6. Гнойно-септическиеосложненияприожоговойтравме

Известно,чтотяжелаяожоговаятравмаявляютсяпусковыммеханизмомвоз-никновениямногоплановыхимногоуровневыхдефектовгуморальногоиклеточ-ногозвеньевиммунитета.Этоведеткформированиювторичногоиммунногоде-

фицитаиразвитиюгнойно-септическихосложнений,которыеявляютсянаиболеечастойпричинойлетальностиприданнойпатологии.

Какужеотмечалось,приТТсоздаютсяблагоприятныеусловияпроницаемо-стикожныхпокрововдлямикроорганизмов,чтоприводиткинфицированиюожоговыхран,котораявызываетсяусловно-патогенноймикрофлорой.Частотаинфекционныхосложнений,сепсисаилетальностьзависятотглубины,площа-дииинфицированностиожоговойраны,чтосопровождаетсяугнетениемобщейиммуннойреактивностиорганизмабольного(БелобородовВ.Б.,2001;Пивоваро-ваЛ.П.исоавт.,2000;MunsterA.,HoaglandH.,PruittB.,1970).Вбольшинстверабот,посвященныхэтойтематике,подчеркивается,чтонапервомместепоэтиологическойзначимостисредивозбудителейожоговойинфекциистоятне-ферментирующиеграмотрицательныемикроорганизмы(АбрамоваН.В.исоавт.,2008;NasserS.еtal., 2009).

Средиграмотрицательныхмикроорганизмов,которыепо-прежнемулиди-руют,заметновырос удельныйвесP.aeruginosa,K.рneumoniae,Acinetobacterspp.(DeitchE.A.еtal,2002;NasserS.еtal.,2009).Рольграмположительныхмикроор-ганизмоввцеломнескольковозрослапосравнениюсначалом90-хгодов.Срединихнаблюдаетсянеуклонноеувеличениеметициллин(оксациллин)резистент-ныхштаммовS.aureusиE.faecium.

Сравнительныйанализданныхбактериологическогоисследованияпострадав-шихсТТза2001-2003гг.,проведенныйИ.О.ЛуневойиН.В.Островским(2004)выявилувеличениевысеваемостиS.аureusвинфицированностиожоговII-IIIАВстепениплощадью5-30%(66,7%),причемS.aureusдоминируетиприналичиимикробныхассоциацийвране(92,5%).В57,1%высевалисьграмотрицательныебактерии,аименноР.аeruginosa–21%,Р.mirabilis–17,5%,E.сoli–9%,S.marcescens–2,8%,K.рneumoniae–1,8%,Acinetobacterspp.–0,9%.

Имеющиесяпубликации(RamakrishnanK.M.etal.,1986;KaryouteS.М.,1989;МurrayP.,FinegoldS.M.,1990;RamakrishnanK.M.etal.,1985;WangDe-Wangetal.,1985;NasserS.,2003)не дают четкогопредставленияотом,какчастоанаэробыявляютсякомпонентамимикрофлорывожоговыхранах,какиевидыанаэробовдоминируютвгнойныхочагах,вкакиесрокиприожоговойболезни

наиболеевероятноразвитиесмешаннойаэробно-анаэробнойинфекции.Подан-нымМ.Г.Крутикова(2005),исследованиямикрофлорыожоговойранывразныесрокипослетравмыпоказали,чтовпервые3-10днейанаэробыприсутствоваливранах25%больных,на10-20-есуткиэтотпоказательувеличилсядо50%.Ана-эробныеспорообразующиебактерии(С.perfringens)быливыявленывосновномвпервые 10днейпослетравмы.

Уровеньичастотаконтаминацииожоговыхрананаэробнымимикроорга-низмамивомногомопределяетсяфазойтеченияраневогопроцессаиадекватно-стьюлечения.Анализмикрофлоры ожоговыхран(СпиридоноваТ.Г.,2007)пока-зал,чтонаибольшеезначениеимеюткоагулозоположительныестафилококки(70,8%),синегнойнаяпалочка(52,7%)иэнтерококк(38,1%).

