Методички УГМУ / ДЕ_31 Аллергические реакции в практике вреча терапевта. Неотложные ситуации в амбулаторной практике
..pdfФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело
Аспекты диагностики, лечения, реабилитации, экспертизы в амбулаторных условиях при аллергических реакциях.
Неотложные ситуации в амбулаторной практике.
Актуальность.
Аллергические заболевания занимают лидирующее место среди медицинских проблем во всем мире. Согласно статистическим данным многих стран мира (Германии, Англии, Франции и др.), от 10% до 30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитой экономикой, страдает аллергическими заболеваниями. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в ГНЦ «Институт иммунологии» МЗ РФ, в различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15% до 35%. В последние десятилетия регистрируется рост заболеваемости в 2–3 раза каждые 10 лет.
Аллергией принято называть различные состояния изменений реактивности организма, важным выражением которых является повышение его чувствительности к различным воздействиям среды (Clemens von Pirquet,1906).
Аллергия - иммунная реакция организма на какие-либо вещества антигенной или гаптенной природы, сопровождающаяся повреждением структуры и функции клеток, тканей и органов. (А.Д. Адо, 1994) .
Крапивница.
Крапивница (от лат. urtica — крапива) — общее название группы заболеваний, основным клиническим симптомом которых служат преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.
Крапивницу классифицируют по продолжительности течения и вероятным патогенетическим механизмам:
острая крапивница (продолжительность менее 6 недель);
хроническая крапивница (продолжительность более 6 недель):
хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно);
хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от нескольких дней до нескольких недель).
Распространенность крапивницы достигает 25% в общей популяции (Zuberbier T., 2003), в то время как острая крапивница составляет более 60% от всех случаев. Острая крапивница чаще встречается у лиц молодого возраста и у пациентов с предшествующим аллергическим анамнезом. Хроническую рецидивирующую крапивницу отмечают почти в 30% случаев. У 40% пациентов, жалующихся на высыпания в течение 6 мес, в последующие 10 лет симптомы крапивницы сохраняются. Чаще всего хроническая крапивница встречается у женщин среднего возраста, в то время как только у 5% детей крапивница приобретает рецидивирующее течение.
По патогенезу крапивницу разделяют на:
аллергическую (вызванная иммунными механизмами, в том числе IgEопосредованная и не IgE-опосредованная);
неаллергическую (без участия иммунных механизмов). Дифференциальный диагноз крапивницы проводят со следующими
заболеваниями:
1.Уртикарный васкулит
2.Многоформная и узловатая эритемы
3.Анафилактические реакции сопровождающиеся признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента
4.Контактная крапивница
5.Крапивница при паразитарной инвазии
6.Пемфигоид
7.Чесотка.
На догоспитальном этапе основными принципами ведения пациентов с крапивницей являются:
1.элиминация аллергена;
2.противоаллергическая терапия;
3.решение вопроса о госпитализации.
Элиминация аллергена в случае его выявления заключается в отмене лекарственного препарата (в случае лекарственной аллергии), удаления аллергена с поверхности кожи (при контактной аллергии), назначении гипоаллергенной диеты (в случае крапивницы на продукты питания) с ведением пищевого дневника, дневника состояния пациента (для выяснения триггеров возникновения аллергии).
Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) — основные средства для лечения крапивницы. Эффект антигистаминных ЛС при крапивнице дозозависимый. Наиболее предпочтительными являются блокаторы Н1рецепторов гистамина 2-го и 3-го поколения, так как они имеют меньшее количество побочных эффектов и более длительное действие по сравнению с препаратами 1-го поколения.
Блокаторы H1-рецепторов гистамина и их дозировки:
Фексофенадин в дозе от 60 до 240 мг 1–2 раза в сутки;
Дезлоратадин — 5 мг/сут;
Лоратадин — 10 мг/сут;
Цетиризин — 10–20 мг/сут;
Левоцетиризин - 5 мг/сутки;
Эбастин — 10 мг/сут;
Акривастин — 8 мг 3 раза в сутки;
Клемастин — 1 мг 2 раза в сутки перорально, 2 мг 2 раза в сутки парентерально;
Хлоропирамин — 25–50 мг/сут перорально, 20–40 мг парентерально;
Дифенгидрамин — 30–50 мг 1 — 3 раза в сутки перорально, 20–50 мг 1
— 2 раза в сутки парентерально;
Системные глюкокортикостероиды должны назначаться пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные препараты. На догоспитальном этапе назначается преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела однократно, в случае рецидивирующего течения — добавляются антигистаминные препараты.
Показаниями к госпитализации является сочетание крапивницы с отеком Квинке, все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей, тяжелые формы обострения хронической крапивницы.
