Методички УГМУ / ДЕ_4-5 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯ БОЛЬНЫХ С ИБС

Вслучае стенокардии I-II функционального класса при развитии нестабильности возможно амбулаторное лечение 10-15 дней с выдачей больничного листа.

Вслучае стенокардии III функционального класса при развитии нестабильности –

госпитализация на 18-20 дней.

Для больных со стабильной стенокардией I-II функционального класса противопоказаны все виды работ с тяжелым и среднетяжелым физическим трудом, длительной ходьбой,

стоянием, ночными сменами. Трудоспособность (в том числе профессиональная) чаще всего сохранена; в ряде случаев требуется рациональное трудоустройство через клинико-экспертную комиссию.

Больным со стенокардией III функционального класса дополнительно противопоказан интеллектуальный труд средней тяжести.

Показания для направления в бюро медико-социальной экспертизы

3 группа инвалидности. Умеренная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы (40-50%): все формы хронической ишемической болезни сердца со стенокардией II

ФК, умеренными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма;

бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок,

соответствующая II-му ФК и суммарной продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторирования в пределах от 11 до 39 минут в течение суток при сочетании с ХСН IIА стадии.

2 группа инвалидности. Выраженная степень нарушения функции сердечнососудистой системы (70-80%): все формы хронической ишемической болезни сердца со стенокардией III

ФК, сопровождающейся выраженными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, постинфарктной аневризмой с внутрисердечным тромбозом; бессимптомная

(безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая III-

му ФК и суммарной продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторирования в пределах от 40 до 59 минут в течение суток при сочетании с ХСН IIБ

стадии

1 группа инвалидности. Значительно выраженная степень нарушения функции сердечно-

сосудистой системы (90-100%): все формы хронической ишемической болезни сердца со стенокардией IV ФК, сопровождающейся значительно выраженными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, постинфарктной аневризмой сердца с внутрисердечным тромбозом; бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при противопоказанности проб с физической нагрузкой (непереносимости минимальной физической нагрузки - эквивалентно IV-му ФК), суммарной продолжительностью эпизодов

безболевой ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторирования в пределах 60 минут и более в течение суток при сочетании с ХСН III стадии

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение больных с неосложненными хроническими формами ИБС может проводиться врачами-терапевтами. Наблюдение осложненных форм ИБС, коррекция лечения при изменении состояния, появлении новых или обострении старых симптомов, решение вопроса о КАГ и других методах визуализирующих исследований — требуют консультации специалиста-кардиолога. Частота посещений ЛПУ должна быть не реже 4—6 раз в 12 мес в течение первого года с момента установки диагноза. Если в дальнейшем состояние остается стабильным, амбулаторный осмотр можно проводить каждые полгода. В других случаях

(сопутствующий сахарный диабет, АГ, другие заболевания) посещение врача должно быть чаще. При ухудшении течения стенокардии или появлении побочных эффектов терапии обращение к врачу должно быть внеочередным.

Во время визита проводят целенаправленный сбор анамнеза, физикальный осмотр,

регистрируют 12-канальную ЭКГ покоя. Выполняется общеклинический и биохимический анализ крови с липидограммой. Целью является контроль за правильным выполнением врачебных предписаний и своевременное выявление признаков изменения (обострении)

течения заболевания, и требующих медикаментозной или иной коррекции. Особое внимание следует уделить выполнению больным рекомендаций по модификации образа жизни и устранению факторов риска, особенно при наличии сопутствующих заболеваний и состояний,

таких как АГ, сахарный диабет, почечная недостаточность, дислипидемия, сердечная недостаточность, депрессия. Всем больным рекомендуется проведение стандартного ЭКГ исследования в 12 отведениях в покое не реже 1 раза в год или чаще при необходимости (при ухудшении самочувствия, снижении переносимости нагрузок, появлении симптомов аритмии и сердечной недостаточности). При появлении или усугублении симптомов сердечной недостаточности больных направляют на ЭхоКГ. Снижение левожелудочковой фракции выброса <50% является основанием для переоценки прогноза и пересмотра тактики дальнейшего ведения таких больных. Нагрузочные ЭКГ тесты (ВЭМ, тредмил, ЧПЭС) проводят амбулаторно при появлении новых или рецидивировании прежних симптомов (исключая нестабильную стенокардию), причем предпочтение отдают визуализирующим стресс-тестам

(нагрузочная сцинтиграфия, стресс-ЭхоКГ). Появление симптомов нестабильной стенокардии служит основанием для решения вопроса об экстренной госпитализации в стационар отделением интенсивной терапии и ангиографической лабораторией.

В особую диспансерную группу должны быть включены больные после процедуры реваскуляризации миокарда (операции АКШ или пластики коронарных артерий). Период после

реваскуляризации миокарда должен сопровождаться кардиореабилитацией и адекватными мерами вторичной профилактики: оптимальной медикаментозной терапией, модификацией факторов риска и изменением образа жизни. При исчезновении после вмешательства симптомов стенокардии диспансерное наблюдение и ведение таких больных должно проводиться в обычном для больных стабильной стенокардией режиме. Проведение регулярных КАГ в раннем, и в позднем периодах после БКА без клинических показаний не рекомендуется. После БКА и стентирования коронарных артерий у больных с исходно высоким риском (например, на стволе левой коронарной артерии) рекомендуется контрольная КАГ через

3—12 мес вне зависимости от наличия симптомов. При возобновление стенокардии больных направляют на срочную КАГ для решения вопроса о возможной реваскуляризации миокарда.