Исследованияпоследнегодесятилетияпринеслизначительныеуспехивпо-ниманиипатогенезасепсиса.Согласнопоследнимисследованиям,центральнымзвеномпатогенезаявляетсяэндотоксин,вырабатываемыйграмотрицательнымибактериями,находящиесявS-форме.Эндотоксиныявляютсяфосфолипидополи-сахаридопептиднымикомплексами,ихбиологическаяактивностьзависитотли-пидногокомпонента(липидаА)иконцентрацииодногоизбелковсыворотки,такназываемоголипополисахаридсвязывающегобелка.Тольковвидекомплексасэтимбелкомэндотоксинспособенвзаимодействоватьсоспецифическимрецепто-ром,расположеннымнаповерхностимакрофагов.Врезультатепроисходитакти-вациямакрофаговисинтезпротивовоспалительныхцитокинов(факторнекрозаопухолей–альфа,интерлейкин-1,интерлейкин-6,интерлейкин-8,некоторыхфак-торовростаидифференцировкиклеток–колониестимулирующихфакторовидр.).Основнымиточкамиприложенияэндотоксиновворганизмеявляютсяэндо-телийкапилляров,вегетативнаянервнаясистемаиклеткииммуннойсистемы:лейкоцитыилимфоиднаяткань(СinesD.B.etal.,1998).Липопротеидныйком-плексоказываетпрямоевоздействиенавсетривидаклеток(Т-лимфоциты,В-лимфоцитыимакрофаги).K.Markley,E.Smallman(1979)invitroвыявили,чтоподвлияниемтоксическихпродуктовпроисходитостроеподавлениеТ-лимфоцитов.АвторынаблюдалигибельТ-лимфоцитовиослаблениеихцитотоксичностинапротяжениидесятисутокпослетравмывпериферическойкрови,селезенке,абдо-

минальныхипериферическихлимфатическихузлахубольныхивэкспериментенамышах.Иммуннаянедостаточность,развивающаясяуожоговыхбольных,про-исходитсначалаиз-затого,чтострадаетфункциясистемклеточноготипаиспо-собностикмиграцииизкостногомозгавселезенку,азатемсистем,формирующихэффекторы,отвечающихзаТ-зависимые антигены.ПрилегкойтравмепроисходитторможениефункцииТ-супрессоровиусилениефункцииТ-киллеровиТ-хелперов,апритяжелой–ослаблениефункциивсехпопуляцийТ-лимфоцитов.

Основойвзаимодействиягрампозитивныхбактерийскомпонентамиим-муннойсистемычеловекаявляютсяповерхностныеструктурымикробныхкле-ток,которыепредставленыпептидогликаном,тейхоевымикислотами,другимикомпонентами,нонесодержатлипополисахарида.Сепсис,вызванныйгрампо-ложительнойфлорой,начинаетсямедленно,ссамогоначаласопровождаетсяразвитиемвыраженноговоспалительногокомпонента,склоненкабсцедирова-нию.Наболеепозднихстадияхсепсисаразличиявклиническомтечениисгла-живаются,идальнейшеетечениезаболеванияразвиваетсяпообщиммеханиз-мам.

Главныморганом-мишеньюприсепсисеявляютсялегкие.Основнаяпричи-надисфункциилегких–повреждениеэндотелия.Вфизиологическихусловияхсуществуетдинамическоеравновесиемеждуфакторами,определяющимигемо-статическую,вазотоническую,секреторнуюфункцииэндотелияифакторами,обуславливающимирольэндотелиявпроцессахвоспаления(GillJ.C.,1987;BornG.V.R.,1997).Взначительнойстепениэтоповреждениеестьрезультатактива-циинейтрофилов,прилипающихкэндотелиальнойповерхностииосвобождаю-щихмедиаторывоспаления(BrighamK.L.,1982;CohraneC.G.,1993).Наэтомфонелегкоразвиваетсямикроэмболизациякапилляров,аактивированныеней-трофилыспособнымигрироватьчерезсосудистыйэндотелийвинтерстиций(KathrynL.B.,2010).Параллельноенарушениефункциипечени,почек,кишеч-никаприводиткповышениювкровиуровняпромежуточныхиконечныхпро-дуктовобмена.

