Зәртас ауруы немесе жарақат бойынша нефроэктомиядан кейінгі жағдай (д II)

• Терапевт жылына 1-2 рет.

• Уролог – көрсеткіштер бойынша.

• ЖҚА, ЖЗА – жылына 1-2 рет.

• Ащы тағамдар шектелген диета. Созылмалы инфекция ошақтарын санациялау. Жедел қабыну ауруларының алдын алу.

• Еңбекке қабілетсіздік жоқ, қалған бүйректе зақымдану жоқ.

Созылмалы пиелонефриті бар жүкті әйелдерді жүргізу жоспары

• Зәр анализі – айына екі рет

• Қан анализі – айына бір рет

• Нечипоренко сынамасы– 24 және 32-ші аптада; офтальмоскопия – 4 айда 1 рет;

• Қан биохимиясы (мочевина, қалдық азот, креатинин, жалпы белок және фракциялары, холестерин) – жүктілігі бойынша есепке ал,анда және жүктіліктің 28-30 аптасында.

Терапевттің қарауы айына 2 рет, уролог консультациясы – көрсеткіштер бойынша.

Жоспарлы госпитализация: жүктіліктің 12 аптасына дейін, жүктіліктің 28 аптасында және босанар алдында – 38 аптада.

Сауықтыру шаралары:

• Инфекция ошақтарын санациялау

• Алдын алу емдеу курсы жүктіліктің 18 аптасында, 26 аптасында, 38 аптасында және босанғаннан кейін – 10-12 күн (зәр айдағыш шайлар, қайың жапырағы, толокнянка, полевой хвощ).

Уақытша еңбекке жарамсыздық уақыты

СП жеңіл өршуі – 15-20 күн.

Өршудің орташа дәрежесінде (СБЖ болмағанда) – 30-35 күн, оның ішінде стационарлық ем- 20-25 күн.

Жыл бойына өршудің қайталануы және ВКК бойынша енбекке қабілетсіздік – науқастарды МСЭК-ке бағыттау.

Өршудің ауыр дәрежесінде –стационарлық ем 45-55 күн.

Тұрақты СБЖ дамығанда – мүгедектік тобын беру үшін МСЭК-ке бағыттау.

Жедел гломерулонефрит

- бүйректердің иммунды қабыну ауруы, шумақтардың бастапқы зақымдануымен сипатталады, біртіндеп патологиялық үрдіске барлық бүйректік құрылымдар енеді.

Әдетте ЖГН балалар мен 20-40 жас аралығындағы жастарда кездеседі, және жиі созылмалы үрдіске өтеді. ГН екі есе ер адамдарда жиі кездеседі.ГН өзіндік ауру болуы мүмкін (біріншілік гломерулонефрит) немесе басқа аурудың құрамдас бөлігі болуы мүмкін, жиі дәнекер тіннің диффузды аурулар тобының.

Гломерулонефриттің ағым варианттар:

- жедел гломерулонефрит-10%,

- созылмалы гломерулонефрит-70%,

- жүйелі аурулармен байланысты гломерулонефрит-19%,

- жеделдеу гломерулонефрит-1%

Этиология: Негізгі этиологиялық факторы болып стрептококкты инфекция (баспа, фарингит, созылмалы тонзиллиттің өршуі, скарлатина, терінің тілмелік қабынуы) болып табылады Жиі ЖГН бета-гемолитикалық стрептококтың А тобындағы 12 және 49 штамдарымен шақырылады (постстрептококкты ГН).

ЖГН шақыратын себептер:

1) Инфекция:

1.1. постстрептококкты ГН (ПСГН)

1.2. постстрептококкты емес ГН:

- стафилококктармен, пневмококктармен, энтерококктармен, Фридлендер таяқшасымен, бруцелламен, менингококктармен шақырылған.

- вирусты В гепатитетінен, инфекционды мононуклеозбен, эпидемиялық паротитпен,же шешекпен, Коксаки вирустарымен шақырылған;

-қарапайымдылармен шақырылғандар (токсоплазмалық, маляриялық плазмодимен, трепонемалармен)

2. Вакциналар мен сарысуларды қолдану

- алкоголь әсері

3. Арнайы емес факторлар – суықтау, жоғары ылғалдылық.

4. Генетикалық бейімділік.

Патогенезі: ЖГН иммуноқабынулы ауру болып табылады. ЖГН келесі патогенетикалық варианттарын ажыратады:

- иммунокешенді

- азиммунды пауциммунды

- гломерулярлы базальды мембранаға антиденелердің пайда болуынан болған.

