Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга тяжёлой степени (тяжёлая ЧМТ) — патологическое состояние, возникшее в результате травмы головного мозга и приведшее к коматозному состоянию (3—8 баллов по шкале комы Глазго).

МКБ-10:

S06.1 Травматический отёк головного мозга;

S06.2 Диффузная травма головного мозга;

S06.3 Очаговая травма головного мозга;

S06.4 Эпидуральное кровоизлияние;

S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние;

S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние;

S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием;

S06.8 Другие внутричерепные травмы.

Эпидемиология

Достоверные статистические данные отсутствуют. Известно, что 50% всех пациентов с тяжёлой ЧМТ — жертвы дорожно-транспортных происшествий, чаще всего мужчины в возрасте до 35 лет.

Профилактика

Социальные мероприятия, направленные на повышение безопасности дорожного движения, улучшение криминогенной обстановки и т.д.

Классификация

• Международная классификация непроникающей Ч МТ разделяет её на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую по шкале комы Глазго (табл. 1), что ориентировочно соответствует отечественным понятиям ушиба мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени. В данном . разделе при описании ЧМТ мы будем использовать общепринятые международные критерии и термины.

• При лёгкой ЧМТ и отсутствии изменений на КТ, требующих оперативного вмешательства, специфическое лечение не показано; таких пациентов ведут, как при сотрясении головного мозга (см. рекомендацию «Сотрясение головного мозга»).

Таблица 1. Шкала комы Глазго

Баллы	Открывание глаз	Двигательная реакция	Словесный ответ
1	Отсутствует	Отсутствует	Речь отсутствует
2	На болевой раздражитель	Тоническое разгибание на болевой раздражитель (децеребрация)	Нечленораздельные звуки
3	На обращенную речь	Тоническое сгибание на болевой раздражитель (декортикация)	Непонятные слова
4	Произвольное	Нецеленаправленная на болевой раздражитель	Спутанная речь
5		Целенаправленная на болевой раздражитель	Ориентированность полная
6		Выполняет словесные команды

Интерпретация полученных результатов: всего 3-15 баллов; лёгкая ЧМТ— 13-15 баллов, средняя ЧМТ — 9-12 баллов, тяжёлая ЧМТ — 3-8 баллов.

• Течение заболевания и изменения на КТ у большинства пациентов с ЧМТ средней степени тяжести приближаются к таковым у пациентов с лёгкой ЧМТ; соответственно необходима только симптоматическая терапия. Тем не менее у 10-20% больных в течение первых суток состояние ухудшается до уровня комы, заболевание протекает в дальнейшем как тяжёлая ЧМТ. Для лечения этих пациентов используют те же приёмы и методы, что и при лечении самых тяжёлых больных с ЧМТ. Тактика ведения пациентов с лёгкой ЧМТ рассмотрена в разделе, посвященном сотрясению головного мозга; ниже рассматривается лечение пациентов с тяжёлой ЧМТ.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и физикальное обследование

Механизм травмы часто сам по себе указывает на степень её тяжести (дорожно-транспортное происшествие, удар тяжёлым предметом, например битой, по голове, падение с высоты, удар головой «наотмашь» и т.д.). На теле и голове пациента часто удаётся обнаружить признаки полученной травмы. Проводят быструю оценку показателей жизненно важных функций (дыхание и проходимость дыхательных путей, пульс, АД, признаки шока и т.д.). При неврологическом обследовании в первую очередь необходимо определить уровень сознания по шкале Глазго и выявить признаки дислокационного синдрома [анизокория, мидриаз, синдром Кушинга (брадикардия в сочетании с АГ), децеребрация/декортикация].

Инструментальные исследования

• КТ головного мозга (в ряде случае КТ проводят неоднократно в связи с ундулирующим течением и риском формирования отсроченных очагов ушиба и гематом).

• Всем пациентам с уровнем сознания 3—8 баллов по шкале комы Глазго и патологическими изменениями на КТ: очагами ушиба, небольшой гематомой, «задавленностью» цистерн (их плохая визуализация вследствие отёка головного мозга) — необходим постоянный мониторинг внутричерепного давления с помощью специальных имплантируемых датчиков или вентрикулостомии.

• Всем пациентам в коматозном состоянии проводят рентгенографию шейного отдела позвоночника, поскольку в 5% случаев наблюдают сопутствующую травму. При проведении рентгенографии шею пациента необходимо иммобилизовать жёстким воротником.

• Поясничная пункция абсолютно противопоказана всем пациентам с ЧМТ до проведения КТ и исключения объёмного образования.

Дифференциальная диагностика

При ясном анамнезе дифференциально-диагностических проблем у пациентов с тяжёлой ЧМТ не возникает. Всегда следует помнить о необходимости КТ в динамике, особенно при появлении симптомов дислокации. При отсутствии очевидных признаков травмы или неясном анамнезе дифференциальную диагностику проводят с коматозными состояниями другой этиологии: при сахарном диабете и других обменных заболеваниях, нарушениях мозгового кровообращения (падение может быть следствием инсульта), интоксикации алкоголем, передозировке Л С.

