Методички УГМУ / ДЕ_7 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ АГ

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Инфаркты и инсульты - причина почти 70% от всех смертей в мире. Семеро из десяти человек страдающих АГ умирают от этих, нередко фатальных осложений. Особенно страшен тот факт, что масса людей вообще не подозревают, что у них гипертония. И они упускают возможность что-то исправить, просто обрекая себя на гибель.

Под термином "артериальная гипертензия" подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.

Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с "гипертонической болезнью" и "симптоматическими артериальными гипертензиями". Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину "эссенциальная гипертензия", используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ

–заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты

систолическая АГ *

* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического Ад. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории.

Диагноз АГ основывается на данных клинического измерения АД (амбулаторные методы измерения АД), которые имеют взаимодополняющее значение для суточного мониторирования (СМАД) и домашнего измерения АД.

Для домашнего измерения АД в качестве критерия АГ являются значения САД 135 мм рт.ст. и выше и/или ДАД 85 мм рт.ст. и выше.

По данным суточного мониторирования АД в качестве критерия АГ являются значения: для среднесуточного АД, соответственно, 130 и 80 мм рт.ст., дневного - 135 и 85 мм рт.ст., ночного - 120 и 70 мм рт.ст. (табл.2).

Таблица 2. Диагностические критерии АГ по данным клинического и амбулаторного измерения

Диагноз АГ основывается на данных клинического измерения АД, суточного мониторирования (СМАД) и домашнего измерения АД.

В отношении офисного измерения АД без присутствия медицинского персонала нет единого мнения о признании его достаточным для того, чтобы рекомендовать для широкого клинического использования (Табл.3).

Таблица 3. Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:

Подозрение на «гипертонию белого халата»

Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД

Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким

2

общим сердечно-сосудистым рискомПодозрение на «маскированную» АГ

Высокое нормальное клиническое АДНормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим

сердечно-сосудистым риском

Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ

Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача

Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна

Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных

Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ

Специфические показания к СМАД

Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД

Оценка суточного ритма АД

Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД, эндокринной АГ, автономной дисфункцией.

Оценка вариабельности АД

Определение прогностически значимых фенотипов АД

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД в медицинской организации, а также динамическое наблюдение.

Диагноз не должен основываться на однократном измерении офисного давления и однократного визита. На Рис. 1 представлен алгоритм диагностики АГ.

3

Методы обследования пациентов с АГ:

Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

выяснение жалоб и сбор анамнеза;

повторные измерения АД;

физикальное обследование;

лабораторно-инструментальные методы исследования

Сбор анамнеза, включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.

Физикальное исследование больного АГ направле,но на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют ИМТ в кг/м2 и окружность талии. Проводят аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает проведение ЭХОКГ, дуплексного сканирования брахицефальных /почечных /подвздошно-бедренных артерий).

Лабораторные и инструментальные методы обследования Рутинные тесты

•Гемоглобин и/или гематокрит.

•Глюкоза плазмы натощак.

•Общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности в сыворотке.

4

•Триглицериды сыворотки натощак.

•Калий и натрий сыворотки.

•Мочевая кислота сыворотки.

•Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ).

•Анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске, анализ на микроальбуминурию.

•ЭКГ в 12 отведениях.

Дополнительные методы обследования, с учетом анамнеза, данных физикального обследования и результатов рутинных лабораторных анализов

•Гликированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л (102 мг/дл) или если ранее был поставлен диагноз диабета.

•Количественная оценка протеинурии (при положительном результате на белок по тест-полоске); калий и натрий в моче, и их соотношение.

•Домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД.

•Эхокардиография.

•Холтер - ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий или подозрении на ишемию миокарда).

•Ультразвуковое исследование сонных артерий.

•Ультразвуковое исследование периферических артерий/брюшной полости.

•Измерение скорости пульсовой волны.

•Лодыжечно-плечевой индекс.

Расширенное обследование (обычно проводится соответствующими специалистами)

•Углубленный поиск признаков поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов, обязателен при резистентной и осложненной АГ.

•Поиск причин вторичной АГ, если на то указывают данные анамнеза, физикального обследования или рутинные и дополнительные методы исследования.

Классификация АГ и стратификация по риску развития сердечнососудистых осложнений

Величина АД является важной, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения.

Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органовмишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (Табл.4).