Организмде пайда болған иммуноқабынулы үрдістер аурудың дамуы мен өршуіне жауап береді. Организмге стрептококктың түсуіне жауап ретінде антиденелер (АД) өндіріледі, олар стрептококктың антигенімен (АГ) байланысып, иммунды кешендер пайда етеді, ол өз кезегінде комплемент жүйесін белсендендіреді. АД Ig J, сирек IgМ және IgА түрінде көрінеді, комплемент С3 компонент түрінде көрінеді. Қан ағысында ИК айналып жүріп, шумақты капиллярлардың базальды мембранасында бөлек қоспалар түрінде жиналады. Комплемент жүйесімен байланысып, олар байланыстар құрайды, бұл байланыстаркапилляр қабырғасын зақымдап, оның өткізіштігін арттырады. Сонымен қатар ИКге нейтрофильдер, лизосомальды ферменттер тартылып, эндотелидің және базальды мембранасының зақымдануын тереңдетеді. Цитокиндер – иммунды кешендердің клеткаларынан бөлініп шығатын биологиялық белсенді заттар және клетка аралық әрекеттерді қамтамасыз етеді, олар ЖГНң патогенезінде үлкен рөл атқарады. Негізгі цитокиндердің үш тобын ажыратады: қабыну алды (ИЛ-1 және ісік некрозының факторы), пролиферативті (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, өсудің тромбоцитарлы факторы, В өсудің трансформациялаушы факторы және склероздаушы.

Әрі қарай эндотелий мен капиллярлар клеткаларының регенерациясы байқалады, ол организмнен ИКң шығуын шақырады. Осы үрдістің қолайлы нәтижесінде организмен ИКң шығуы болып, сауығу туады, ал қолайсыз нәтижесінде үрдістің хронизациясы дамиды. Патогенезінде үлкен мәні: микроциркуляцияның, бүйрек тініндегі гемодинамиканың бұзылыстары, қанның реологиялық қасиеттерінің өзгерістері, апоптоздың белсенденуі болып табылады.

Постстрептококкты ГНң патогенезінің схемасы суретте көрсетілген.

Клиникасы. ЖГН клиникалық және лабораторлық көрінісіне байланысты 4 негізгі синдромға топтастыруға болады:

1. шумақшалардың жедел зақымдану синдромы - зәрдің удельный салмағының жоғарлауымен жүретін олигурия, белдегі ауру сезімі, зәрлік синдром (гематурия, жиі микро-, эр>лей), цилиндрурия (гиалинді), протеинурия, азотемия ( креатининнің, мочевинаның, зәр қышқылының, индиканның жоғарлауы), "+" Пастернацкий симптомы.

2. Нефротикалық синдром (ісіктік).

-массивті протеинурия (тәулігіне 3г жоғары, альбуминурия)

-гипопротеинемия

-диспротеинемия, гипоальбуминемия, а2 және гамма-глобулиннің жоғарлауы.

-гиперлипидемия

-массивті ісіну - facies nefritica

3. жүрек - қантамырлық (гипертониялық синдром)

-бас ауру, бас айналу, ентігу, көрудің бұзылуы.

-жүрек ұшы соғуының күшеюі

-жүректің солға қарай ығысуы

-аускультацияда аорта үстінен 2 тонның акценті

-pulsus durus

-АҚ жоғарлауы.

Церебральді синдром бас миының ісінуінен болады, тән көріністер: бас ауру, жүрек айну, құсу, көз алдындағы тұман, көрудің нашарлауы, бұлшықеттің және психикалық қозғыштықтың жоғарлауы, қозғалмалы мазасыздық.

ЖГН келесі клиникалық түрлер тән:

1. жедел циклдық: кенеттен басталуы, айқын бүйректік және бүйректен тыс симптомдар – жиі балаларда жиі жасөспірімдерде жиі кездеседі, толық жазылумен аяқталады.

2. созылыңқы (ациклдық): симптоматикасының біртіндеп дамуы, ісінудің баяу өрестеуі, артериальды гипертензия және басқада симптомдардың айқын болмауы, аурудың ұзақтығы - 6-12 ай.

3. жайылмалы (триада симптомдармен: ісіну, гипертензия, зәрлік синдром)

Немесе триадалық классикалық түрі. Зәрлік синдром диурездің төмендеуімен, гематуриямен-макро (зәр түсі ет жуындысы тәрізді) немесе микрогематуриямен, протеинуриямен - әлсіз немесе айқын.