Показания к консультации специалиста

Любой пациент с тяжёлой ЧМТ должен быть проконсультирован нейрохирургом.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

• Реанимация на месте происшествия (восстановление проходимости дыхательных путей, поддержка систолического АД на уровне не менее 90 мм рт.ст.). Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей (при необходимости — интубация) пострадавшего иммобилизуют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение. Транспортировку следует проводить в положении лёжа на спине на жёсткой поверхности с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника. При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.

• В остром периоде лечение проводят в специализированном нейрореанимационном отделении. Необходимо поддерживать внутричерепное давление на уровне не более 20 мм рт.ст., систолическое АД — не менее 90 мм рт.ст., что обеспечивает мозговое перфузионное давление более 70 мм рт.ст.^В

• Реабилитация.

Показания к госпитализации

Лечение всех больных с тяжёлой ЧМТ в остром периоде проводят реаниматолог и нейрохирург. Поэтому необходима экстренная госпитализация в стационар, где есть отделение реанимации (идеально — нейрореанимации), возможно экстренное проведение КТ и круглосуточно присутствует нейрохирург.

Немедикаментозное лечение

У пациентов в коматозном состоянии питание зондовое (при нормальной работе ЖКТ) высококалорийными белковыми смесями. Необходимость в переводе пациента на полное парентеральное питание (на 1-2 сут) при ЧМТ возникает крайне редко.

Медикаментозное лечение

• При повышении внутричерепного давления более 20 мм рт.ст.,или появлении очевидных симптомов дислокации показан маннитол. Препарат вводят в дозе 1 г/кг в/в болюсно в течение 20 мин. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью сначала вводят в/в фуросемид (1—2 мл 40% раствора) и лишь через несколько минут начинают инфузию маннитола (маннитол приводит к увеличению объёма циркулирующей крови за счёт перехода жидкости из тканей в кровь по осмотическому градиенту, что повышает преднагрузку на сердце и может привести к декомпенсации сердечной недостаточности).

• Назначение глюкокортикоидов больным с ЧМТ не показано в связи с их неэффективностью.

• В связи с высоким риском вторичных ишемических повреждений головного мозга гипервентиляцию в настоящее время рекомендуют проводить только при неконтролируемом повышении внутричерепного давления^D .

• Применение барбитуратов (барбитуратовая кома) для купирования внутричерепной гипертензии в настоящее время признано нецелесообразным, поскольку их влияние на внутричерепное давление выражено намного меньше, чем системный гипотензивный эффект.

• Противосудорожные (карбамазепин, фенитоин) назначают при эпилептических приступах. Профилактическое назначение проти-восудорожных ЛС оправдано только в первую неделю после ЧМТ. Дальнейшая профилактика не имеет смысла^А.

Оперативное лечение

При обнаружении у пациента с признаками нарастающего внутричерепного давления и дислокационного синдрома оболочечной или внутримозговой гематомы объёмом более 30 мл показано оперативное лечение (удаление гематомы). При остром неконтролируемом отёке мозга иногда проводят декомпрессивную краниотомию с пластикой твёрдой мозговой оболочки (хотя эффективность этого мероприятия не доказана).

В 1995 г. впервые были определены протоколы и рекомендации по лечению тяжёлой ЧМТ. Этот документ был создан в результате совместной деятельности Brain Trauma Foundation и AANS. Эти рекомендации регулярно дорабатываются и пересматриваются в соответствии с результатами последних клинических исследований. В разработку этих рекомендаций были заложены принципы доказательной медицины. Все рекомендации по своей доказательности были разделены на «Стандарты», «Рекомендации» и «Опции». В табл. 2 отражены основные положения этой работы.

Дальнейшее ведение

В поздний период травмы (от нескольких недель до нескольких лет) пациентам с остаточными неврологическими симптомами необходимы реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, логопедические занятия и т.д.).

