Субарахноидальное кровоизлияние

Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние — патологическое состояние, развивающееся в результате поступления крови в субарахноидальное пространство головного мозга из-за разрыва аневризмы сосуда мозга.

МКБ-10: 160 Субарахноидальное кровоизлияние.

Эпидемиология

Заболеваемость составляет 6-10 на 100 000 населения, пик заболеваемости приходится на возраст 55-60 лет. 75-80% всех спонтанных субарахноидальных кровоизлияний обусловлено разрывом артериальной аневризмы.

Профилактика

• Модификация факторов риска^D, к которым относят:

• АГ;

• значительные суточные колебания АД;

• приём пероральных контрацептивов^D;

• курение;

• употребление кокаина;

• алкоголизм (наименее доказанный фактор риска);

• беременность и роды.

Скрининг

Обычно скрининг не проводят. Обследование рекомендуют членам семьи, в которой было по крайней мере два случая спонтанного субарахноидального кровоизлияния. Метод выбора на настоящий момент — МР-ангиография^с.

Классификация

Выраженность субарахноидального кровоизлияния оценивают с помощью шкалы Фишера (Fisher), учитывающей изменения на КТ (табл. 1). Для оценки тяжести состояния больного, определяющей прогноз и тактику ведения, используют шкалу Всемирной федерации нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (табл. 2).

Таблица 1. Шкала выраженности субарахноидального кровоизлияния

Группа по Фишеру	Вид кровоизлияния на КТ
I	Крови не видно
II	Диффузное кровоизлияние или вертикальный слой крови в цистерне менее 1 мм
III	Явный сгусток в цистерне и/или вертикальный слой крови в цистерне более 1 мм
IV	Внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние

Таблица 2. Шкала Всемирной федерации нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (WFNS grading scale of SAH)

Степень	Оценка по шкале Глазго	Грубый неврологический дефицит*
0**	—	—
I	15	Отсутствует
II	13-14	Отсутствует
III	13-14	Присутствуе
IV	7-12	Присутствует/отсутствует
V	3-6	Присутствует/отсутствует

* Афазия, гемипарез/гемиплегия.

** Неразорвавшаяся аневризма.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и физикальное обследование

Существует несколько клинических вариантов течения артериальной аневризмы сосудов головного мозга.

• «Большой разрыв» — классическое течение разрыва аневризмы. Сопровождается массивным субарахноидальным кровоизлиянием в 100% случаев, также возможны паренхиматозное кровоизлияние (20—40%), внутрижелудочковое кровоизлияние (15—25%), суб-дуральная гематома (2—5%). Больной часто находится в крайне тяжёлом состоянии; необходима интенсивная терапия на дооперационном этапе лечения. Больные в сознании часто сообщают о внезапной «пронзающей» головной боли («худшая головная боль в жизни»). Объективные признаки — менингеальный синдром, АГ, нарушения сознания вплоть до комы, кровоизлияния в глазное яблоко (преретинальное, ретинальное и кровоизлияние в стекловидное тело — синдром Терсона).

• Масс-эффект — локальный неврологической дефицит за счёт сдавления прилежащих структур (например, поражение III пары черепных нервов при аневризме задней соединительной артерии, выпадение полей зрения при параклиноидной аневризме и т.д.).

• Малые неспецифические признаки — часто бывают предвестниками разрыва «большого разрыва», поэтому требуют внимания и определённой «подозрительности» со стороны врача, к которому пациент обратился с жалобами на головные боли, эпилептиформные припадки, ТИА.

• Асимптоматическое течение: по мере развития нейровизуализиру-ющих исследований и особенно внедрения неинвазивных методов ангиографии (МР-ангиография, КТ-ангиография) увеличивается группа людей с выявленными асимптоматичными аневризмами, сосудов головного мозга.

