Головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН) — одна из форм первичной головной боли, обычно проявляющаяся длительными двусторонними давящими болями умеренной интенсивности, которые час0то ассоциируются с напряжением перикраниальных мышц.

МКБ-10: G44.2 Головная боль напряжённого типа: хроническая головная боль напряжения, эпизодическая головная боль напряжения, головная боль напряжения БД У.

Классификация

Классификация ГБН Международного общества по изучению головной боли [International Headache Society (IHS), 2004] [1, 2] представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация ГБН Международного общества по изучению головной боли (2004)*

Нечастая эпизодическая ГБН

Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц

Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Частая эпизодическая ГБН

Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Хроническая ГБН

Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Возможная ГБН

Возможная нечастая эпизодическая ГБН

Возможная частая эпизодическая ГБН

Возможная хроническая ГБН

* Фрагмент Международной классификации головных болей (2-я редакция) Международного общества по изучению головной боли (The International Headache Classification 2nd Edition, International headache society, 2004).

Эпидемиология

ГБН — наиболее частая форма головной боли. Распространённость заболевания в общей популяции достигает 40—80% [3], большинство случаев приходится на эпизодическую ГБН. Распространённость хронической ГБН существенно ниже — 2—2,5% [4, 5]. У женщин заболевание наблюдают приблизительно в 1,5—2 раза чаще [6]. ГБН обычно начинается в юношеском и молодом возрасте, но может возникать как у детей, так и у пожилых. В пожилом возрасте распространённость ГБН уменьшается.

Факторы риска

Точно не известны. По всей видимости, существует наследственная предрасположенность к заболеванию (семейный анамнез положительный приблизительно в 40% случаев) [7]. Предполагают, что развитию ГБН могут способствовать преморбидные особенности личности (высокий уровень тревожности), депрессия, хронические стрессовые ситуации, переутомление и др. Определённую роль в развитии ГБН могут играть факторы, вызывающие напряжение перикраниальных мышц (длительное пребывание головы в неудобной позе, резкие движения и нагрузка на шейный отдел позвоночника и др.); формированию стойкого напряжения перикраниальных мышц способствует хронический эмоциональный стресс [8—10].

Скрининг

В рутинном порядке скрининг не проводят.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана. Мероприятия по вторичной профилактике — см. далее раздел «Лечение».

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо уточнить следующие аспекты.

• Частота и продолжительность эпизодов головной боли. При эпизодической ГБН боли обычно возникают несколько раз в месяц, при хронической — более 15 раз в месяц вплоть до ежедневных болей. Их продолжительность чаще составляет от нескольких часов до нескольких суток.

• Наличие продромальных симптомов и ауры (при ГБН отсутствуют).

• Время и тип возникновения головных болей (ГБН могут возникать в любое время суток, обычно появляются постепенно, иногда, например при эмоциональном напряжении, появляются остро).

• Локализация и характер головных болей. ГБН обычно диффузные, но иногда могут быть односторонними или локальными. Боли обычно тупые, монотонные, сдавливающего или сжимающего характера (по типу «обруча» или «каски»).

• Сопутствующие симптомы. ГБН может сопровождаться анорексией, редко возникают фото- или фонофобия (не более одного из этих признаков). Выраженная тошнота, рвота, вегетативные расстройства, снижение уровня сознания и другие симптомы при ГБН отсутствуют.

• Факторы, провоцирующие возникновение головных болей. ГБН часто начинается без видимых причин либо может возникать на фоне эмоционального напряжения, стрессовых ситуаций, переутомления. Боли нередко уменьшаются или исчезают в периоды отдыха и/или психологического расслабления.

• Возраст начала заболевания и его связь с какими-либо воздействиями. ГБН чаще начинаются в молодом возрасте, нередко на фоне хронического эмоционального перенапряжения, иногда без очевидной связи с какими-либо внешними факторами.

• Сопутствующие (коморбидные) заболевания. ГБН (особенно хронические формы) нередко сочетаются с эмоциональными расстройствами (депрессия, повышенная тревожность), вегетативными нарушениями (гипервентиляционный синдром, панические атаки), а также нарушениями сна [11 —13].