Снижениеколичестватромбоцитоввпериферическойкровиявляетсяран-ниминеблагоприятнымпрогностическимпризнакомпораженияэндотелияи

синдромадиссеминированноговнутрисосудистогосвертывания,являющегосяхарактернымпризнакомсепсисаинуждающегосявкоррекциитольковстадиидекомпенсации.

Сепсисостаетсяоднойизактуальныхпроблемсовременноймедицинывсвя-зисозначительнойчастотойзаболеванияивысокойлетальностью–от30до50%(АртамоновР.Г.,2006;КрутиковМ.Г.,2005;SalvoJ.etal.,1995;PittetD.etal.,1995;DockeW.D.etal.,1997).Сепсисвстречаетсяу6,1-18,2больных,априсоче-таниисингаляционнойтравмойв24,7%случаев(ВазинаИ.Р.,2001).

ПервыепопыткисформулироватьпонятиясепсисапредпринятывовторойполовинеХХвека.В.Я.Шлапоберскийв1952годудалопределениесепсисакакнеспецифическогоинфекционногопроцесса,вкотороммикробныйвозбудительдействуетнафонесниженнойреактивностиорганизма.И.В.Давыдовский(1956)определялсепсис,какобщееинфекционноезаболеваниенециклическоготипа,ко-тороепосвоимбактериологическим,эпидемиологическим,клиническимипатоло-гоанатомическимпризнакамотличающеесяотдругихинфекционныхзаболеванийиразвивающеесятолькоприисходнойнедостаточностиилипрорывеиммунитета.В.Г.Бочоришвили(1997)связывалразвитиесепсисасвысокойвирулентностьюилижесвысокойинфицирующейдозойвозбудителя,наличиемтяжелогопремор-бидногосостоянияипонижениемобщейрезистентностимакроорганизма.Такимобразом,большинствоотечественныхисследователейглавныммоментомпатоге-неза сепсисасчиталиснижениеобщейрезистентности организма,создающееусло-виядлягенерализацииинфекции,вызываемойобычноусловнопатогеннымимик-роорганизмами.G.Pooleet.al.(1993)предложилиещеболееширокоетолкованиесущностисепсиса,представляяeгoкакнебактериологическуюреакциюорганизмаприразличныхпатологическихсостояниях(инфекция,травма,системноезаболе-ваниевоспалительнойприроды,заболевания,сопровождаемыеразвитиемпече-ночнойнедостаточности,котораясопровождаетсяпрогрессирующейдисфункциейоргановивысокой вероятностьюлетальногоисхода.Р.В.Вашетко(2000)даеткли-нико-морфологическоепонятиесепсиса,считая,чтоэто«инфекционноеосложне-ниерядазаболеваний,вызванноеусловно-патогенноймикрофлорой,котораярас-пространяетсягематогеннымпутем,развиваетсянафоненарушениясостоянияиммунокомпетентнойсистемыихарактеризуетсяналичиемсистемнойвоспали-

тельнойреакции.Сепсиспроявляетсяввидесептикопиемииисептицемии,кото-раяврядеслучаевзаканчиваетсятоксико-септическимшоком».

Многообразиеклиническихпроявленийинеопределенностьпонятиясепси-сапривеликегоширокойтерминологическойтрактовке.Досихпорнеразре-шеныспорныевопросывклассификациисепсиса,невыработаныпринципыклассификациисепсиса,приемлемыекакдляклиницистов,такидляморфоло-гов(ПархоменкоЮ.Г.,2005;ШляпниковС.А.,2002).«Внастоящеевремяод-нимизнаиболееострыхвопросов,связанныхсклассификациейсепсиса,остает-сявопросотом,чтожетакоесепсис:симптом,отдельнаянозологическаяфор-ма,синдромилигетерогеннаясовокупностьсиндромов,объединенныхобщимиклиническимипризнаками?Донастоящеговременимынеимеемточногоответанаэтотвопрос.Можносуверенностьютольколишьполагать,чтосепсисврядлиможетсчитатьсяотдельнымнозологическимзаболеванием,таккактогдаондолжениметьспецифическоговозбудителя,четкоочерченныйпатогенезисоот-ветственноприсущиелишьемуметодылечения.Донастоящеговременимынеможемутвердительноговоритьпокаждомуизперечисленныхпунктов»(Шляпни-ковС.А.,2002).Так,былипредпринятыпопыткиклассифицироватьсепсиспоклиническомутечению(молниеносный,острый,подострый,хронический,рециди-вирующий),локализациииналичиювозбудителянаместевходныхворот(первич-ный,вторичный,криптогенный),характерувходныхворот(раневой,гнойно-воспалительный,ожоговыйидр.),локализациипервичногоочага(акушерско-гинекологический,ангиогенный,уросепсис,пупочныйидр.),этиологическомупризнаку(грамнегативный,грампозитивный,стафилококковый,стрептококко-вый,колибациллярный,псевдомонадный,грибковыйит.д.)идругие.Много-численныеотечественныеизарубежныепубликациисвидетельствуютомного-образииточекзрениянавопросыопределенияипатогенезасепсиса(Бочоришви-лиВ.Г.,1997;BoneR.C.,SprungCh.L.,SibbaldW.J.,1992).Вначале90-хгодовбылапредпринятапопыткасозданияединойклассификации,основаннойнаком-промиссныхдоговорныхпризнаках.СогласительнаяконференцияАмериканско-гообществаторакальныххирурговиврачеймедициныэкстренныхсостоянийповопросамопределениясепсиса,состоявшаясяв1991годувЧикаго,внеслаопре-деленныеизменениявпонятиесепсиса.Порезультатамконференцииввелино-

воепонятиесиндромсистемногоответанавоспаление(ССВО)systemicinflam-matoryresponsesyndrome(SIRS),какклиническоепроявлениегенерализованнойформывоспалительнойреакции.ПроявлениямиССВОпринятосчитатьсовокуп-ностьопределенныхклинико-лабораторныхкритериев(таблица2).

Таблица2КритериидиагностикисепсисаиклассификацияАССР/SCCM(R.Boneetal.,1992)

Патологический процесс	Клинико-лабораторныйпризнак
ССВО-системнаяреакцияорга- низманавоздействиеразличныхсильныхраздражителей(травма, операцияидр.)	Характеризуется2признакамиилиболее:температуратела>380Cили<360C; -ЧСС> 90 в1мин;ЧД< 20 в1мин;-лейкоцитыкрови>12х109/лили<4х109/л,илинезрелыхформ >10%
Сепсис-системныйвоспали- тельныйответнаинвазиюмик-роорганизмов	Наличиеочагаинфектаи2илиболеепризнаковССВО
Тяжелыйсепсис	Сепсис,сочетающийсясорганнойдисфункцией,наруше- ниями тканевой перфузии
Септическийшок	Тяжелыйсепсисспризнакамитканевойиорганнойгипо- перфузиииартериальнойгипотензией,неустраняющихсяспомощьюинфузионнойтерапии
Сепсиссполиорганнойнедоста- точностью	Тяжелыйсепсиссдисфункцией2илиболеесистем
Рефрактерный септическийшок	Сохраняющаясяартериальнаягипотензиянесмотрянааде- кватнуюинфузиюиприменениеинотропнойисосудистойподдержки

МеханизмыреализацииССВОзапускаютсяпривоздействиииниции-рующегофактора(травма,ишемия,инфекция),затемвыраженностьнарастаетпутемстадийнойактивацииклеток,включаямоноциты/макрофаги,нейтрофилы,лимфоциты,тромбоциты,эндотелиоциты(SchwachaМ.,2003).Основнымипро-дуцентамицитокиновявляютсяТ-клеткииактивированныемакрофаги,атакжевтойилиинойстепенидругиевидылейкоцитов,эндотелиоцитыпосткапил-лярныхвенул(ПКВ),тромбоцитыиразличныетипыстромальныхклеток(рису-нок2).

