Методички УГМУ / ДЕ_20 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с воспалительными заболеванием кишечника

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - группа хронических аутоиммунных воспалительных заболеваний неизвестной этиологии,

характеризующиеся рецидивирующим течением с поражением либо изолированно толстой кишки – язвенный колит (ЯК), либо любого отдела желудочно-кишечного тракта – болезнь Крона (БК).

(БК) –, характеризующееся сегментарным гранулематозным трансмуральным воспалением различных участков ЖКТ с формированием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв , осложняющихся перфорацией, образованием свищей, стриктур, абсцессов. Язвенный колит

(ЯК) - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки, поражающее слизистую оболочку в виде язвенно-деструктивных изменений, также осложняющихся перфорацией, образованием свищей,

стриктур, абсцессов. БК и ЯК имеют как общие, так и четкие клинические и морфологические признаки, свойственные каждому из этих заболеваний.

В МКБ-10 выделены следующие рубрики:

К51 Язвенный колит (К51.0- 51.9):

К51.0 – Язвенный (хронический ) энтероколит;

К51. 1 –Язвенный (хронический ) илеоколит;

К51. 2–Язвенный (хронический ) проктит;

К51.3–Язвенный (хронический ) ректосигмоидит;

К51.4–Пседополтпоз ободочной кишки;

1

К51.5–Мукозный проктоколит;

К51.8–Другие язвенные колиты ;

К51.9 -Язвенный колит неуточненный.

К50Болезнь Крона (регионарный энтерит) (К50.0 – 50.9 );

К50.0- Болезнь Крона тонкой кишки;

К50.1 - Болезнь Крона толстой кишки;

К50.8 – Другие разновидности болезни Крона;

К50.9 - Болезнь Крона неуточненная.

Частота заболеваемости

Частота БК 1-3 случая на 100 000 населения в южной Европе, 7 случаев на 100 000 населения в США. В развитых странах наблюдается тенденция к ежегодному росту заболеваемости с преимущественным поражением лиц молодого трудоспособного возраста. За прошлые 20 лет БК уверенно перегнала ЯК по частоте заболеваемости. Пиковый возраст развития ВЗК приходится на третье десятилетие жизни. Частота развития заболевания

2

3

БК отличается от ЯК более проксимальным поражением толстой кишки, перинеальной локализацией, наличием фистул, гистологически определяемыми гранулемами и утолщением слизистой оболочки в противоположность уменьшению ее объема. При БК гранулемы выявляются

Диагноз ВЗК у взрослых пациентов

1.Анамнез заболевания

•Симптомы заболевания – диарея (кровь, слизь), абдоминальная боль, рвота,

потеря веса, внекишечные проявления, наличие фистул, перианальные

симптомы (при БК), лихорадка.

5

• Необходимо уточнить –имелись ли случаи возникновения ныне существующих симптомов в прошлом (нередко вспышки заболевания проходят недиагностированными).

• Врачу необходимо уточнить наличие внекишечных проявлений заболевания, включая (но не ограничиваясь этим) артрит, воспалительную болезнь глаз, кожные заболевания, остеопороз и переломы,

тромбоэмболическую венозную болезнь.

•Врач должен идентифицировать имеющиеся нарушения настроения.

•Недавние и прошлые медицинские проблемы – кишечная инфекция.

•Наличие туберкулеза в анамнезе и известные контакты с больными туберкулезом.

•История путешествий ( возможность глистно-паразитарных заболеваний кишечника, протекающих с синдромом диареи).

•Применение лекарственных средств – антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

•Семейный анамнез (ВБК, целиакия, колоректальный рак).

•Курение.

2. Симптомы

ВЗК – это хроническое рецидивирующее заболевание. Симптомы варьируют от умеренных до тяжелых в момент рецидива и могут исчезать или ослабевать в периоды ремиссий. В целом симптоматика зависит от вовлеченного сегмента кишечника.

а) Симптомы, связанные с воспалительным процессом в пищеварительном тракте:

•Диарея

-наличие в кале примеси слизи и/или крови

-стул в виде “ректального плевка”

-ночная диарея

6

-недержание кала

•Боль или ректальное кровотечение при дефекации

•Императивные позывы на дефекацию

•Тенезмы

•Абдоминальные схватки и боль: при БК часто в правом нижнем квадранте брюшной полости, или вокруг пупка; при умеренном и тяжелом ЯК – в

нижнем левом квадранте

•Тошнота и рвота (чаще при БК)

б) Общая симптоматика, связанная с ЯК и БК (в тяжелых случаях):

•Лихорадка

•Отсутствие аппетита

•Потеря веса

•Утомляемость

•Ночная потливость

•Задержка роста

•Первичная аменорея

3.Осложнения

Кишечные осложнения включают в себя:

•Кровотечение:

-Профузное кровотечение из язв при ЯК. При БК кровотечение

наблюдается реже. Массивное кровотечение при БК гораздо чаще встречается при изъязвлении подвздошной кишки, чем при колите.