• Принимаемые Л С. Большинство пациентов для купирования приступов ГБН используют простые или комбинированные анальгетики, а также НПВС. Нередко при хронических формах количество ежедневно принимаемых обезболивающих постепенно возрастает (иногда до 6—10 таблеток в сутки). Это приводит к формированию анальгетикиндуцированной (абузусной) головной боли, котораяв последние годы превратилась во всём мире в актуальную проблему, требующую особого терапевтического подхода. При исследовании неврологического статуса у больных с ГБН каких-либо отклонений не выявляют. При обнаружении любых очаговых симптомов следует поставить под сомнение диагноз ГБН и исключить вторичные головные боли. У большинства пациентов при пальпации перикраниальных мышц (лобной, височной, жевательной, крыловидных, грудинно-ключично-сосцевидной, ременной, трапециевидной) выявляют их болезненность и напряжение и/или наличие болезненных мышечных уплотнений. Наиболее характерно вовлечение мышц задней поверхности шеи и надплечий, так называемый синдром «вешалки для пальто».

Лабораторные и инструментальные исследования

Нейровизуализирующие исследования показаны при подозрении на вторичные головные боли, связанные с внутричерепной патологией.

Диагностические критерии головной боли напряжения

Нечастая эпизодическая головная боль напряжения

A. Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих менее 1 раза в месяц в среднем (менее 12 эпизодов головной боли в год) и соответствующих критериям B-D.

B. Продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней.

C. Головная боль соответствует как минимум двум из приведённых ниже характеристик.

1. Двусторонняя локализация.

2. Давящий или сжимающий характер (не пульсирующая).

3. Малой или средней интенсивности.

4. Не усиливается при обычной физической нагрузке (например, при ходьбе или подъёме по ступенькам).

D. Головная боль соответствует обоим перечисленным ниже критериям.

1. Тошнота и рвота отсутствуют.

2. Фото- и фонофобия отсутствуют (может присутствовать один из этих симптомов).

E. Головная боль не связана с другим заболеванием (анамнез, физикальное и неврологическое исследование не позволяют заподозрить вторичный характер головных болей, либо анамнез, и/или физикальное, и/или неврологическое исследование предполагают такое заболевание, но оно исключено с помощью адекватных дополнительных исследований; либо такое заболевание присутствует, но возникновение головных болей не связано с ним во временном отношении).

Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц

А. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е нечастой эпизодической головной боли напряжения.

В. Болезненность перикраниальных мышц (лобной, височной, жевательной, крыловидных, грудинно-ключично-сосцевидной, ременной, трапециевидной) при пальпации.

Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

А. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е нечастой эпизодической головной боли напряжения.

В. Отсутствие болезненности перикраниальных мышц при пальпации.

Частая эпизодическая головная боль напряжения

A. Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих от 1 до 15 раз в месяц в течение не менее 3 мес (количество дней с головной болью за год от 12 до 180) и соответствующих критериям B-D.

B. Продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней.

C. Головная боль соответствует как минимум двум из приведённых ниже характеристик.

1. Двусторонняя локализация.

2. Давящий или сжимающий характер (не пульсирующая).

3. Малой или средней интенсивности.

4. Не усиливается при обычной физической нагрузке (например, при ходьбе или подъёме по ступенькам).

D. Головная боль соответствует обоим перечисленным ниже критериям.

1. Тошнота и рвота отсутствуют.

2. Фото- и фонофобия отсутствуют (может присутствовать один из этих симптомов).

E. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е нечастой эпизодической ГБН).

Частая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

A. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е частой эпизодической головной боли напряжения.

B. Болезненность перикраниальных мышц при пальпации.

Частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся I с напряжением перикраниальных мышц

A. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е частой эпизодической головной боли напряжения.

B. Отсутствие болезненности перикраниальных мышц при пальпации.

Хроническая головная боль напряжения

A. Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих в среднем 15 и более раз в месяц в течение не менее 3 мес (количество дней с головной болью за год 180 и более) и соответствующих критериям В—D.

B. Головная боль может продолжаться несколько часов или быть постоянной.

C. Головная боль соответствует как минимум двум из приведённых ниже характеристик.

1. Двусторонняя локализация.

2. Давящий или сжимающий характер (не пульсирующая).

3. Малой или средней интенсивности.

4. Не усиливается при обычной физической нагрузке (например, при ходьбе или подъёме по ступенькам).

D. Головная боль соответствует обоим перечисленным ниже критериям.

1. Тошнота и рвота отсутствуют.

2. Фото- и фонофобия отсутствуют (может присутствовать один из этих симптомов).

E. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е нечастой эпизодической ГБН).

Хроническая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

A. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е хронической головной боли напряжения.