Сроки нетрудоспособности при крапивнице – 4-12 дней.
Профилактика крапивницы включает общие принципы профилактических мероприятий при острых аллергозах:
1.обучение больного (правильное питание, устранение провоцирующих факторов, оказание самопомощи и т. д.);
2.информирование больным врачей других специальностей об имеющейся аллергии (необходимо иметь при себе «Паспорт больного аллергией» с указанием характера аллергии).
Отек Квинке.
Ангионевротический отек (отек Квинке) — одно из наиболее распространенных поражений кожи, чаще развивающееся одновременно с крапивницей, характеризующееся рецидивирующими приступами отека кожи с покраснениями, зудом и возможным поражением внутренних органов.
Порядка 10% всех людей хотя бы однократно перенесли Отек Квинке.
Отек Квинке может быть аллергического и неаллергического генеза
(псевдоаллергические реакции). Существует наследственный вибрационный ангионевротический отек. Тип наследования — аутосомнодоминантный.
Клиническая картина.
Через несколько минут после контакта с аллергеном (как правило, в первые 20 мин) у больного на коже появляется эритема, затем уртикарные, сильно зудящие элементы, развивается гигантская крапивница и отек Квинке: значительные, хорошо ограниченные отеки в любой части тела, но чаше в области губ, языка, рук, ног, половых органов; отек может мигрировать и сопровождаться общими симптомами (лихорадка, возбуждение, артралгии, резкие боли в животе, затруднения дыхания вследствие отека гортани, рвота, коллапс, анафилактический шок).
Осложнения: анафилактический шок, отек гортани со стенозом (ложный круп), неврологические расстройства.
Лечение.
Лечебные мероприятия при отеке Квинке проводятся в 2 этапа:
1.купирование острого состояния,
2.лечение причины заболевания.
Лечение включает в себя устранение выявленных причинных факторов, симптоматическую терапию, базисную терапию и профилактику обострений (профилактику рецидивов отеков).
Локализация отека в области лица, шеи, полости рта, гортани может привести к асфиксии. Поэтому в подобных случаях лечебные мероприятия должны проводиться достаточно быстро и квалифицированно.
Показания к госпитализации:
1.Затрудненное дыхание, вызванное отеком дыхательных путей
2.Отек кишечника,
3.Гиповолемия
4.Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения
5.Развитие любых угрожающих жизни осложнений ангионевротического отека.
Наиболее часто используемые лекарства в терапии ангионевротических
отеков — это антагонисты Н1-рецепторов гистамина.
В более тяжелых случаях отеков Квинке, а также при неэффективности лечения антигистаминными средствами проводится краткий курс
парентерального лечения глюкокортикостероидами: преднизолон — 40–
60 мг/сут, дексаметазон — 8–20 мг/сут.
Дальнейшее лечение рецидивирующих ангионевротических отеков (второй этап лечения) будет зависеть от формы болезни.
Сроки нетрудоспособности - 4-12 дней.
Критерии инвалидности при отеке Квинке: только при сочетании медицинских и социальных критериев - неатопическая форма заболевания, связанная с патологической рецепцией клеток, при которой трудно элиминировать причинно-значимый фактор (физическая активность, метеофакторы и др.), вторичный характер заболевания (первичен, например, хронический гепатит); частые обострения отека Квинке с общими, угрожающими жизни состояниями, такими как отек и стеноз гортани, бронхоспазм, анафилактический шок.
Анафилактический шок.
Анафилактический шок — это иммунная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении в организм аллергена и сопровождающаяся повреждением собственных тканей.
Наиболее часто анафилактический шок вызывают лекарственные препараты, ужаления перепончатокрылыми насекомыми (осами, пчелами, шершнями и др.) и пищевые продукты. Реже он возникает при контакте с латексом, выполнении физической нагрузки, а также в процессе АСИТ. В ряде случаев выявить этиологический фактор не удается.
Анафилактический шок встречается у людей любого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. По зарубежным данным, его распространенность следующая: 0,7–10% среди больных, получавших инъекции пенициллина; у 0,5–5% укушенных или ужаленных насекомыми;
0,22–1% среди пациентов, получавших инъекции рентгеноконтрастных препаратов; у 0,004% больных пищевой аллергией; 1 на 3 500–20 000 инъекций общих анестетиков; 1 на 10 000 000 инъекций аллергенов в процессе аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Он наблюдается у 1 из 2 700–3 000 госпитализированных пациентов. Предполагают, что распространенность анафилаксии в популяции составляет от 1,21 до 15,04%, заболеваемость – 10–20 на 100 000 жителей в год. Тяжелый шок развивается в 1–3 случаев на 10 000 населения.
