Методички УГМУ / ДЕ_29 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с хроническим пиелонефритом

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с хроническим пиелонефритом

Согласно анатомической классификации, ИМП подразделяют на инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей. К инфекции нижних мочевыводящих путей относится острый цистит, уретрит. К инфекциям верхних отделов – острый и хронический пиелонефрит. Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и нередко с вовлечением в процесс паренхимы почек. В соответствии с МКБ-10 он входит в рубрику N11 – хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Актуальность

В структуре общей инфекционной заболеваемости инфекции мочевых путей прочно занимают второе место в мире, уступая лишь респираторным заболеваниям. В России частота встречаемости пиелонефрита составляет 0,82-1,46 на 1000 населения, а число новых случаев заболевания колеблется от 0,9 до 1,3 млн в год. В США ежегодное число госпитализаций по поводу пиелонефрита достигает 100 тыс., а лечение внебольничных случаев оценивается в 1,6 млрд. долларов.

С эпидемиологической точки зрения наибольшему риску развития пиелонефрита подвержены три группы населения: девочки, беременные и родильницы и лица преклонного возраста, что обусловлено:

анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала у лиц женского пола

гормональным фоном, меняющийся во время беременности, при использовании пероральных контрацептивов и в период менопаузы

гинекологическими заболеваниями.

Соотношение между заболевшими женщинами и мужчинами в молодом и среднем возрасте составляет 6:1. После 40-50 лет возрастает частота развития пиелонефрита у мужчин, что связано с обструктивными процессами (аденома, рак простаты, мочекаменная болезнь).

Основной пути проникновения инфекции – урогенный (восходящий). При восходящем пути в этиологии наибольшее значение приобретают

микроорганизмы кишечной группы (E.coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae). Это объясняет более высокую частоту инфекций мочевых путей у женщин, а также повышенного риска после катетеризации мочевого пузыря: однократная катетеризация приводит к развитию инфекции мочевых путей в 1-2% случаев, а постоянный катетер в течение первых 3-4 дней – к развитию бактериурии в 100% случаев.

Меньшее значение имеет гематогенный путь (Staph. Aureus, Candida spp, Salmonella, M. tuberculosis). Лимфогенным путём возможно инфицирование почки на фоне острых и хронических кишечных инфекций. Как правило, инфекции мочевыводящих путей вызываются одним микроорганизмом. Определение в образцах нескольких бактерий объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала.

Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом E.coli - 70-95%. Вторым по частоте выделения является S.saprophyticus (3-5% случаев), который чаще выделяется у молодых женщин. В 5-10% случаев выявляется Klebsiella spp., P.mirabilis. При осложненных инфекциях мочевыводящих путей частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., P.aeruginosa, грибы (преимущественно C.albicans).

Значительно реже пиелонефрит вызывают другие грамотрицательные бактерии (клебсиеллы, протеи, и др). В 1-2% возбудителями являются грамположительные микроорганизмы (стрептококки, энтерококки).

Классификация

Классификация инфекций мочевых путей (ИМП):

-неосложненные ИМП (цистит),

-неосложненный пиелонефрит,

-осложненные ИМП с или без пиелонефрита,

-уросепсис,

-уретрит,

-простатит, эпидидимит, орхит.

По месту возникновения: - внебольничный -нозокомиальный По течению:

-острый -рецидивирующий

Определение «значимой бактериурии»:

1.≥103 уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;

2.≥104 уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;

3. ≥105 уропатогенов/мл в средней порции мочи у женщин или ≥104 уропатогенов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в непосредственной катетерной моче у женщин) с осложненной ИМП.

«Бессимптомная бактериурия» - две позитивные мочевые культуры, взятые с промежутком более чем 24 часа, содержащие ≥105 уропатогенов/мл одного и того же бактериального характера.

I. Острый неосложненный цистит у небеременных женщин в период пременопаузы

Спектр возбудителей: E.col (70-95%), Staph. saprophyticus (5-10%). Редко: Proteus mirabilis, Klebsiella spp.

Диагностика

1.Физикальное обследование: рези и жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание, позывы на мочеиспускание, дискомфорт или болезненность внизу живота, реже гематурия

2.Общий анализ мочи: лейкоцитурия, могут быть эритроциты.

3.Бактериурия ≥103 уропатогенов/мл в средней порции мочи.

4.Осмотр гинеколога. При острой дизурии необходима дифференциальная диагностика острого цистита, острого уретрита, вызванного Chl. trachomatis, N. Gonorrhoeae или вирусом простого герпеса, и

вагинита, вызванного Candida spp или Trichomonas vaginalis.