4. Бисиндромды (зәрлік синдром артериальды гипертензиямен немесе нефротикалық синдроммен қосарласқан)

5. Моносимптомды:

- моносимптомды ісінумен (ісіну зәрдегі өзгерістердің айқынсыз болуымен)

- моносимптомды гипертоникалық (көбіне артериальды гипертензия ісінусіз және эәрдегі айқын өзгерістермен)

- гематурическая

- оқшауланған зәрлік синдроммен

6. Нефротикалық (НС клинико-лабораторлық көріністермен)

ЖЕДЕЛ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТТІҢ ЖІКТЕЛУІ:

(С.И. Рябов, 1982, В.В.Серов, 1987)

1. Этиопатогенез:

   1. Инфекционды-иммунды

   2. Инфекционды-иммунды емес

2. Морфологиялық формалары (типтері):

   1. Пролиферативтік эндокапиллярлы

   2. Пролиферативтік экстрокапиллярлы

   3. Мезангио-пролиферативтік

   4. Мезангио-капиллярлық (мембранозды-пролиферативті)

   5. Склероздаушы (фибропластикалық)

3. Клиникалық түрлері:

   1. Классикалық триадты жайылмалы түрі (зәрлік синдром, ісінулер, артериальды гипертензия)

   2. Бисиндромды түрі (зәрлік синдром нефротикалық синдроммен немесе артериальды гипертензиямен үйлесуі)

   3. Моносиндромды түрі (оқшауланған зәрлік синдром)

   4. Нефротикалық түрі

4. Асқынулары:

   1. Жедел бүйрек жетіспеушілігі

   2. Жедел бүйректік гипертензивті энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия)

   3. Жедел жүрек жетіспеушілігі:

4.3.1. Жүректік демікпе ұстамасымен сол қарыншалық (өкпе ісінуімен)

4.3.2. Тотальды

5. Нәтижесінің сипаты (ауру басталғанан 12 айдан соң):

5.1. Сауығу

5.2. Ақаумен сауығу – аз зәрлік синдром протеинуриямен немесе микрогематуриямен басым болуымен

5.3. Созылмалы гломерулонефриттің сәйкес түріне ауысу

5.4. Өлім

Зерттеу бағдарламасы:

1. Қан және зәр жалпы анализі;

2. Күнделікті тәуліктік диурез бен ішкен сұйықтықтың мөлшерін өлшеу;

3. Зәрді Зимницкий және Нечипоренко бойынша тексеру;

4. ҚБА- мочевина, кратинин, жалпы белок, белокты фракциялар, холестерин, В-

липопротеина, сиал қышқылдары, фибрин, серомукоид

5. Реберг-Тареев сынамасы

6. Қанның иммунды зерттелуі- иммуноглобулиндер құрамын, комплемент

белсенділігін, иммунды кешендер, антинейтрофильді цитоплазматикалық

антиденелерді, жегілік клеткалар, В- және Т-лимфоциттер.

7. Бүйректер биоптатының иммунофлюоресцентті зерттеу

8. Көз түбін тексеру

9. ЭКГ

10. Бүйректер УДЗ

ЖГН дифференциальды диагностикасында ең алдымен өршу фазасындағы созылмалы гломерулонефритпен немесе созылмалы пиелонефритпен, жедел пиелонефрит, бүйректер, амилоидозы, іркілмелі протеинуриямен жүретін жүрек аурулармен, және сирек – бүйрек зақымдануымен жүретін дәнекер тіннің жүйелі ауруларымен, бүйрек зақымдануы және гематуриямен жүретін геморрагиялық капилляротоксикозбен жүргізіледі. Зәр тас ауруын, бүйрек немесе зәр шығару жолдарының ісіктерін де ұмытпаған жөн.

Мұқият анамнез, аталған аурулардың клиникасын білу, клинико-лабораторлы, биохимиялық, рентгеноурологиялық, радиоизотоптық және зерттеудің арнайы әдістерімен бүйректердің функциясының жағдайын анықтау көптеген жағдайда диагностикада қателерді болдырмауға және дұрыс диагноз қоюға көмектеседі.

Бірақта есте сақтау кенек ЖГН ауыратын науқастарға бүйрек және зәр жолдарының контрасты ренгенографиясын (маңызды көрсеткіштер болмағанда), сонымен қатарэндоскопиялық зерттеулерді (цистоскопия, хромоцистоскопия және т.б.) жүргізу ұсынылмайды.

Болжамы. ЖГН кезінде летальдығы 0,1 % аспайды, бұл жиі жедел жүрек және жедел бүйрек жетіспеушілігімен байланысты. ЖГН үлкендердің шамамен 50% айығады. Қолайлы ағымы кезінде аурудан айығу алғашқы 2-4 аптада немесе алғашқы 2-3 айда басталады, бірақта 1-1,5 жылға созылуы мүмкін. Осы уақыттан кейін аурудың сақталуы, айқын емес зәр синдромы болған жағдайда да ЖГН тің СГН ауысқанын білдіреді. Бұған ЖГН кеш диагностикалау және науқасты госпитализацияға кеш жатқызу, емді кеш бастау және адекватты емес терапия жүргізу, ГН клиникалық түрлері және морфологиялық типтері әсер етеді. ЖГН қалдықты көріністерімен (тұрақсыз микропротеинурия, эритроцитурия) стационардан шыққан науқастардың көпшілігінде созылмалы түріне өтеді. Аурудан толық айыққаннан кейін ЖГН қайта ауруы мүмкін(2-3 %).