Клиническая картина
Наиболее часто встречается генерализованная (типичная) форма анафилактического шока, в течении которой условно выделяют три периода: период предвестников, период разгара и период выхода из шока.
Период предвестников, как правило, развивается в течение 3–30 мин после действия аллергена (приема лекарства, пищи, ужаления или укуса насекомыми и др.). В некоторых случаях (например, при инъекциях депонированных препаратов или поступлении аллергенов через рот) он развивается в течение 2 ч после введения антигена. Этот период характеризуется возникновением у больных внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах, ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в пояснице и животе.
У больных часто появляется кожный зуд, затруднение дыхания, крапивница и отек Квинке. При высокой степени сенсибилизации больных этот период может отсутствовать (молниеносный шок).
Период разгара характеризуется потерей сознания, падением артериального давления (менее 90/60 мм рт. ст.), тахикардией, бледностью кожных покровов, цианозом губ, холодным потом, одышкой, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, уменьшением выделения мочи.
Важно помнить, что у 5–20% больных симптомы анафилаксии могут рецидивировать через 1–8 ч (двухфазная анафилаксия) или сохраняться в течение 24–48 ч (затяжная анафилаксия) после появления ее первых признаков.
Период выхода из шока продолжается, как правило, 3–4 нед. У больных сохраняются слабость, головная боль, ухудшение памяти. В этот период могут развиваться острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит, поражение нервной системы (менингоэнцефалит, арахноидит, полиневриты), сывороточная болезнь, крапивница и отек Квинке, гемолитическая анемия и тромбоцитопения.
Проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг определение центрального венозного давления и (или) давления заклинивания в легочной артерии и др. (по показаниям).
Степень тяжести АШ определяется выраженностью гемодинамических нарушений:
1степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30-40 мм рт.ст. от исходных величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы риноконъюнктивита, кашель и пр.
2степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре - кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
3степень тяжести АШ: Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.
4степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.
Взависимости от выраженности клинических симптомов условно выделяют гемодинамическую, асфиктическую, абдоминальную и церебральную формы (варианты течения) анафилактического шока. Их симптоматика в определенной степени всегда присутствует при генерализованной форме шока.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Диагностика анафилактического шока основывается на характерной клинической картине, главными в которой являются гипотония, потеря сознания и периферические симптомы шока, развивающиеся после введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов, ужалений и укусов насекомыми и др.
Дополнительные исследования имеют значение для дифференциального диагноза перенесенного анафилактического шока и установления его причины в сложных случаях, а также ранней диагностики осложнений, наблюдающихся в период выхода из анафилактического шока. В клиническом анализе крови у больных отмечается лейкоцитоз с эозинофилией, реже – анемия и тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови при развитии соответствующих осложнений может наблюдаться повышение концентрации креатинина, калия, билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса. На рентгенограммах грудной клетки могут отмечаться признаки интерстициального отека легких. На электрокардиограмме выявляются суправентрикулярные аритмии, инверсия зубца Т. Примерно у четверти больных может развиться острый инфаркт миокарда (глубокий зубец Q, подъем сегмента S-T в соответствующих отведениях). По показаниям проводят консультации узкими специалистами (офтальмологом, невропатологом и др.). Для установления причины шока в сложных случаях определяют аллерген-специфический IgE к подозреваемым аллергенам с помощью радиоаллергосорбентного, иммуноферментного или хемилюминисцентного анализа.
Дифференциальный диагноз
Как правило, диагноз анафилактического шока не вызывает сомнений. В некоторых случаях дифференциальную диагностику необходимо проводить с вазовагальными обмороками, другими причинами коллапса (острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, аритмиями, карциноидным синдромом и т.д.), истерией и другими заболеваниями.
Лечение.
При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором!
Препарат выбора - раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.
Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения. Смертность в этих случаях достигает 90%
Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ.
1.Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения ЛС или ужаления в конечность - выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.
2.Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.
Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.
3.Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения).
4.Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум - 0,5 млг), для детей - расчет 1 млг/кг веса максимум - 0,3 мл (В). При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина. повторное Следует помнить, что повторные инъекции малых доз препарата более эффективны, чем однократное применение большой дозы. За счет стимуляции a-адренорецепторов препарат повышает сосудистый тонус и диастолическое давление. b-адреномиметическая активность адреналина определяет его положительный инотропный и хронотропный эффекты на миокард, способствует увеличению систолического давления и вызывает бронходилатацию. Подкожное или ингаляционное введение адреналина не рекомендуется в связи с низкой эффективностью.
5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.
Необходим контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка в результате нарушения сознания необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности - вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом.
6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.
Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотечения.
7.Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг впервые 5-10 минут; для ребенка -
10мл/кг).
8.Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100 - 120 в минуту на глубину 5-6 см;