5.Микробиологическая диагностика – нецелесообразна

Лечение

Амбулаторное

Достаточный прием жидкости (не менее 1,5 л в сутки)

Избегать половых контактов в течение 5–7 дней

Антибактериальная терапия (варианты):

а) Внутрь в течение 3 дней:

Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч

Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч

Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч

Левофлоксацин 250 мг с интервалом 24 ч

б) Внутрь в течение 5 дней:

Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч

Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч

Нитрофурантоин (Фурадонин) 100 мг с интервалом 6 ч

в) Эффективен в однократной дозе:

Фосфомицина трометамол 3 г

II. Острый цистит у беременных

Микробиологическая диагностика обязательна: до начала терапии и после окончания терапии

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 7 дней:

Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч

Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч

Нитрофурантоин (Фурадонин) 100 мг с интервалом 6 ч

Фосфомицина трометамол 3 г (однократно)

III.Рецидивирующий цистит

Рецидивирующая ИМП - это 3 эпизода ИМП за 12 месяцев или 2 эпизода за последние 6 месяцев.

Диагностика: см. острый цистит

Дополнительное обследование:

Микробиологическое исследование мочи до и после лечения

УЗИ почек и органов малого таза

Глюкоза в крови

Лечение:

Достаточный прием жидкости

Поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника)

Опорожнение мочевого пузыря сразу после полового контакта

Применение иммуноактивных фракций E.coli (Уровакс)

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 7–дней:

Офлоксацин 100 или 200 мг с интервалом 12 ч

Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч

Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч

Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч

Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч

Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч

Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч

Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч

Профилактика рецидивов ИМП.

а) При обострениях, связанных с половым актом – прием одной дозы антибиотика после коитуса:

Пефлоксацин 400 мг

Норфлоксацин 400 мг

Ципрофлоксацин 250 мг

Ко–тримоксазол 480 мг

б) Профилактическое назначение препарата (длительность 6 мес – 1 год), прием на ночь:

Нитрофурантоин 50 мг/сут

Ко-тримаксозол 40/200 мг/сут

Фосфомицина трометамол 3 г/10 дней

Норфлоксацин 200-400 мг/сут

Ципрофлоксацин 125 мг/сут

IV. Бессимптомная бактериурия

Критерии диагноза: бактериурия 105 КОЕ/мл и выше в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей.

У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления возможных рецидивов.

Показания к скринингу и последующему проведению антибактериальной терапии:

Девочки подросткового возраста

Беременные

Люди старческого возраста, проживающие в домах престарелых

Лица с поражением спинного мозга

Пациенты с постоянным мочевым катетером

Предстоящая операция на органах мочевыделительной системы

Сахарный диабет

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 3 дней (У больных сахарным диабетом целесообразен 5- 7-дневный курс терапии.) :

Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч (При терапии амоксициллином/клавуланатом показан 5-дневный курс терапии.)

Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч

Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч

Триметоприм 100 мг с интервалом 12 ч

Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных и пациентов моложе 16 лет)

Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных

ипациентов моложе 16 лет)

Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч (не применяется в последнем триместре беременности)

V. Пиелонефрит

Диагноз пиелонефрита основывается на сочетании клинических признаков с изменениями при лабораторных и инструментальных исследованиях:

1.Лихорадка (субфебрильная или фебрильная температура тела); ознобы или познабливание (чаще в вечерние или ночные часы), интоксикация..

2.Появление или усиление болей в поясничной области, обычно боли несимметричные, усиливаются при ходьбе, пальпации и поколачивании в проекции почек.

3.Изменения в анализе периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, повышение СОЭ, умеренно выраженная анемия).

4.Общий анализ мочи:

-лейкоцитурия в пробе Нечипоренко более 4000 у женщин и более 3000

в1 мл у мужчин, однако она может отсутствовать при окклюзии мочеточника на стороне поражения. При лейкоцитурии без бактериурии следует искать: хламидии, микобактерии, кандиды, нейссерии, микобактерии туберкулеза и пр.

-бактериурия (определение см. выше). Диагностически значимой является бактериурия ≥104 КОЕ/мл.

-в ряде случаев микрогематурия (а при сочетании с мочекаменной болезнью – макрогематурия), протеинурия (≤1 г/сут)

-при длительном течении заболевания наблюдается снижение относительной плотности мочи

5. Появление или утяжеление синдрома артериальной гипертензии

6. Ухудшение функции почек (снижение скорости клубочковой фильтрации), иногда связанное с обострением заболевания.

Объём исследования

2.Общий анализ крови

3.Общий анализ мочи

4.Дополнительные пробы

5.Биохимический анализ крови - проводят только по показаниям (при подозрении на осложнения, рецидив пиелонефрита или альтернативный диагноз): электролиты, креатинин сыворотки крови (при рецидивирующем и/или осложненном течении, нозокомиальном пиелонефрите и обструкции мочевых путей, а также у пациентов, находящихся в стационаре); глюкоза плазмы крови (у больных сахарным диабетом или при подозрении на него).

6.Бактериологическое исследование мочи

7.Гемокультура - позволяет идентифицировать возбудителя у трети пациентов) проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях, интраваскулярных вмешательствах; в сочетании с посевом мочи увеличивает процент идентификации возбудителя до 97,6%.

8.УЗИ почек – выявление одностороннего поражения.

9.Экскреторная урография проводится строго по показаниям.