Инструментальные исследования

Для подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния проводят КТ головного мозга. Поясничную пункцию с последующим исследованием ликвора проводят при необходимости дифференцировки между субарахноидальным кровоизлиянием и воспалительным процессом. В любом случае безопасное проведение поясничной пункции возможно только после КТ головного мозга и исключения объёмной патологии. При подтверждении диагноза субарахноидального кровоизлияния больному следует провести тотальную ангиографию сосудов головного мозга (желательно в течение ближайших суток).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят среди причин, приводящих к субарахноидальному кровоизлиянию.

• Первичное субарахноидальное кровоизлияние (вследствие разрыва аневризмы, артериовенозной мальформации).

• Вторичное субарахноидальное кровоизлияние (прорыв внутримозгового кровоизлияния в желудочковую систему или субарахноидальное пространство).

• Травма.

• Геморрагические синдромы.

• Приём антикоагулянтов

• Опухоли головного мозга (особенна внутрижелудочковой локализации).

• Воспалительные процессы.

• Системные васкулиты.

• Патология спинного мозга, приводящая к кровоизлиянию (опухоль, артериовенозная мальформация).

• Ятрогенные кровоизлияния (неудачно проведённая поясничная пункция).

• В 15—20% случаев причина субарахноидального кровоизлияния остаётся невыясненной. Прогноз в таких случаях относительно благоприятный.

Показания к консультации специалиста

Всем больным необходима консультация нейрохирурга.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

• Профилактика и коррекция вторичных изменений в головном мозге, обусловленных кровоизлиянием. Если пациент в сознании, проводят коррекцию повышенного внутричерепного давления, поддержание АД в физиологических границах, назначают противорвотные и анальгетики. Больным в бессознательном состоянии вышеуказанные мероприятия проводятся на фоне ИВЛ в отделении интенсивной терапии.

• Элиминация риска повторного разрыва — операция на аневризме.

Показания к госпитализации

Всем больным показана экстренная госпитализация в нейрохирургический стационар для проведения тотальной ангиографии и решения вопроса об оперативном лечении.

Режим и диета

Постельный режим на 7 дней, диета, направленная на повышение моторики кишечника.

Медикаментозное лечение

Для профилактики спазма сосудов головного мозга всем пациентам назначают нимодипин перорально по 60 мг каждые 4 ч в течение 3 нед^А. Больным в бессознательном состоянии ЛС вводят через зонд (при парентеральном введении нимодипин вызывает значительное снижение АД, что может привести к выраженной артериальной гипотензии и формированию вторичных ишемических поражений головного мозга).

Оперативное лечение

• Если состояние пациента позволяет (I—III степень по шкале WFNS, см. табл. 2), показано клипирование аневризмы в первые 48—72 ч после её разрыва^D. Эндовазальное вмешательство — хорошая альтернатива клипированию у отдельных групп пациентов [тяжелобольные (III—V степень по шкале WFNS, см. табл. 2) в остром периоде, пациенты с аневризмами высокого хирургического риска, а также при наличии аневризм с выраженной узкой шейкой]^D.

• При невозможности проведения срочной операции оперативное вмешательство проводят в плановом порядке через 2 нед от момента разрыва (в «холодный период»). В случаях, осложнённых гидроцефалией или гематомой височной доли, необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию угрожающего жизни состояния, даже при невозможности проведения основной операции (клипирования аневризмы).

Дальнейшее ведение

В позднем послеоперационном периоде пациентов, нуждающихся в дополнительной неврологической реабилитации, переводят в соответствующий стационар.

Прогноз

Результаты лечения и прогноз во многом зависят от тяжести перенесённого субарахноидального кровоизлияния. Общая смертность от впервые перенесённого аневризматического субарахноидального кровоизлияния составляет приблизительно 45% (32—67%). Среди пациентов, переживших первое субарахноидальное кровоизлияние, но которым не была сделана операция, 30—35% погибают в течение первых 3 мес от повторного кровоизлияния. Риск смертельного исхода при операции по поводу «стандартной» аневризмы в бассейне внутренней сонной артерии составляет приблизительно 5%, а риск тяжёлого неврологического дефицита — приблизительно 12%.