B. Болезненность перикраниальных мышц при пальпации.

Хроническая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

A. Эпизоды головной боли, соответствующие критериям А—Е хронической головной боли напряжения.

B. Отсутствие болезненности перикраниальных мышц при пальпации.

Возможная головная боль напряжения

Возможная нечастая эпизодическая головная боль напряжения

A. Эпизоды головной боли не соответствуют одному из критериев A—D нечастой эпизодической ГБН.

B. Эпизоды головной боли не соответствуют критериям мигрени без ауры (см. рекомендацию «Мигрень»).

С. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е нечастой эпизодической ГБН).

Возможная частая эпизодическая головная боль напряжения

А. Эпизоды головной боли не соответствуют одному из критериев А—D частой эпизодической ГБН.

В. Эпизоды головной боли не соответствуют критериям мигрени без ауры (см. рекомендацию «Мигрень»).

С. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е нечастой эпизодической ГБН).

Возможная хроническая головная боль напряжения

А. Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих в среднем 15 и

более раз в месяц в течение не менее 3 мес (количество дней с головной

болью за год 180 и более) и соответствующих критериям В—D.

B. Головная боль может продолжаться несколько часов или быть постоянной.

C. Головная боль соответствует как минимум двум из приведённых ниже характеристик.

1. Двусторонняя локализация.

2. Давящий или сжимающий характер (не пульсирующая).

3. Малой или средней интенсивности.

4. Не усиливается при обычной физической нагрузке (например, при ходьбе или подъёме по ступенькам).

D. Головная боль соответствует обоим перечисленным ниже критериям.

1. Могут присутствовать либо лёгкая тошнота, либо фотофобия, либо фонофобия.

2. Выраженная тошнота и рвота отсутствуют.

E. Головная боль не связана с другим заболеванием (см. критерий Е нечастой эпизодической ГБН), однако имеет место (в настоящее время или в течение 2 предшествующих месяцев) чрезмерное употребление лекарственных препаратов для купирования головной боли*.

Дифференциальная диагностика

Чаще всего ГБН приходится дифференцировать от простой мигрени (мигрень без ауры). Кроме того, важно исключить вторичные головные боли. Характерные признаки наиболее распространённых первичных головных болей и симптомы, подозрительные на вторичные головные боли, связанные с серьёзной патологией, представлены в табл. 2.

* Чрезмерным считают приём опиоидных анальгетиков более 10 дней в месяц в течение более 3 мес; ненаркотических анальгетиков — более 15 дней в месяц в течение более 3 мес.

Таблица 2. Типичные признаки мигрени, ГБН, кластерной головной боли и симптомы, которые могут указывать на вторичный характер головных болей

Признаки	Мигрень		ГБН	Кластерная головная боль	Симптомы, подозрительные на вторичные головные боли
1	2		3	4	5
Локализация	Обычно односторонняя		Двусторонние, могут быть локальными (в лобной, затылочной, пери-орбитальной области)	В височной, орбитальной области с одной стороны	Над височной артерией (височный артериит), только в области глаза (острая глаукома)
Продолжительность	4-72 ч		30 мин—7 сут	15-180 мин	Более 1 нед или постоянные (могут быть признаком хронического внутричерепного процесса)
Характер	Пульсирующий		Давящий	Жгучие, сверлящие	Изменение типичного характера боли
Интенсивность	Средняя и высокая		Низкая и средняя	Высокая (невыносимая), психомоторное возбуждение	Прогредиентное усиление болей (хронический внутричерепной процесс)
Сопутствующие симптомы	Тошнота, рвота, фото- и фо-нофобия, вегетативные расстройства	Редко фото- или фонофобия, возможны боли в области шеи и плечевого пояса		Тошнота, бра-дикардия; слезотечение, покраснение глаза, ринорея, заложенность носа на стороне головной боли	Появление любых очаговых симптомов, менингеального синдрома, угнетения сознания, изменений психики, лихорадки (внутричерепной объёмный процесс, менингит/энцефалит)
Продромальные симптомы и аура	Продромальные симптомы приблизительно в 40-50%, аура - в 20-30% случаев	Отсутствуют		Отсутствуют
Время возникновения	Любое	Любое		Обычно ночью, в одно и то же время; типична сезонность обострений	Появление болей после физической нагрузки (внутричерепная гипертензия) ;
Возраст начала заболевания	10-30 лет	Любой		30-50 лет	Появление выраженных головных болей после 50 лет
Преобладающий пол	Женский (2,5— 3:1)	Женский (2:1)		Мужской (6:1)
Семейный анамнез	Положительный в 50%	Пол ожительный в 40%		Отрицательный	Наличие близких родственников с аневризмой сосудов головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние)
Провоцирующие и ассоциированные факторы	Яркий свет, шум, некоторые продукты и алкоголь, изменение режима дня	Эмоциональное напряжение, стрессовые ситуации, длительное напряжение шейных мышц		Алкоголь, курение, нитроглицерин, смена биоритмов	Возникновение после травмы головы (субдуральная гематома), сопутствующие онкологические заболевания (метастазы), на фоне инфекционного заболевания (менингит), длительный приём средств от головной боли (абузусные головные боли)