Критерии эффективности работы врача и медучреждения

1. Полнота охвата больных с ИБС диспансерным наблюдением (отношение числа больных,

состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания, к общему числу зарегистрированных больных с данным заболеванием)

2. Своевременность взятия больных с ИБС под диспансерное наблюдение (отношение числа больных, взятых под диспансерное наблюдение в отчетного периода (из числа лиц с впервые установленным диагнозом) к общему числу лиц с впервые установленным диагнозом,

подлежащего диспансерному наблюдению)

3.Доля больных с ИБС, находящихся на диспансерном наблюдении, которые прошли обучение в Школах пациентов

4.Доля больных ИБС, регулярно принимающие статины и другие классы препаратов,

влияющих на прогноз

5. Доля больных ИБС, достигших целевых значений АД и ЧСС, липопротеидов низкой плотности

Острый коронарный синдром

В 2001 году по рекомендации Всероссийского общества кардиологов введено понятие

«острый коронарный синдром», к которому принято относить любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Острый коронарный синдром включает в себя такие формы ИБС как ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМП ST), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ,

диагностированный по изменениям ферментов, биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и

нестабильную стенокардию (НС). Термин «острый коронарный синдром» был введен в

практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения должен решаться до установления окончательного диагноза, - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.

Исходя из клинических и ЭКГ-данных, следует выделять две основные формы ОКС:

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST и Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST.

ОКС — это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда.

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Для этого синдрома характерно наличие боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкие подъемы сегмента ST или "новая" (впервые возникшая или предположительно впервые возникшая) блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей). Подъем сегмента ST — как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при развитии полной окклюзии магистральной коронарной артерии.

В случае, когда подъем ST носит кратковременный, транзиторный характер, речь может идти о вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала). Такие пациенты также нуждаются в экстренной госпитализации, однако подпадают под тактику ведения ОКС без стойкого подъема ST. В частности, не выполняется тромболитическая терапия.

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Для этого синдрома характерно наличие боли в грудной клетке и изменения на ЭКГ, свидетельствующие об острой ишемии

миокарда, но без подъемов сегмента ST. При нем могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. В ряде случаев при обращении к врачу на ЭКГ может быть не выявлено каких-либо изменений. В лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны.

К ОКСбпST относят больных со следующими симптомами:

-длительный (>20 минут) ангинозный приступ в покое;

-впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II функциональному классу (ФК) по классификации Канадского сердечнососудистого общества;

-утяжеление до этого стабильной стенокардии как минимум до III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (стенокардия crescendo);

-стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ (постинфарктная стенокардия).

Прогностически важными являются время, прошедшее после последнего эпизода ишемии,

наличие стенокардии покоя и ответ на медикаментозное лечение. Эти признаки наряду с концентрацией сердечных тропонинов учтены в классификации, предложенной C.W.Hamm и

E.Braunwald

Диагноз ИМ ставится на основании следующих критериев:

Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:

o симптомы ишемии,

o эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса,

o появление патологического зубца Q на ЭКГ,

o появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда,

o выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии.

Классификация ОИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012):

Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки).

Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма,

коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии.

Тип 3. Внезапная коронарная смерть, включая остановку сердца,

ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии.

Тип 4а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ).

Тип 4b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента.

Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ).

Код по Нозологические формы

МКБ X

I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Механизм развития ОКС

В практике врача наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST.

Как правило, ОКС со стойким подъемом сегмента ST завершается развитием инфаркта миокарда.

В случае пролонгированной трансмуральной ишемии развивается инфаркт миокарда с зубцом Q, при восстановлении в достаточно ранние сроки проходимости окклюзированного сосуда развивается инфаркт миокарда без зубца Q, который устанавливается по биомаркерам миокардиального повреждения. При ИМ без образования патологического зубца Q чаще находят поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца. Обычно некроз при Q-ИМ имеет больший размер, чем при неQ-ИМ. В связи с этим неQ-ИМ иногда трактуют как

«мелкоочаговый», а Q-ИМ как «крупноочаговый». Однако при патоморфологическом исследовании размер некроза при неQ-ИМ может оказаться сравнимым по размерам с Q-ИМ.

Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I

и Т. По специфичности и чувствительности тропонины превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как МВ-фракция креатинфосфокиназы и миоглобин. У пациентов с инфарктом миокарда уровень тропонина начинает увеличиваться примерно через 3 часа после появления симптомов. К этому времени чувствительность определения тропонина как метода диагностики инфаркта приближается к 100%. Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение 2 недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина обычно нормализуется через 48-72ч.

