Теоретическихиэкспериментальныхметодов,теоретическиманализомпро-блемы,достаточнымколичествомвыполненныхнаблюденийсиспользованиемсовременныхметодовисследованияиадекватнымстатистическиманализомданных.

Основныеположенияисследованиябылипредставленынаотечественныхимеждународныхконференциях,конгрессахисимпозиумах,втомчисленана-учнойконференции«Актуальныепроблемытравматологиииортопедии»врамкахмеждународногомедицинскогофорума«Человекитравма»,Н.Новго-род,2001;Международнойнаучно-практическойконференции,Донецк,2005;Международнойконференции«Актуальныепроблемытермическойтравмы»,Санкт-Петербург,2006;IIСъездехирурговСибирииДальнегоВостока,Влади-восток,2007;IIIСъездекомбустиологов,Москва,2010;IIIСъездеРоссийскогообществапатологоанатомов,Самара,2009;Межрегиональнойнаучно-практическойконференции,посвященной100-летиюоснованияпатологоана-томическойслужбыреспубликиБашкортостан,2010.РезультатыисследованиявнедренывпрактикуработыотделенийМежтерриториальногоожоговогоцен-траГБУНИИСПимИ.И.Джанелидзе,ЛенинградскогообластногоБюросу-дебно-медицинскойэкспертизы,атакжевучебныйпроцессГБУНИИСПимИ.И.Джанелидзе,кафедрысудебноймедициныиправоведенияСанкт-Петербургскогогосударственногомедицинскогоуниверситетаим.акад.И.П.Павлова.

Потемедиссертацииопубликована51научнаяработа,изних12вцен-тральныхмедицинскихжурналах,рекомендованныхВАК,3главывмоногра-фиях«Шок:теория,клиника,организацияпротивошоковойпомощи»(Санкт-Петербург,2004),«Патогенезилечениешокаразличнойэтиологии»(Санкт-Петербург,2010),«Актуальныевопросыпатологическойанатомииисудебноймедицины»(Новосибирск,2013).

Опубликованыпособиядляврачей:«Клинико-морфологическиеизмене-нияреспираторноготрактаприингаляционнойтравмеуобожженных»(Санкт-Петербург,2002);«Ожоговыйсепсис:диагностика,прогнозирование,профи-

Лактикаилечение»(Санкт-Петербург,2009),«Комбинированнаятермомехани-ческаятравма»(Санкт-Петербург,2009).Получено2патентанаизобретение:

«Способпрогнозированияразвитияпневмонийвпосттравматическомперио-де»(патентнаизобретение№98113103/14от10.10.99)и«Способгистологи-ческогоисследованияповерхностиожоговыхран»(патентнаизобретение№2006137509/15от20.02.2008).

АпробациядиссертациисостояласьназаседанииУченогосоветаНИИскоройпомощиимИ.И. Джанелидзе 19 декабря2013года.

Личноеучастиеавтора.Диссертантличноучаствовалвпланированиииорганизацииработы,проведенииаутопсийных,биопсийныхиэксперимен-тальныхисследований,обработке,анализе,обобщенииипредставлениипо-лученныхданных.Личноавторомбылразработаниапробированновыйспо-собгистологическогоисследованияожоговыхран.

Глава1.Обзорлитературы

Современныепредставленияобожоговойболезни:этиология,патогенез,осложнения

1. