3. Кожакакорганиммуннойзащитыиисточникгенерализацииинфекцииприожоговойтравме

При ОБпреждевсегоповреждаетсякожа,астепеньееповрежденияихарактеррепаративныхпроцессоввранеопределяетисходзаболевания.

Впатогенезевоспалительногоответаприожоговойтравмевыделяют5хронологическихэтапов:-секрециягистамина,-активациякалликреин-кининовойсистемы,-активацияметаболизмаарахидоновойкислоты,-актива-циясистемысвертыванияифибринолитическойсистемы,-процессвыходалей-коцитовизсосудистогоруслаиихактивации(ArtursonG.,1983).

Кожаздоровогочеловекаобладаетбактерициднымисвойствами,подавляетпроцессколонизациииразмножениебактерийзасчетнизкогорН(присутствиевпотовыхвыделенияхмолочнойижирнойкислот),действуеткакмеханическоепрепятствие,котороезадерживаетбактерииидругиеинородныетелаотпроник-новенияворганизм.Вкожевыявленобольшоеколичестводендритныхклеток,фагоцитов,различныхсубпопуляцийТ-лимфоцитов,чтопозволиловвеститер-мин«лимфоиднаяткань,ассоциированнаяскожей»(SALT,skinassociatedlymphoidtissue),которыйиспользуетсядляобозначениясистемырегионарныхлимфатическихузловимигрировавшихнаперифериюТ-лимфоцитов,осущест-вляющихфункцииместногоадаптивногоиммунитетакожи(GooperK.D.etal.,1990;PomahacB.Etal,1998;DasgebW.B.,2005).ПервымданнуюконцепциюсформулировалJ.Streilin(1978),объединивэтимпонятиемантигенпрезентирую-щиеклетки(АПК)эпидермиса,Т-клетки,тропныекэпидермису,кератиноцитыирегионарныедренирующиелимфоузлы.Такимобразом,можноговоритьобим-муннойсистемекожи(SIS,skinimmunesystem),состоящейизврожденногоиприобретенногокомпонентов(БеловаО.В.,АрионВ.Я.,2006).

Вопределенныхусловияхмногиеклеткикожи(эпителиоциты,фибробла-сты,эндотелиоцитыкожныхкапилляров)приобретаютфункциюиммунных,осуществляяфагоцитозпатогена,процессингегоантигеновидальнейшуюихпрезентациюТ-лимфоцитам(КазмирчукВ.Е.,МальцевД.В.,2009).Вкожевы-деляюттриуровнязащиты,предотвращающихразвитиеинфекционныхпора-

жений:1-неспецифическийзащитныйбарьер;2-факторыврожденногоимму-нитета,осуществляющиетиповоераспознаваниепатогенов;3-факторыадап-тивногоиммунитета.Различаютклеточныеигуморальныефакторыврожденно-гоиммунитетакожи:гуморальныефункционируютпреимущественновсамыхповерхностныхслояхкожи,клеточные–локализуютсявболееглубокихеесло-яхивключаютсявработутольковтомслучае,еслипатогенпреодолелнеспе-цифическийзащитныйбарьеринебылнейтрализовангуморальнымифактора-ми.Кклеточнымфакторамврожденногоиммунитетакожиотносятсядендрит-ные клетки,макрофаги,γ/δ-Т-лимфоциты, тучные клетки, естественные киллерыитакназываемыеестественныекиллерныеТ-клетки.Принеобходимостивко-жумогутмигрироватьнейтрофилыиэозинофилы.КлеткиЛангерганса–основ-ныеантигенпрезентирующиеклеткиврожденногоиммунитетакожи.КромеклетокЛангерганса,вкожеимеютсяболееглубокорасположенныедермальныедендроциты,которыесчитаютсянезрелымимиелоиднымидендритнымиклет-ками.Ониактивируютсяиокончательносозреваютпослевзаимодействиясраз-нообразнымипатогенами,преодолевшимиболееповерхностнорасположенныйзащитныйбарьеризвнутриэпидермальныхдендритныхклеток.Дендритныеклеткиосуществляютшаблонноераспознавание,взаимодействуясвоимикле-точнымишаблонраспознающимирецепторамиснаиболеераспространеннымитиповымимолекуламимикроорганизмов.Впоследующемдендритнаяклеткамигрируетизкоживлимфатическийузел,встраиваетвыделенныйпептидвсобственнуюмолекулуHLAIIипрезентируетсформированныйкомплексТ-лимфоцитам.Особенностьдендритныхклетоксостоитвтом,чтоонимогутвлиятьнапролиферациюидифференцировкунезрелыхпредшественниковТ-лимфоцитов,инициируяиммунныйответdenovo.

Основнымикомпонентамигуморальногозвенаврожденногоиммунитетакожиявляютсямногочисленныеэндогенныепептиды-антибиотики,sIgA,лизо-цим,лактоферрин,системаα/β-интерфероновинекоторыедругиедоиммунныецитокины,вчастности интерлейкин-1ифакторнекрозаопухолиα(ФНО-α).

Факторыадаптивногоиммунитетавключаютсянесколькопозже.Считает-ся,чтоздороваякожанесодержитВ-лимфоцитов(БазарныйВ.В.,2011).Боль-

шинствожеимеющихсялимфоцитовпредставленоТ-клетками,90%изкоторыхрасположеновокругпосткапиллярныхвенулпапиллярныхсосудистыхсплете-нийиливобластикожныхпридатков.Отношениехелперы/супрессоры,т.е.иммунорегуляторныйиндексвсреднемсоставляет0,93—0,9.Вкожеиндексзначительнониже,чемвсистемнойциркуляции,чтосвязаносповышеннымудельнымвесомцитотоксическихТ-лимфоцитов,экспрессирующихмаркерСD_{8(Кашутин}С.П.,ДобродееваП.К.,2000).ВкожесодержаниерегуляторныхТ-клеток,которыеугнетаютиммунныйответ,составляетменее5%,чтосоответст-вуетсовременнымпредставлениямокожекакобэффекторноморганеиммуни-тета.Крометого,дажевнормальныхусловияхбольшинствокожныхперива-скулярныхТ-лимфоцитовпребываетвактивированномсостоянии.