Следует отметить, что повышение уровня тропонинов не является высоко специфичным и может быть ложноположительным при некоторых состояниях:

Хроническая и острая почечная дисфункция

Тяжелая застойная сердечная недостаточность

Гипертонический криз

Тахиили брадиаритмии

Тромбоэмболия легочной артерии, высокая легочная гипертензия

Воспалительные заболевания, например миокардит

Острые неврологические заболевания, включая инсульт и субарахноидальное кровотечение

Расслоение стенки аорты, порок аортального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия

Ушиб сердца, аблация, стимуляция, кардиоверсия или биопсия миокарда

Гипотиреоз

Кардиомиопатия Такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия)

Инфильтративные заболевания, в том числе амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз,

склеродермия

Токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, змеиный яд)

Ожоги >30% площади поверхности тела

Рабдомиолиз

Критическое состояние (особенно дыхательная недостаточность или сепсис).

Наряду с тропонинами на миокардиальное повреждение может указывать повышение уровня МВ КФК, определение которой обычно проводится непосредственно при поступлении в стационар. Между тем, для принятия решения о лечебной тактике на момент первого контакта пациента с медицинским работником уровень маркеров повреждения обычно не влияет.

Использование методов визуализации в острой фазе ИМ.

Методы визуализации используют для диагностики ИМ благодаря возможности определения изменения сократимости миокарда при повышенных концентрациях биомаркеров в крови. Если по какой-либо причине данные о концентрации биомаркеров отсутствуют, но есть новые очаги ишемии, – это можно расценивать как признак ИМ. Если биомаркеры были измерены в положенные сроки и их концентрация в норме, но есть изменения при визуализации, то преимущество отдается данным о концентрации биомаркеров. С помощью ЭхоКГ можно определить причины загрудинной боли неишемического характера:

перимиокардит, болезнь клапанов сердца, кардиомиопатию, тромбоэмболию легочных артерий или расслоение аорты. ЭхоКГ помогает определить осложнения ИМ: разрыв стенки миокарда,

острый дефект межжелудочковой перегородки, вторичную регургитацию митрального клапана

(разрыв папиллярных мышц). Однако при проведении ЭхоКГ трудно различить местные изменения стенки миокарда, вызванные ишемией и ИМ.

Шкалы определения риска для жизни

Для стратификации риска неблагоприятного исхода при ОКС следует использовать индексы и шкалы, позволяющие количественно охарактеризовать вероятность неблагоприятного исхода. Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, однако более точно оценить прогноз заболевания позволяет шкала GRACE. Один из ее вариантов дает возможность осуществить стратификацию риска при госпитализации, другой – при выписке из стационара. Новая шкала GRACE 2,0 характеризует прогноз заболевания на протяжении ближайших 3 лет без предварительного подсчета суммы баллов. Еще одной особенностью этой шкалы является возможность применения у больных с еще неизвестным уровнем креатинина в крови и 26 классом по Killip. Для использования шкалы GRACE 2,0 необходим калькулятор,

расположенный в Интернет по адресу http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f. Шкалы оценки риска TIMI и GRACE не только позволяют оценить прогноз заболевания, но и выделить категории больных,

нуждающихся в более активном антитромботическом и инвазивном лечении.

Общие принципы организации медицинской помощи

Важнейшая характеристика ИМпST и других форм ОКС – быстрота развития патологического процесса и значительно более высокая вероятность возникновения опасных для жизни осложнений и летального исхода в первые минуты и часы заболевания. До 50% смертей от ОКС наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Существенная часть этих людей, умирающих чаще всего от первичной ФЖ, могла бы быть спасена, если бы рядом находился медицинский работник с электрическим дефибриллятором. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты,

чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален.

Важнейший показатель, оказывающий влияние на эффективность лечения больных ИМпST,

время от момента возникновения приступа до начала реперфузионной терапии (начало ТЛ или введение проводника в пораженную КА при первичном ЧКВ) – общая продолжительность ишемии. Считается, что от времени первого контакта с медицинским работником до регистрации ЭКГ не должно проходить более 10 мин, до времени начала лечения (если это ТЛТ) – не более 30 мин. Если планируется первичное ЧКВ, то его проведение оптимально в ближайшие 90 минут, а если речь идет о раннем периоде заболевания (первые 2 часа), то целевые сроки сокращаются до 60 минут. В стационарах с возможностью проведения первичного ЧКВ время от момента поступления до начала вмешательства не должно превышать 60 минут. Анализ сроков оказания помощи больным с ОКС – один из важнейших при оценке качества работы системы в целом.

Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники) при ОКСБП ST

Оценка состояния, в зависимости от нее возможны следующие варианты.

I.В пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли,

заставляющий подозревать развитие ОКС:

• вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение,

предпочтительно имеющее БИТ для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение;

•дать аспирин, если больной его еще не получает – разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой;

•при продолжающейся боли – нитроглицерин под язык;

•БАБ per os при отсутствии явных клинических противопоказаний – выраженные гипотония, брадикардия, застойная СН;

•обеспечить соблюдение постельного режима;

•оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – АГ, СН,

аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

II. В ближайшие 48 часов сильного приступа стенокардии как в I не было:

•если подозрение на наличие обострения ИБС есть, состояние можно охарактеризовать как впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия; больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение, но не обязательно в экстренном порядке;

•дать аспирин, если больной его еще не получает;