Активныеполиморфноядерныенейтрофилы,различныевоспалительныемедиаторы,такиекакцитокины,инициируютССВОуожоговыхпациентов(SaffieJ.R.,etal,1990;NakaeH.,MotojamaS.etal,1999;ZhangQ.etal,1999)ииграютрешающуюрольвразвитиимикроциркуляторныхнарушений(Waka-bayashiG.etal.,1996).РазвивающийсянеконтролируемыйССВОстановитсятриггеромкповреждениютканейиупорнойинфекции(несмотряналечение),

50

чтоприводиткполиорганнойдисфункцииисмерти(SheridanR.L.etal.,1998;CastellheimA.etal.,2009).

Рисунок2.Иммунореактивныеклетки,участвующиевпатогенезеССВОиПОДпоКозловуВ.К. (2007).

Однаконеобходимоучитывать,чтосиндромССВОможетразвитьсяипритяжеломтечениихирургическихзаболеваний(ПовзунС.А.,2009).Анализпа-тологоанатомическихисследований,проведенныхвНИИСПим.И.И.Джане-лидзе,показал,чтоССВОтакжеотмечаетсяпритяжеломтеченииинфарктовмиокарда,острыхнарушенияхмозговогокровообращенияит.д.Внастоящеевремясчитается,чтоожоговаятравмаспоражениемболее10-15%поверхностителасопровождаетсяразвитиемССВО.ПоданнымТ.Г.Спиридоновойисоавт.(2006),балльнаяоценкаССВОможетбытькакпостоянновысокойприразвитиираннегосепсиса(3-4балла),такинизкой(припозднемсепсисе(2балла)).ПоданнымМ.Г.Крутикова(2005),имеетсязависимостьчастотыразвитиясепсисаотналичиясимптомовсиндромасистемноговоспалительногоответа:при

ССВО-3сепсисдиагностированв68,57%случаев,летальностьприэтомсоста-вила 34,29%;при ССВО-4–95,24%и47,6%соответственно.

НаЧикагскойсогласительнойконференциитакжебылорешено,чтоот-личиеССВОотсепсисасостоитв том,чтосепсисявляетсягенерализо-ваннойвнутрисосудистойинфекцией,длякоторойхарактернабактериемия,втовремякакнаначальныхстадияхпатологическогопроцессаприССВОинфекционныйкомпонентможетотсутствовать.Наконференциибылопредложенотакжеранжироватьсепсиспостепенитяжестиклиническогосостоянияпациентов,различаясепсис,тяжелыйсепсисисептическийшок.Тяжестьсостоянияпациентовопределяетсявыраженностьюпроявленийор-ганнойдисфункцииистепеньюнарушениясознания.Однако,какотмечаютнекоторыеисследователи,имеютсяинедостаткирешений,принятыхнаЧи-кагскойсогласительнойконференции.ПомнениюВ.Г.Бочоришвили(1997),диагнозсепсисаправомочентолькоприналичиибактериологическогопод-тверждения,онкритическивысказываетсявотношениивыделениявсамо-стоятельнуюкатегориюпризнаковССВО,таккакмикроорганизмывкровибольныхвыявляютсятольков60%случаевсепсиса,авпризнакахССВОнетспецифики.О.Д.Мишнёвссоавт.(2004)считают,чтотяжёлыйсепсис(применительнокклассификацииR.Boneисоавт.,1992),проявляетсявдвухвариантах:септицемииисептикопиемиисвозможнымразвитиемсептическогошокаиПОД.Врядестатей(БелянинВ.Л.,РыбаковаМ.Г.,2004;МишнёвО.Д.ссоавт.,2004;ГринбергЛ.М.,РудновВ.А.,2007)гово-ритсяонеобходимостипридерживатьсяклиническихкритериевсепсисасучетомпатоморфологическихэквивалентовсепсиса,т.е.сепсисбезметаста-тическихочагов(септицемия)исепсиссметастатическимиочагами(сеп-тикопиемия).

ТолстовымА.В.ссоавт.(2008)наоснованииисследованияпострадавшихстермическойтравмойпредложенаклассификация:

1. ССВО-1-5суту100%

2. начальныйсепсис-4-28сут