомы, требующие проведения симптоматического

лечения участковым терапевтом или врачом общей практики в терминальной

стадии онкологического заболевания:

кахексия;

анорексия;

запор;

понос;

рвота;

гиперкальциемия;

боли;

симптомы компрессии;

нарушение функции органа;

механические нарушения абсорбции;

почечная и печеночная недостаточность и, как следствие этого,

различные нарушения обмена;

экзогенная или эндогенная интоксикация;

психические нарушения.

клинических проявлений, степень дезадаптации пациента и т.д.). Для оценки интенсивности боли применяется очень простой способ — визуальная

аналоговая шкала (ВАШ). Пациенту предлагают оценить (указать

на) выраженность своей боли по специальной шкале от 0 до 10, где 0 — нет

аллодинии) позволяют уточнить тип боли (ноцицептивная, нейропатическая,

смешанная).

2.Формирование реальных ожиданий пациента. При хронической боли зачастую невозможно добиться полного устранения боли; поэтому пациенты ожидают снижения боли на несколько баллов. Следует также обсудить с пациентом вероятность возникновения осложнений и выбрать верную стратегию, поскольку для одного пациента важным будет добиться уменьшения боли любой ценой, а для другого может оказаться предпочтительным терпеть боль, но не рисковать новыми осложнениями.

3.Разработка лечебного плана с учетом

индивидуальной чувствительности к препарату(которая может колебаться от 4 до 40 раз) в зависимости от возраста, веса, пола,

прошлого опыта применения данного или других лекарств;

наличия сопутствующих заболеваний и применения других лекарственных препаратов по поводу этих заболеваний;

установок и предпочтений пациента

4.Выбор оптимальных препаратов (с учетом типа боли,

инефармакологических методов лечения)

6.Мониторинг и коррекция лечения.

Основные причины болевых синдромов у онкологических больных

(М.Л. Гершанович, М.Д. Пайкин, 1986 г.):

1.Боль вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей,

кожи, внутренних органов, окклюзия сосудов, органов пищеварительного тракта и др.)

2.Боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом,

некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов,

тромбозы)

3.Боль при паранеопластическом синдроме (артро-, нейро- и миопатии)

4.Боль при последствиях астенизации (пролежни, трофические язвы,

запоры)

5.Боль, обусловленная противоопухолевым лечением:

При осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, анастомозитах, отеках)

При осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия,

генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии)

При осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз,

плексит, неврит, миелопатия и др.).

6.Психогенные реакции пациентов, которые могут потенцировать имеющиеся болевые синдромы или провоцировать их возникновение.

У70% пациентов с генерализованной формой опухолевого процесса выявляются более двух патофизиологических вида болевых ощущений.

Патофизиологическая классификация боли:

Ноцицептивная (соматическая и висцеральная)

Нейропатическая

Смешанной этиологии

Психогенная

Для диагностики болевого синдрома у онкологических пациентов из этических соображений принято применять только неинвазивные методы.

Принципы терапии онкологической боли (ВОЗ):

Немедленное начало терапии при первых признаках болевых ощущений,

даже незначительных

Прием анальгетиков не «по требованию» (т.е. при возникновении боли),

а «по часам» (с опережением начала боли);

Выбор оптимального для данного пациента анальгетика (или нескольких анальгетиков)

Подробная информация пациентов о назначаемых средствах

обезболивания и схеме их приема (последняя выдается пациенту на руки

вписьменном виде);

Представление пациенту и его родственникам возможности связи с врачом Предпочтение отдается неинвазивным формам анальгетиков (таблетки,

капсулы, растворы анальгетиков, трансдермальные терапевтические системы), что уменьшает зависимость пациента от посторонней помощи.

Три ступени фармакотерапии онкологической боли (ВОЗ):

Слабая боль (первая ступень): оценивается на 3-4 балла, непостоянная,

непрерывный сон 4 часа и более - неопиоидные анальгетики Средняя боль (вторая ступень): оценивается на 3-4 балла, постоянная,

периодически усиливается до 4-6 баллов, непрерывный сон менее 4 часов -

опиоиды I линии

Сильная боль (третья ступень): оценивается на 5-8 баллов, постоянная,

периодически усиливается до 8-10 баллов, непрерывный сон 1-1,5 часа -

сильнодействующие опиоидные анальгетики в комплексе с адъювантной терапией

При неэффективности или плохой переносимости препаратов третьей ступени необходимо применение инвазивных методов аналгезии.

Опиоиды I линии:

Трамадол: амп. 5%-2мл,; капс. 50 мг; супп. 0,1; табл.-ретард 150 мг.

имеет разные формы выпуска

показан при умеренном болевом синдроме

максимальная суточная доза 400 мг

медленное развитие зависимости

может провоцировать эпиприпадки Буторфанол (стадол, морадол): 2мг/мл

анальгезия на спинальном уровне

выраженная седация

изменение эмоционального восприятия

слабое влияние на гемодинамику

только для парентерального введения

нельзя назначать одновременно с трамадолом, эффект которого будет блокироваться

медленное развитие толерантности

Налбуфин

эффективная анальгезия

менее выраженная седация

только для парентерального введения

нельзя назначать одновременно с трамадолом, эффект которого будет блокироваться

медленное развитие толерантности

Комбинированные препараты – содержат несколько компонентов,

потенцирующих анальгетический эффект.

Нурофен плюс – ибупрофен (200 мг) + кодеин (10 мг)

Солпадеин – парацетомол (500 мг) + кодеин (8 мг) + кофеин (30 мг)

Залдиар – парацетомол (325 мг) + трамадол (37,5 мг). Рекомендуемая начальная доза 2 таблетки с интервалом 6 часов, в дальнейшем индивидуальный подбор дозы. Максимальная суточная доза 8 таблеток (300

мг трамадола и 2600 мг парацетомола).

Опиоиды II линии: Подлежат количественному учету и выписываются установленным порядком.

Тримеперидин гидрохлорид (промедол) – амп. 1% - 1мл; 2% - 1мл. Не должен использоваться для лечения онкологической боли, т.к. имеет непродолжительный период действия и только парентеральные формы выпуска.

Морфина гидрохлорид – амп. 1% - 1 мл. Также не должен использоваться для лечения онкологической боли.

МСТ Континус – таблетированная форма морфина. Дозировки 10, 30, 60, 100

мг. Начальная суточная доза – 60-90 мг, при постепенном увеличенииможет достигать 500 мг. Вызывает седацию, эйфорию, тяжелые запоры. При прохождении через печень частично метаболизируется, эффект снижается в

2-5 раз.

Дюрогезик – трансдермальная терапевтическая система резервуарного типа.

Действующее вещество – фентанил, значительно превышает эффект морфина, менее выражен седативный эффект.

Транстек – трансдермальная терапевтическая система матричного типа.

Действующее вещество – бупренорфин, превышает по анальгетической