1
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ООП специальности Лечебное дело, 31.05.01
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Хронический панкреатит
Под хроническим панкреатитом в настоящее время понимают воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы,
прогрессирование которого ведет к развитию фиброза органа и недостаточности его функции.
Классификация хронического панкреатита
I. По этиологическому признаку:
1. Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе):
а) алкогольный;
б) наследственный;
в) лекарственный;
г) аутоиммунный;
д) метаболический;
е) идиопатический.
2. Вторичный хронический панкреатит (развивающийся вторично, на фоне других заболеваний пищеварительной системы):
а) билиарнозависимый;
б) связанный с патологическими процессами в ДПК;
в) инфекционный;
г) ишемический;
д) травматический;
е) радиационный.
2
II. По морфологическому признаку:
1.Отечная форма.
2.Склеротически-атрофическая форма.
3.Фиброзная (диффузная и диффузно-узловая) форма.
4.Псевдокистозная форма.
5.Кальцифицирующая форма.
III. По особенностям клиники:
1.Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий панкреатит).
2.Болевая форма.
3.Псевдоопухолевая форма.
4.Диспепсическая форма.
5.Латентная (длительно бессимптомно протекающая) форма.
В каждом случае указывается фаза заболевания: обострение или
ремиссия.
IV. По функциональным особенностям:
1.С нарушением экзокринной функции поджелудочной железы :
а) гиперсекреторный (гиперферментный) тип;
б) гипосекреторный (гипоферментный) тип;
в) обтурационный тип;
д) дуктулярный тип секреции поджелудочной железы.
2.С нарушением эндокринной функции поджелудочной железы:
а) гиперинсулинизм;
б) панкреатический сахарный диабет.
V. По течению заболевания:
1. Панкреатит легкой степени тяжести (I стадия заболевания — начальная).
2.Панкреатит среднетяжелого течения (II стадия).
3.Панкреатит тяжелой степени (III стадия — терминальная, ка-
хектическая).
3
VI. Осложнения ХП:
1.Ранние:
а) холестаз с подпеченочной желтухой;
б) подпеченочная форма портальной гипертензии;
в) желудочно-кишечные кровотечения;
г) ретенционные кисты и постнекротические псевдокисты;
2.Поздние:
а) дуоденальный стеноз;
б) панкреатическая стеаторея и креаторея;
в) локальные инфекционные процессы в поджелудочной железе
(абсцесс, парапанкреатит).
Марсельско-римская классификация (1988) предусматривает выделение следующих форм хронического панкреатита:
1.Хронический кальцифицирующий.
2.Хронический обструктивный.
3.Хронический фиброзно-индуративный.
4.Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
Хронический калъцифицирующий панкреатит является наиболее частой формой заболевания, как правило, имеет алкогольную этиологию.
Характеризуется неравномерностью поражения и кальцификацией паренхимы поджелудочной железы с образованием камней в протоках и их стенозированием, развитием атрофических процессов.
Хронический обструктивный панкреатит — как правило, является результатом обструкции главного протока поджелудочной железы за счет опухоли, стриктуры, папиллярного стеноза. Поражение развивается дистальнее места обструкции протока. Эпителий протока в месте обструкции железы сохранен. Камни и кальцификация железы не отмечаются.
Хронический фиброзно-индуративный панкреатит — редкая форма панкреатита, характеризующаяся фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани.
4
Клинические формы хронического панкреатита
Латентная (безболевая) форма - наблюдается приблизительно у 5%
больных и имеет следующие клинические особенности:
-боли отсутствуют или слабо выражены;
-периодически больных беспокоят неинтенсивно выраженные диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита);
-иногда появляются поносы или кашицеобразный стул;
-лабораторные исследования выявляют нарушения внешнеили внутрисекреторной функции поджелудочной железы;
-при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.
Хроническая рецидивирующая (болевая) форма — наблюдается у 55-60%
больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдаются увеличение и отек поджелудочной железы (по данным УЗИ и рентгенологического иссле-
дования), повышается содержание α-амилазы в крови и моче.
Псевдоопухолевая (желтушная) форма ХП - встречается у 10% больных,
чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются:
-желтуха;
-кожный зуд;
-боли в эпигастрии, больше справа;
-диспепсические расстройства (обусловлены внешнесекреторной недостаточностью);
-потемнение мочи;
-обесцвеченный кал;
-значительное снижение массы тела;
5
- увеличение головки поджелудочной железы (обычно это определяется с помощью УЗИ).
Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом. Эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота,
иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием, неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа.
Склерозируюшая форма хронического панкреатита. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров поджелудочной железы.
Степени тяжести хронического панкреатита
Легкое течение характеризуется следующими признаками:
-обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные, быстро купируются;
-болевой синдром умеренный;
-вне обострения самочувствие больного удовлетворительное;
-уменьшения массы тела нет;
-функция поджелудочной железы не нарушена;
-копрологический анализ нормальный.
Течение средней степени тяжести имеет следующие критерии:
-обострения наблюдаются 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом;
-выявляется панкреатическая гиперферментемия;
-определяются умеренное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и похудание;
-отмечаются стеаторея, креаторея, амилорея.
Тяжелое течение хронического панкреатита характеризуется:
6
-частыми и длительными обострениями с упорным болевым и выраженным диспепсическим синдромами;
-«панкреатогенными» поносами;
-падением массы тела вплоть до прогрессирующего истощения;
-выраженными нарушениями внешнесекреторной функции поджелу-
дочной железы;
- наличием осложнений (сахарный диабет, псевдокисты и кисты под-
желудочной железы, обтурация холедоха, частичный стеноз 12-перстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, перипанкреатит и др.).
Лабораторные методы исследования при хроническом панкреатите
-Oбщий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.
-Общий анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте; повышение α-амилазы при обострении, снижение - при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции (норма 28-160 мг/(ч•мл)).
-Биохимия крови: при обострении - увеличение содержания α-амилазы
(норма 16-30 г/чмл), липазы (норма 22-193 Е/л), трипсина (норма 10-60 мкг/л), γ-глобулинов, сиаловых кислот, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.
- Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы ис-
следуется содержание панкреатических ферментов, бикарбонатов в базаль-
ном и стимулированном дуоденальном содержимом.
Об умеренном нарушении экзокринной функции железы можно гово-
рить при снижении активности одного из ферментов, о значительном - при снижении двух или более исследуемых показателей. При одновременном нарушении ферментоотделения и бикарбонатов следует думать о глубоком поражении поджелудочной железы.
7
Работами Dreiling и соавт. (1983) установлены следующие типы пан-
креатической секреции.
Первый тип - гипосекреторный: нормальный объем секреции; сниже-
ние активности ферментов и количества бикарбонатов. Характерен для диф-
фузного фиброза, дистрофических и дегенеративных процессов в поджелу-
дочной железе (хронический панкреатит).
Второй тип - гиперсекреторный: нормальный или повышенный объем секреции, повышение активности ферментов; концентрация бикарбонатов нормальная или повышена. Характерен для незначительного обострения, начальных стадий хронического панкреатита.
Третий тип - обтурационный, имеет два подтипа: нижний и верхний блок панкреатической секреции.
Нижний блок: снижение объема секреции при неизмененных активности ферментов и количества бикарбонатов (спазм или органическое поражение большого дуоденального сосочка, закупорка камнем панкреатического протока, опухоль головки поджелудочной железы).
Верхний блок: снижение объема секреции, повышение активности ферментов, нормальное содержание бикарбонатов (нарушение сосудистой фильтрации в результате периваскулярного склероза).
Четвертый тип - дуктулярный: снижение объема секреции,
нормальная активность ферментов, выраженное повышение концентрации бикарбонатов (воспаление протоков с нарушением реабсорбции бикарбонатов).
- Наиболее оптимальным вариантом интегральной оценки внешней секреции поджелудочной железы является использование с е к ре т и н -
па н к ре оз им ин ов ог о те с т а . Наибольшее клиническое значение имеют максимальная концентрация бикарбонатов, дебит панкреатического
(дуоденального) сока и максимальная активность фермента (трипсин,
амилаза).
8
- Одним из распространенных лабораторных тестов в панкреатологии является определение активности ал ь фа - ам ил аз ы ( а м и л а з ы ) в
сыворотке крови. Повышение активности амилазы в сыворотке крови в 2
раза и более является симптомом поражения поджелудочной железы.
-Исследование инкреторной функции поджелудочной железы - тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.
-В поликлинической практике широко используется пр об а Ш та уба -
Тра уг от т а , позволяющая выявить скрытую форму дефицита инсулина.
При дефиците инсулина кривая концентрации сахара в крови после двойной нагрузки глюкозой имеет двугорбый характер из-за наличия второго подъема, превышающего по уровню первый. Более грубые нарушения инкреторного аппарата проявляются в виде диабетоидной кривой, при которой концентрация сахара после первой нагрузки более чем в 1,6 раза превышает исходный уровень, после второй нагрузки возрастает еще больше
ине приходит к концу исследования к исходному уровню.