- У 5 – 10% пациентов с БК наблюдаются изъязвления в желудке или 12-перстной кишке.

- Проксимальное вовлечение тонкой кишки значительно чаще встречается у детей.

•Прободение кишечника.

•Внутрибрюшинные абсцессы при БК.

7

• Стриктуры и обструкция (уменьшение просвета кишечника может

возникать при остром воспалении и отеке, а также вследствие хронического

фиброза).

-Стриктуры при БК часто имеют воспалительный характер.

-Воспалительные стриктуры могут разрешаться при

медикаментозном лечении

- Рубцовые стриктуры (фиксированные или фибротические) могут

потребовать эндоскопического или хирургического вмешательства для

устранения обструкции

-Стриктуры толстой кишки должны расцениваться как

злокачественные, до тех пор, пока не будет доказано обратное

• Фистулы и перианальные свищи - отличительный признак БК .В случаях отсутствия ответа на активную медикаментозную терапию или при образовании абсцессов требуется хирургическое вмешательство. Имеют высокий риск рецидива. Некоторые простые фистулы могут быть пролечены хирургическим путем, если не доступна медикаментозная терапия.

- Фистулы в мочевыводящие пути или во влагалище встречаются достаточно часто и могут приводить к пневматурии или фекалурии или выходу воздуха из влагалища. Это может вызвать развитие инфекции мочевыводящих путей или гинекологическому воспалению.

• Токсический мегаколон - относительно редкое жизнеугрожающее осложнение колита (характеризуется дилятацией толстой кишки,

диагностирующейся при обзорном рентгеновском снимке брюшной полости), требующее агрессивного медикаментозного лечения. При отсутствии эффекта от него в течение 24 часов показано срочное хирургическое вмешательство (чаще встречается при НЯК).

•Колоректальный рак.

-При ЯК, через 8 лет после установления диагноза, значительно

увеличивается риск развития колоректального рака; подобный риск

существует и у пациентов с БК при вовлечении в процесс значительных

8

участков кишечника. Риск злокачественного перерождения при ВЗК увеличивается относительно длительности заболевания, раннего возраста начала болезни и наличии в семейном анамнезе спорадического колоректального рака.

- Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) в сочетании с НЯК также связан с повышенным риском развития холангиокарциномы и колоректального рака. Частота развития ПСХ при БК ниже, чем при НЯК.

4.Внекишечные осложнения:

•Встречаются у 25% больных ВБК, хотя только 15 – 20% страдает артралгиями, у остальных пациентов выявляются воспалительные явления в других органах и системах. Некоторые осложнения могут предшествовать диагнозу ВБК, а некоторые протекают независимым от ВБК курсом (даже колектомия при ЯК не меняет течения анкилозирующего спондилита или ПСХ, хотя во многих случаях активность артралгии протекает параллельно активности заболевания кишечника).

•Могут включать:

-Артриты с поражением крупных и мелких суставов (наиболее

частое осложнение).

- Другие: анкилозирующий спондилит, гангренозная пиодермия,

узловатая эритема, ирит, увеит, эписклерит и ПСХ.

- У пациентов могут наблюдаться множественные внекишечные осложнения.

- Остеопороз, венозные тромбоэмболии, аваскулярный некроз и ишемическое поражение сосудов более часто наблюдаются при ВБК, чем в общей популяции.

- Частота нарушений настроения, таких как тревожность и депрессия, при БК повышена.

- Наиболее частым осложнением со стороны печени, вероятно,

является развитие неалкогольной жировой печени (НАЖП).

9

-Камни почек и желчного пузыря при БК.

5.Физикальный осмотр

•При общем осмотре необходимо обратить внимание на:

-Общее состояние

-Бледность

-Кахексию

-«Барабанные палочки»

-Состояние питания

-Частоту пульса и артериальное давление

-Температуру тела

-Вес и рост пациента

•Брюшная полость:

-Наличие пальпаторно определяемых образовани в брюшной полости

(конгломераты спаянных кишечных петель)

-Увеличение размеров живота за счет метеоризма

-Чувствительность, мышечная защита, перитонеальные симптомы

-Измененные кишечные звуки (обструкция)

-Увеличение печени

-Рубцы после хирургических операций

•Перианальная область

-Бугорки

-Трещины

-Фистулы

-Абсцессы

-Пальцевое исследование прямой кишки (доступ к анальным стриктурам, образованиям прямой кишки)

•Исследование рта, глаз, кожи и суставов для выявления внекишечных осложнений:

-Афтозные язвы

-Артропатия

10