5. Полиорганнаядисфункцияпритермическойтравме

Внастоящеевремяпринятосчитать,чтоПОДявляетсяуниверсальнойкли-нико-физиологическойосновойлюбогокритическогосостояния.ПОД–«со-стояние,прикоторомпотребностиорганизманесоответствуютвозможностямконкретногоорганаудовлетворятьэтупотребность»(КлочковН.Д.,Тимофеев

И.В.,1998).ПроцессформированияПОДнеспецифичен,независитотэтиологиикритическогосостоянияиразвивается нафоне эндотоксемииииммунодепрессии(ЕрюхинH.A.,2003;ОнищенкоН.А.идр.,2001;FryD.E.,1980;GorisR.J.A.,1985;CuestaM.A.etal.,1991;PastoresS.M.etal.,1996;El-MenyarА.,2012).Не-состоятельностьорганаприводиткразвитиютерминальногосостоянияспосле-дующимлетальнымисходом.

М.В.Гриневссоавт.(2001),считает,чтовосновепатогенезаПОДлежитнеспособностьэффективногоиспользованияорганизмомметаболическихсубстра-тов,дажеприсохранностиадекватнойперфузиикислородомидругимиэнергети-ческимисубстанциямитканейиорганов.

ПоданнымА.С.Ермоловаисоавт.(2007), дляподавляющегочислаумершихсобширнымиожогамихарактерен3-4-хкомпонентныйсиндромПОД.Узначи-тельногочислаумерших(особеннопожилогоистарческоговозраста)ПОДразви-ласьнафонепредшествующихзаболеванийоргановисистем,которыенетолькоусугубляликлиническоетечениеожоговойболезни,ноивомногихслучаяхопре-делялинеобратимостьполиорганныхнарушений.ПоданнымИ.И.Мироноваисо-авт.(2008),частотаразвитияПОДстяжелойтермическойтравмойсоставила42,1%,итолькоу22,2%отмечаласьдисфункцияодногоизорганов.ПрогнозпривозникновениииразвитииПОДвсегдаоченьсерьезный.Функциональнаянедоста-точность2-хоргановприводитклетальномуисходув40%случаев,апринесо-стоятельностичетырехиболеесистемслучаеввыздоровленияпрактическинет.

Поданнымлитературы,наиболеечастымкомпонентом,встречавшимсявклиническойструктуресиндромаПОД,являласьОДН(у70%умерших).Сердеч-но-сосудистаянедостаточностьдиагностированаклиническиу40,1%больныхипроявляласьтахикардией,нестабильнойгемодинамикойстенденциейкгипото-нии,нарушениямиритмасердечнойдеятельности.Состороныцентральнойнерв-нойсистемынедостаточностьвыявляетсяв31,1%случаев,ОПНв-31,8%,пече-ночнаянедостаточность-24,2%,недостаточностьоргановжелудочно-кишечноготракта-в24,8%.

ВрезультатеТТнарушаетсяравновесие,деструктивныеэффектыцитокиновидругихмедиаторовначинаютдоминировать,чтоприводиткнарушениюпрони-цаемостиифункцииэндотелиякапилляров,запускусистемноговоспалительногоответа(рисунок1;InceC.,2005)иДВС-синдрома.ДВС-синдромподаннымИ.Р.Вазинойисоавт.(2004),обнаруженуподавляющегобольшинстваумерших,выра-женностькоторогокоррелируетстяжестьюТТ(ПресняковаМ.В.,2004)полиорган-нойдисфункции(DockeW.D.etal.,1997).

Рисунок1.Схема патогенезаполиорганнойдисфункциипоInceC. (2005).

НаиболеечастымпроявлениемДВС-синдромабылоформированиегиали-новыхтромбов.Г.Я.ЛевинымиМ.Н.Егорихиной(2008)показано,чтоприОБзначительноувеличиваетсяскоростьистепеньагрегацииэритроцитов,возрастаетпрочностьэритроцитарныхагрегатов.Такжеустановлено,чтоплазмабольныхсТТвызываетрезкуюактивациюспонтаннойагрегацииинтактныхтромбоцитов(увеличиваяскоростьболее,чемв2раза),образованиекрупныхагрегатов.

ПомнениюМ.В.Пресняковойисоавт.(2008),наступающееврезультатетромбозасосудовблокированиемикроциркуляциисосудистогоруслажизненноважныхвнутреннихоргановиведеткразвитиюПОД.ПриострыхформахДВС-синдромавклиникепревалируюткровотечения(изпослеоперационныхран,изострыхязвиэрозийслизистойоболочкижелудочно-кишечноготракта).Микро-циркуляторныенарушенияиграюттакжезначительнуюрольвклиникеострыхформДВС-синдрома.ПоданнымМ.И.Титовой(1999),ДВСпроявляетсямикро-циркуляторныминарушениямив76%случаев.