-Косвенное суждение о внешнесекреторной недостаточности поджелу-
дочной железы можно получить по результатам копрологического исследо-
вания (наличие стеатореи, креатореи, амилореи, непереваренной клетчатки). - В последние годы применяется неинвазивный диагностический тест –
определение фекальной эластазы-I (метод ИФА с моноклональными антителами к панкреатической эластазе-I). При экзокринной недостаточности поджелудочной железы содержание эластазы-I в кале < 200 мкг/г. Этот тест положителен преимущественно при среднетяжелых и тяжелых формах ХП.
Инструментальные методы исследования
при хроническом панкреатите
Основным методом диагностики являются трансабдоминальная и
(особенно) эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) поджелудочной
железы (ПЖ) с использованием линейных эндоскопов. При ХП
определяется: гетерогенное повышение эхогенности (за счет фиброза и
9
воспаления), микронодулярная структура ткани поджелудочной железы (при образовании кальцификатов). Крупные кальцификаты дают акустическую тень, а их линейное расположение указывает на наличие конкрементов в главном протоке поджелудочной железы; позади камня проток, как правило,
расширен. При обострении ХП появляются: сегментарный отек и крупные гипоэхогенные участки на фоне локального увеличения размеров и повышенной эхогенности ПЖ. При псевдотуморозном ХП увеличивается головка ПЖ (до 4 см и более). Характерна нечеткость, «зазубренность» контуров ПЖ; возможна визуализация главного протока с участками дилатации, уплотнением стенок, извилистостью хода, деформацией. Иногда удается видеть деформацию верхней брыжеечной и нижней полой вены за счет их сдавления увеличенной ПЖ с развитием подпеченочной портальной гипертензии.
С помощью УЗИ (ЭУС) определяют также наличие кист и псевдокист с ложной стенкой и скоплением жидкости. Псевдокиста – это гипоэхогенное образование овальной или округлой формы, с четкими контурами, размером от 0,6 до 10 см и более. Иногда можно определить связь кисты с главным протоком ПЖ.
- Для диагностики хронического панкреатита применяется также м е т од
эн д ос к оп и ч е с к ой р е т р ог ра д н ой п а нк ре а т охол а н г и огр а фи и
( Э Р П Х Г ) .
- Ан ги ог р аф и я поджелудочной железы в диагностике ХП имеет ог-
раниченное применение.
- П р и э нд ос к оп ич е с к ом ис с л е д ов ан и и верхних отделов же-
лудочно-кишечного тракта у больных ХП часто выявляются изменения сли-
зистой оболочки двенадцатиперстной кишки (отек, гиперемия, мелкие вы-
сыпания белесоватого цвета - лимфангиоэктазии, папиллит).
- Ком п ь ю те р на я т ом ог ра фи я ( К Т ) позволяет выявить очаги обызвествления в поджелудочной железе, уменьшение размеров и изменение
10
контуров ее, а при образовании псевдокист - наличие зон пониженной ин-
тенсивности изображения.
Лечение хронического панкреатита
Терапия ХП является сложной задачей и определяется фазой заболевания, степенью функциональных расстройств, наличием осложнений
исопутствующих заболеваний.
Вфазе обострения необходимо соблюдение диеты, не усиливающей секреторную функцию желудка и поджелудочной железы. Приемы пищи должны быть частыми и небольшие по объему (не более 300 г), содержащие
2500-3000 кал/сутки. От диеты с резким ограничением жира в настоящее время отказываются. Для обеспечения достаточной калорийности пищи ис-
пользуются растительные жиры, которые не вызывают значительного усиле-
ния внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В пищевом ра-
ционе должны преобладать углеводы (высокомолекулярные полисахариды),
даже если у больного есть нарушения углеводного обмена, а содержание белка должно составлять от 80 до 120 г/день в виде легкоперевариваемых форм (молочные продукты, яйца, нежирные сорта мяса и рыбы).
При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы показано назначение ферментных препаратов (панкреатин, мезим-форте,
панцитрат, креон и др.) в качестве заместительной терапии.
Способ применения и дозы:
Доза ферментных препаратов составляет 25-40 тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10-25 тыс. ед. – на промежуточный. Результаты лечения определяются по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов.
Побочное действие:
-диарея;
-тошнота;
-запор;
-аллергические реакции;