10.Радиоизотопная сцинтиграфия – раздельное исследование функции почек с оценкой сосудистой и экскреторной функций, обнаружением обструктивных изменений.

11.Компьютерная томография используется, в основном, для дифференциальной диагностики с опухолевым процессом и уточнения особенностей паренхимы почек.

12.Для дифференциальной диагностики: УЗИ мочевого пузыря, простаты, матки с придатками, КТ почек (выявление опухолевых заболеваний), микционная цистография (подозрение на пузырномочеточниковый рефлюкс)

13.Консультация по показаниям нефролога, гинеколога, уролога (при рецидивирующих ИМП, ИМП у мужчин).

14.Тест на беременность: при положительном тесте лечение пиелонефрита беременной проводится антимикробными препаратами с учетом их тератогенной безопасности по критериям FDA.

Показания к консультации специалиста

1.Снижение функционального состояния почек на фоне обострения хронического пиелонефрита (нефролог).

2.Обструктивный хронический пиелонефрит (уролог).

Принципы лечения острого пиелонефрита или обострения хронического пиелонефрита на амбулаторном этапе

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, длительным, индивидуальным. Перед началом лечения необходимо:

Исключить факторы, утяжеляющие развитие заболевания (СД, обструкция мочевых путей, беременность и др.)

Уточнить состояние уродинамики

Оценить функцию почек

Определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса

Лечение хронического пиелонефрита подразделяется на две категории: лечение собственно обострения и противорецидивное лечение. Для купирования воспаления используются следующие методы:

1. Режим: рекомендуется полноценное питание с исключением острой, раздражающей пищи, копченостей, консервов, ограничением продуктов, содержащих эфирные масла (лук, чеснок). В случае отсутствия нарушений нормального пассажа мочи количество выпитой жидкости должно обеспечивать достаточный диурез (до 1,5-2,0 л). При артериальной гипертензии ограничивают соль до 5-7 г/сутки.

2. Антибактериальная терапия должна отвечать следующим требованиям: высокие бактерицидные свойства, широкий спектр действия, минимальная нефротоксичность и выделение с мочой в высоких концентрациях. Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно E.coli).

Левофлоксацин 250 мг с интервалом 24 ч

Гатифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч

Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч

Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч

Амоксициллин/клавуланат 625 мг с интервалом 8 ч

Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч

Цефтибутен 400 мг с интервалом 24 ч

3. При тяжёлом обострении показана неотложная госпитализация и парентеральное введение препаратов. После окончания терапии обязательно контрольное исследование мочи, в т.ч. бактериологическое.

Необходимо помнить о препаратах, использование которых при обострении пиелонефрита признается нерациональным:

•в связи с высокой устойчивостью уропатогенных штаммов E.coli считается неэффективным применение ампициллина, амоксициллина, ампиокса, цефалоспоринов I поколения;

•тетрациклин, хлорамфеникол, нитрофурантоин, нитроксолин, налидиксовая и пипемидовая кислота (низкая концентрации в тканях), однако они могут применяться для профилактики рецидивов;

канефрона. В его состав входит трава золототысячника, корень любистока лекарственного, листья розмарина; используемая доза – по 2 драже/50 капель 3 раза в сутки.

5.Восстановление уродинамики: в первую очередь оно необходимо при мочекаменной болезни, рефлюксах мочи, нефроптозе, аденоме простаты. Лечение проводить совместно с урологом.

6.Антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, диуретики.

7.Для лечения начальных проявлений собственно инфекции мочевыводящих путей у женщин можно рекомендовать посткоитальный приём антибактериальных препаратов (триметоприм 160 мг, нитрофурантоин 50 или 100 мг, ципрофлоксацин 125 мг).

Пиелонефрит у пожилых

Чаще протекает на фоне сопутствующей патологии (сахарный диабет), нарушений гемодинамики (атеросклероз почечных артерий, артериальная гипертензия) и уродинамики (аденома предстательной железы). Возможна смена возбудителя, развитие полирезистентных форм в течении болезни. Характерно рецидивирующее, более тяжелое течение. Допустимо достижение клинического излечения без микробиологического. Дозы антибактериальных препаратов подбирают с учетом функции почек, нефротоксичные препараты (аминогликозиды, полимиксины, нитрофураны) противопоказаны

Показания к выдаче больничного листа

1.Появление признаков активности инфекционно-воспалительного процесса в почках (лихорадка, ознобы, боли в поясничной области, дизурия, лейкоцитурия бактериурия, лейкоцитоз, повышение СОЭ).

2.Обострение симптоматической артериальной гипертензии.

3.Снижение функционального состояния почек.

Показания для госпитализации

1.Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения хронического пиелонефрита в течение 3-4 дней (в терапевтическое или нефрологическое отделение).

2.Выраженная интоксикация у больных с обострением хронического пиелонефрита (в терапевтическое или нефрологическое отделение).

3.Выраженный болевой синдром (в урологическое или нефрологическое отделение).

4.Обострение хронического пиелонефрита у беременной (в нефрологическое отделение, а с 20 недели - в отделение патологии беременности).