ПервыйэтапформированияПОДопределяетсяорганом,которыйпервымпострадалотфакторовпервичнойагрессииипотерпелнаибольшиеструктурныеизменения.НаиболеетруднымдляклиническойхарактеристикиПОДявляетсяполучениепараметрическихкритериевглубиныконкретныхорганныхнаруше-ний,чтоприводитксложностивразграниченииэтихпонятий(ZhangM.etal.,1997;WalshC.R.,2005).Внастоящеевремявсеохватывающейклассификациисиндромаполиорганнойдисфункциинет,впрактическоймедицинеиспользу-ютсяклассификациимоноорганныхпоражений.Широкоприменяетсятакжеоценкаорганнойдисфункции,гдесуществует4градациидлякаждогоорганаилисистемы:1.Удовлетворительнаяфункция-всепоказателивсостояниипо-коянаходятсявпределахнормы;2.Компенсированнаянедостаточность-со-стояния,когдафизиологическиепараметрывпокоеотличаютсяотнормы,ноихфункциикомпенсируютсянапряжениемдругихоргановилисистем;3.Деком-пенсированнаянедостаточность-срывадаптации,прикоторомцелыйорганизмуженевсостоянииподдерживатьпострадавшуюфункцию;4.Несостоятель-ность-полнаяутрата функции органа или системыорганизма.

Выделяют4стадииПОД/ПОНсостояниябольных:

• Iстадия-клиническиепроявленияносятхарактердисфункций:обнаружи-ваютсяумеренныеизменениясосторонысердечно-сосудистой,выделительнойсистем,умеренный алкалозидр.

  • IIстадия-присутствуютклиническиесимптомы;обнаруживаютсязначи-тельныегемодинамическиерасстройства,обусловленныегипердинамическойреакциейсердечно-сосудистойсистемы,гипоксия,незначительнаяазотемия,катаболическиесдвиги;лейкоцитоз,тромбоцитопения,лимфопения,различныерасстройстваЦНСидр.

  • IIIстадия-характеризуетсянарастаниемуказанныхвышенарушений,присоединяютсятяжелыепораженияпечени,почек,дыхательнойсистемы,ме-таболическийацидоз,гипергликемия,снижаетсяАД,сердечныйвыброс,на-растают признакипораженияЦНСидр.

-IVстадия-терминальная;всеклиническиеибиохимическиенарушенияуглубляютсяиприобретаютнеобратимыйхарактер.

ДляоценкивыраженностиПОДсегодняиспользуютразличныешкалыоценки,отличающиесяпоуровнюпоказателейиколичествувключенныхпа-раметров.Так,тяжестьсостояниябольныхоцениваютспомощьюшкалAcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation(АРАСНЕ),поупрощеннойфизиоло-гическойшкалеSimplifiedAcutePhysiologyScore(SAPS),моделивероятнойле-тальности(МРМ),атакжепоспецифическимшкаламоценкиорганныхдис-функцийMODSшкаланарушенияфункциинесколькихopгaнов,LODSлоги-ческаяшкалаоценкинарушенияфункцииорганов.ДляопределенияорганнойдисфункцииразработанашкалаSOFA(Sepsis-relatedOrganFailureAssessmentsScore/SequentialOrganFailureAssessment),котораяпозволяетопределятьвко-личественномвыражениитяжестьорганно-системныхнарушений(таблица1).

SOFA-наиболееполноценноеклиническоеподтверждениеинформацион-нойзначимостиприминимумесоставляющихпараметров,чтоделаетвозмож-нымееиспользованиевбольшинствеотечественныхлечебныхучреждений.Таккакдляопределенияуровнялетальностивкачествеважнейшегопро-гностическогопризнакавыступаетколичествооргановисистем,задействован-

ныхвформированииПОД,тосвоевременноевыявлениепризнаковорганнойдисфункцииповсемжизненноважнымсистемамявляетсякардинальнымво-просомдиагностикиПОД.

Таблица1ШкалаSOFA(Европейскоеобществоинтенсивнойтерапии, 1994г.)

Параметры	Показатели	Баллы
		1	2	3	4
Оксигена- ция	PO2/FiO2	400	300	200	100
Коагуляция	Тромбоциты	150	100	50	20
Печень	Билирубин(мкМ/л)	20-32	33-101	102-204	204
ССС	Гипотензия, степеньинотропнойподдержки	САД70	Допамин 5*	Допамин 5*	Допамин 15*
ЦНС	Контрольпошкале Glasqo	13-14	10-12	6-9	6
Почки	Креатинин(мкМ/л), олигурия	110-170	170-299	300-440 500 мл/сут	400 200 мл/сут

Дисфункциякаждогооргана оцениваетсяотдельно,вдинамике,*-дозадо-паминавмг/кг/мин.

Несмотряназначительноеколичествоимеющихсяинтегральныхдиагности-ческихшкал,существуетнеобходимостьдальнейшегоизученияпрогностическихкритериевдляпострадавшихсТТ,таккакстепеньпораженияоргановможетнесоответствоватьуровню клинико-биохимическихпроявлений.