Исследованияотечественныхизарубежныхученыхпоказали,чтоестьвсеоснованияговоритьнепростообиммуннойфункциикожи,аосамойкожекакобособенноморганеиммуннойсистемы.Приповрежденииэпидермисатерми-ческимиагентамипроисходитактивациякератиноцитов,врезультатечегоониприобретаютсвойстваиммуноцитовиначинаютсамипродуцироватьцитокины.Кератиноциты,вырабатываярядцитокинов,способствуютпривлечениюимму-нокомпетентныхклеток,необходимыхдляинициациииммунногоответа(Ка-шутинС.П.,ДобродееваП.К.,2000).ТермическийожогIIIбстепениплощадью25-30%поверхностителавызываетснижениефункциональнойактивностикле-точныхсистем,отвечающихзаиммунныйответнаантиген,фагоцитоз,воспа-лительно-репаративныйпроцессвповрежденнойкоже,причемнаиболеевыра-женная супрессиянаблюдаетсявраннийпосттравматическийпериод.

Морфологическоеисследованиеранпослужилоосновойдляформированияпонятийораневомпроцессе.ПриожогахI-IIстепениреактивно-воспалительныепроцессы,протекающиепотипусерозногоотека,обычнонесопровождаетсянагноением,ипослеликвидацииостроговоспалениязаконо-мернонаступаютрегенерацияэпителиальныхэлементовизаживлениераны.ДляожоговIIIа,IIIбиIVстепенихарактернаинаякартина:омертвениетканейвмоментожога-реактивныйтравматическийотек-гнойноевоспаление-фаза

регенерации.Вовремярегенеративнойфазыпроисходятобразованиегрануля-ций,эпителизацияирубцевание.ПриожогахIIIастепениэпителиальныйпо-кроввосстанавливаетсязасчетсохранившихсявглубокихслояхпридаткахко-жи.ПриожогахIIIб-IVстепенирегенерацияоказываетсянезавершеннойиз-загибелипридатковкожи,изаживлениеможетнаступитьпутемрубцовогостяже-нияиэпителизациискраев.

Впроцессеочищенияирегенерацииожоговойраныбольшаярольпринадле-житвнеклеточнымиклеточнымпротеолитическимферментамимикробнымпро-теазам.Сложныебиохимическиепроцессывранехарактеризуютсянакоплениеммолочнойкислоты,увеличениемконцентрациинебелковогоазота,повышениемконцентрацииионовкалия,уменьшениемколичествакальцияиобразованияБАВ,влияющихнетечениевоспаленияирегенерации.Существенноснижаетсяинтен-сивностьокислительныхпроцессовимикроциркуляции.

Морфологическиеизменения,происходящиевткани,зависятнетолькооттяжестиожога,ноиотинфицированностиожоговыхран.B.A.Pruittв1993г.наоснованиигистоморфометрическогоисследованиябиоптатовожоговыхранпредложилклассификациюразвитияинфекционногопроцесса:

1. стадия–колонизация,котораявключаетвсебя:

А.Поверхностную:микробыобнаруживаютсянаповерхностиожоговойраны.В. Проникновениемикробоввизмененныйполнослойныйструп.

С.Размножение:изменениечисленностимикроорганизмоввподструпномпро-странстве.

2. стадия–инвазия:включаеттриподстадии,которыехарактеризуютглуби-нупроникновениямикроорганизмоввпервичнонеповреждённыеткани.

А.Микроинвазия:микроскопическиефокусымикроорганизмоввизмененнойткани соседнегосподструпнымпространства.

В.Генерализация:микрофокальноеилиширокораспространенноепроникнове-ниемикроорганизмовглубокие слоиизмененнойподкожнойткани.

С.Микрососудистая:вовлечениемелкихкровеносныхилимфатическихсосу-дов.

М.Г.Крутиков(2005)показал,чтотольковпериодеожоговогошокаиме-ется100%корреляцияданныхгистологическогоимикробиологическогомето-довисследования,авдальнейшемнафонелечениястепенькорреляцииснижа-ется.Так,впериодетоксемиитольков50%случаевимелисьсовпадениягисто-логическихимикробиологическихданных,авпериодесептикотоксемиикорре-ляцияотмечаласьужетольков20%случаев.Авторыпришликвыводу,чтооб-наружениемикроорганизмовтольконаожоговойповерхностинеисключаетин-вазивныйхарактеригенерализациюпроцесса,поэтомунеобходимакомплекс-ная оценка клинико-лабораторныхданных.

В2005годуМ.Г.КрутиковдополнилклассификациюB.Pruit(1993),доба-вивтакиегистоморфологическиепризнаки,какповышениевоспалительнойре-акциивнеобожженнойкоже,геморрагиивнеобожженнойкоже,венозныетром-бозыиишемическиенекрозывнеобожженнойкоже,внутриклеточныевирусныевключения(тип-АтельцаCowdry;внутриклеточныевирусы).

Приэтомисточникомпервичногоинфицированияожоговойранымногиеавторысчитаютмикрофлоружелудочно-кишечноготракта(MansonW.L.,SauerE.W.,1994),когдапроисходитусилениевирулентныхсвойствусловно-патогенной флоры, безопаснойвнормальныхусловиях.