Показания к консультации специалистов

При подозрении на вторичные головные боль, связанные с объемными образованиями головного мозга, необходима консультация нейрохирурга.

При выраженных эмоциональных расстройствах и депрессии показана консультация психиатра.

При наличии дисфункции перикраниальных мышц показана консультация мануального терапевта.

ЛЕЧЕНИЕ (23)

Цели лечения

Уменьшение частоты, выраженности и продолжительности приступов ГБН; профилактика трансформации эпизодической ГБН в хроническую форму и развития абузусной головной боли ; лечение коморбидных нарушений (эмоциональных, вегетативных, нарушений сна), улучшение качества жизни.

Показания к госпитализации

Лечение при ГБН проводят амбулаторно. Госпитализация может потребоваться при сомнениях в диагнозе и необходимости дополнительного обследования.

Немедикаментозное лечение

По возможности следует выявить и устранить факторы, способствующие возникновению головной боли. Нормализация образа жтзни (рациональный режим труда и отдыха, адекватные регулярные физические нагрузки, устранение стрессовых воздействий) во многих случаях оказывают положительный эффект (14).

При эпизодической ГБН положительный эффект могут принести массаж, мануальная терапия, психотерапия, обучение методам релаксации, биологическая обратная связь, когнитивная терапия, акупунктура.

Лекарственная терапия

При эпизодических ГБН ограничиваются симптоматической терапией: применяют ненаркотические анальгетики НПВС, которые принимают по необходимости (только при возникновении головной боли). Чаще всего перорально назначают ацетилсалициловую кислоту (0,5 – 1 г), ибупрофен (400 мг), напроксен (250-500 мг), кетопрофен (25-50 мг), менее эффективен парацетамол (0,5-1 г) (15-16). При ГБН, сопровождающейся напряжением перикраниальных мышц, дополнительно применяют центральные миорелаксанты (например, тизанидин 6-12 мг/сут, толперизон 100-150 мг/сут и др.).

При хронической ГБН, а также при эпизодической ГБН, возникающей чаше 2 раз в неделю, анальгетики не показаны: они малоэффективны [17]; кроме того, при их бесконтрольном частом применении возникает риск развития абузусной головной боли. Препарат выбора при хронической ГБН— амитриптилин^А (15-25 мг на ночь, Дозу постепенно повышают до 75-150 мг/сут) [18]. Лечение проводят длительно, до достижения стабильного эффекта, после чего принимают препарат ещё в течение 4-6 мес. При плохой переносимости амитриптилина можно применять другие трициклические антидепрессанты (нортриптилин, кломипрамин и др.) либо селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, однако указанные препараты, по всей видимости, менее эффективны [19, 20]. В последние годы для лечения хронической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц, предложено использовать инъекции ботулотоксина [21, 22]. Эффективность данного вмешательства изучается.

Важное значение имеет коррекция коморбидных нарушений.

• При повышенной тревожности без выраженной депрессии — препараты с анксиолитическими свойствами (например, гидроксизин, тофизопам, седативные сборы).

• При нарушениях сна — снотворные (мелатонин, зопиклон, золпидем).

• При сопутствующих панических атаках в тяжёлых случаях — бензодиазепины (клоназепам) и/или антидепрессанты (с осторожностью).

Дальнейшее ведение

При нечастой эпизодической ГБН необходимости в наблюдении за пациентом обычно не возникает. При хронической и частой эпизодической ГВН периодичность и продолжительность наблюдения определяют в индивидуальном порядке. Контролируют динамику ГБН (для более объективной оценки можно предложить пациенту вести дневник головной боли — см. рекомендацию «Мигрень»), эффективность и переносимость назначенных препаратов.