Таблица 2. Стандарты, рекомендации и опции в лечении пациентов с тяжёлой ЧМТ

	Стандарт	Рекомендация	Опция
Система помощи	Нет данных	Все регионы должны иметь организованную систему травматологической помощи	Нейрохирурги должны быть интегрированы в систему травматологической помощи
Нейроспецифические мероприятия во время проведения первичной реанимации	Нет данных	Нет данных	Первоочередная задача — адекватная сердечно-лёгочная реанимация. При отсутствии явных признаков тенториального вклинения или прогрессирующего ухудшения не- ,. врологического статуса специфических мероприятий для снижения внутричерепного давления не требуется. При наличии последних — агрессивная гипервентиляция и маннитол при первичном обеспечении нормоволемии
Поддержка АД и оксигенации	Нет данных	Необходимо всеми возможными способами избегать артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) или гипоксии (апноэ, цианоз, парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт.ст.) и немедленно корректировать их	Среднее АД следует поддерживать на уровне выше 90 мм рт.ст., чтобы обеспечить перфузионное мозговое давление выше 60 мм рт.ст.
Показания к мониторингу внутричерепного давления	Нет данных	Мониторинг обычно не показан пациентам с лёгкой и среднетяжёлой ЧМТ. Мониторинг абсолютно показан пациентам в коме и с признаками патологических изменений на КТ, пациентам в коме и с «нормальным» КТ, при наличии двух и более из следующих признаков: возраст старше 40 лет, аномальный тонус, систолическое АД<90 мм рт.ст.
Пороговые значения для начала коррекции внутричерепного давления	Нет данных	Мероприятия по снижению внутричерепного давления следует незамедлительно начинать, если оно достигает 20-25 мм рт.ст.	Интерпретация показателей внутричерепного давления и показания к его снижению должны учитывать клинический статус пациента, его динамику и церебральное перфузионное давление
Церебральное перфузионное давление	Нет данных	Нет данных	Церебральное перфузионное давление должно поддерживаться на уровне более 60 мм рт.ст.
Ушиб головного мозгаГипервентиляция (парциальное давление углекислого газа в артерильной крови менее 25 мм рт.ст.)	При отсутствии признаков повышения внутричерепного давления необходимо избегать длительной гипервентиляции	Необходимо избегать профилактической гипервентиляции в течение первых 24 ч после тяжёлой ЧМТ в связи с риском ухудшения кровоснабжения мозга на фоне сниженного кровотока	Гипервентиляция может быть необходима на короткое время при остром ухудшении неврологического статуса или на более длительное время при неэффективности других мер, снижающих внутричерепное давление
Маннитол	Нет данных	Маннитол эффективен для снижения внутричерепного давления после тяжёлой ЧМТ. Некоторые работы свидетельствуют в пользу большей эффективности повторного бо-люсного введения, чем постоянной инфузии. Эффективная доза 0,25—1 г/кг	Показания к использованию маннитола (без данных мониторинга внутричерепного давления): вклинение или резкое ухудшение неврологического статуса (обязательно следует корригировать возможную гиповолемию)
Барбитураты	Нет данных	Высокие дозы барбитуратов можно назначать пациентам со стабильной гемодинамикой при высоком внутричерепном давлении, если все другие меры медикаментозного и хирургического снижения внутричерепного давления оказались неэффективными
Глюкокортикоиды	Назначение с целью снижения внутричерепного давления или улучшения исхода тяжёлой ЧМТ не рекомендуется	Нет	Нет
Питание	Нет данных	Замещают 140% базового метаболизма у нерелаксирован-ного пациента и 100% у пациента на миорелаксантах. Для этого используют энтеральное или парентеральное питание, содержащее не менее 15% калорий в виде белков, начиная с 7-го дня после травмы	Предпочтительно использовать гастроеюностомию
Профилактика эпилептических приступов	Профилактическое использование фенитоина, карбамазепина или фенобарбитала не рекомендуется	Нет	Профилактика ранних посттравматических судорог в течение 1 нед может быть рекомендована пациентам с высоким риском. Для этих целей используют фенитоин, карбама-зепин или вальпроаты (хотя в настоящее время нет данных, что профилактика ранних посттравматических судорог влияет на результаты лечения пациентов с тяжёлой ЧМТ)

Прогноз

В качестве универсальной шкалы для изменения результате лечения тяжёлой ЧМТ используют шкалу исходов Глазго (GlasgOf Outcome Scale) (табл. 3).

Таблица 3. Шкала исходов Глазго

Исход	Критерии
1. Хорошее восстановление	Пациент возвращается к уровню функционирования, «как до травмы»
2. Умеренная инвалидизация	У пациента присутствует резидуальный неврологический дефицит, но он может себя обслуживать
3. Тяжёлая инвалидизация	Пациент не может себя обслуживать
4. Вегетативное состояние	Нет признаков высшей нервной деятельности
5. Смерть

В соответствии с этой шкалой, под хорошим восстановлением после тяжёлой ЧМТ подразумеваются исходы 1—2. Прогноз во многом зависит как от тяжести ЧМТ, так и от успешности первых реанимационных и лечебных мероприятий, проведённых на догоспитальном этапе. Летальность и «функциональная выживаемость» (то есть с сохранностью как минимум способности к самообслуживанию) в зависимости от неврологического статуса пациента на момент поступления в специализированный стационар приведены в табл. 4.

Таблица 4. Прогностические критерии при тяжелой ЧМТ

Оценка по шкале Глазго, баллы	Летальность, %*	«Функциональная» выживаемость, %
3	90	5
4	76	10
5	62	18
6-7	51	44

* Возраст старше 60 лет — независимый фактор, повышающий вероятность неблагоприятного исхода при тяжёлой ЧМТ^В.