5

Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска (2018 г)

Факторы риска

Мужской пол

Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение (в том числе в прошлом)

Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеидов высокой плотности у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)

Триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Сахарный диабет. Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или HbA1c>7% и/или глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл)

Повышенная масса тела или ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин,<65 лет у женщин)

Семейный анамнез ранней АГ (возраст тот же)

Повышенный уровень мочевой кислоты(>150-350мкм/л у женщин и>210-420мкм/л у мужчин

Ранняя менопауза

Гиподинамия

Психосоциальные и экономические факторы

Частота сердечных сокращений в покое 80 уд/мин и более

Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Субклиническое поражение органов-мишеней

Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона

SV1+RV5-6>35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х

QRS мс>2440 мм х мс

Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин, 95 г/м2 у женщин (ППТ)]

Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления< 0,9 **

6

ХБП С 3 (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73м2, (расчет по формуле CKD-EPI)

Микроальбуминурия (30–300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)

Ассоциированные заболевания

ЦВБ: ишемический инсульт, церебральное кровоизлияние, ТИА

ИБС: ИМ, стенокардия, ЧКВ, АКШ

Сердечная недостаточность, в том числе с сохранной ФВ

Клинически манифестное поражение периферических артерий

ХБП С4-5

Наличие атеросклеротической бляшки более 50% в сонных артериях при визуализации

Фибрилляция предсердий

Классификация АГ и стратификация по риску развития сердечнососудистых осложнений содержит сведения о стадиях заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражении органов-мишеней, ассоциированных с АГ, и коморбидных состояниях (табл. 5).

Таблица 5. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

ПОМ - поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ - поражение органовмишеней, связанное с АГ, ФР - факторы риска, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, СД - сахарный диабет, ХБП - хроническая болезнь почек.

В соответствии с рекомендациями по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года критерием АГ при офисном измерении считаются АД ≥140/90 мм рт. ст. (таб.7). Ключевые позиции, касающиеся целевого АД, выглядят в соответствии с рекомендациями следующим образом:

1.Первичная цель лечения – снижение АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов (I A).

2.При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт.ст. или ниже у большинства пациентов (IA).

3.В качестве целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже

80мм рт.ст. у всех пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний (IIaB).

4.Один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Различия в целевых уровнях САД определяются возрастом пациентов и коморбидными состояниями (табл.6).

Индивидуализированные значения целевого АД в зависимости от

возраста и сопутствующих заболеваний представлены в таблице 6.

Таблица 6. Индивидуализированные значения целевого АД в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний

Критерии обострения АГ

1.Гипертонический криз.

2.Декомпенсация заболевания (повышение АД без клиники криза).

3.Появление и/или прогрессирование признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности; при нарушениях мозгового кровообращения.

Показания для госпитализации

1.Рефрактерный к терапии гипертонический криз (отсутствие тенденции

кснижению АД более 20 минут);

2.Появление признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), отслойки сетчатки, хронической почечной недостаточности и др.;

3.Появление симптоматики, утяжеляющей гипертонический криз (нарушение ритма и проводимости, коронарная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения и др.).

Общие принципы ведения больных

Цели терапии.

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также

9

лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

При выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ рекомендуются меры по изменению образа жизни для снижения сердечнососудистого риска, а также регулярное наблюдение с использованием амбулаторного измерения АД (IC). У пациентов с гипертонией белого халата может быть рассмотрено медикаментозное лечение АГ при наличии поражения органов-мишеней, связанного с АГ, или при высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске (IIbC), но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не показано (IIIC).

Упациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД (IIaC), а у пациентов, получающих лечение, с неконтролируемым амбулаторным АД - интенсификацию антигипертензивной терапии в виду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (IIaC).

Упациентов с высоким нормальным АД (130—139/85—89 мм рт. ст.) в

группах высокого риска, особенно у больных ИБС, следует также рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии.

Алгоритм инициации терапии у больных АГ представлен на рис.2

Изменение образа жизни

Лечение АГ включает изменение образа жизни и медикаментозную терапию. Многие пациенты потребуют лекарственной терапии, но изменения образа имеют важное значение. Они могут предотвратить или отсрочить развитие АГ и снизить сердечно-сосудистый риск, отсрочить или устранить необходимость медикаментозной терапии у пациентов с АГ 1 степени,

10