Прогноз

В плане жизни прогноз благоприятный, в плане воздействия — неопределённый (особенно при хронической ГБН).

Список литературы

1. Olesen J., Steiner T.J. The international classification of headache disorders, 2nd edn (ICDH-II) // J. Neural. Neurosurg. Psychiatry. — 2004. — Vol. 75 (6). - P. 808-811.

2. IMS classification ICHD-II // http://ihs-classification.org.

3. Schwartz B.S., Stewart W.F., Simon D., Upton R.B. Epidemiology of tension-type headache // JAMA. - 1998. - Vol. 279. - P. 381.

4. Rokicki I..A., Semenchuk E.M., Bruehl S. el al. An examination of the validity of the HIS classification system for migraine and tension-type headache in the college student population /7 Headache. — 1999. — Vol. 39. — P. 720-727.

5. Rasmussen B.K., Jensen R., Olesen J. A populalion-based analysis of the diagnostic criteria of the International Headache Society // Cephalalgia. — 1991. -Vol. 11. - P. 129-134.

6. Но К.Н., Ong B.K. A community-based study of headache diagnosis and prevalence in Singapore // Cephalalgia. — 2003. — Vol. 23. — P. 6-13.

7. Russell M.B., Ostergaard S., Bendtsen /.. et al. Familial occurrence of chronic tension-type headache // Cephalalgia. — 1999. — Vol. 19. — P. 207-210.

S. Яхно Н.Н., Парфенов Я.А., Амксесв В.В. Головная боль. — М.: Ремедиум, 2000. - 150 с.

9. Jensen R.. Rasmussen В. Muscular disorders in lension-tvpe headache // Cephalalgia. - 1996. - Vol. 2 - P. 9?-103.

10. Gurvev M. Occurrence of headaches in anxiety disordered patients /,/ Headache. -'- 1985. - Vol. 25 - P. 101 - 103.

11. Puiva Т., Batista A., Martins P.. Manins A. Chronic headaches and sleep disorders// Arch. Intern. Vied. - 1997. - Vol. 157 (150) - P. 1701 1705.

12. Ossipova K, Kolosova ().. Vein A. Migraine associated with panic attacks// Cephalalgia. - 1994. - Vol. 19. - P. 728-731.

13. Zaubler Т., Katon W. Panic disorder and medical eomorbidiU: a review of the medical and psychiatric literature // Bulletin of the Menninger Clinic. — 1996. - Vol. 60 (2) (suppl A). - P. A12-A38.

14. Rasmussen B.K. Migraine and tension-type headache in a general population: precipitating factors, female hormones, sleep pattern and relation to lifestyle // Pain. - 1993. - Vol. 53. - P. 65-72.

15. Lange R., Lentz, R. Comparison of ketoprofen, ibuprofen and naproxen sodium in the treatment of tension-type headache // Drugs Екр. Clin. Res. — 1995. - Vol. 21. - P. 89-96.

16. Steiner T.J., Lange R.. Voelker M. Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol // Cephalalgia. - 2003. - Vol. 23. - P. 59-66.

17. Schnider P., Aull S., I'eucht M. et al. Use and abuse of analgesics in tension-type headache // Cephalalgia. - 1994. - Vol. 14. - P. 162-167.18. Bendtsen L., Jensen R., Olesen J. A non-selective (amilriptyline), but not a selective (citalopram), serotonin rcuptake inhibitor is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache //J. Neural. Neu-rosurg. Psychiat. - 1996. - Vol. 61. - P. 285-290.

19. Langemark M., Loldrup D., Bech P. etal. Clomipramine and mkinserin in the treatment of chronic tension headache. A double-blind, controlled study // Headache. - 1990. - Vol. 30. -P. 118-121.

20. Mojo P.I.., Cusi C, Sterzi R.R.. Canepari C. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRls) for preventing migraine and tension-type headaches // Cochranc Database Sysl. Rev. - 2005. - .Mil. 20 (3). - CD002919.

21. Lenaerts M.I:. Pharmacoprophylaxis of tension-type headache // Curr. Pain Headache Rep. - 2005. - Dec. 9 (6). - P. 442¹447.

22. Schmiit W.J., Slowey , Fravi N. et a!. Effect of botulinum toxin A injections in the treatment of chronic lension-upe headache: a double-blind, placebo-controlled trial // Headache. — 2001. — Vol. 41. - P. 65H-664.

23. Вегетагииные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / Под ред. A.M. Всйпа. - VI.: МИА, 2003.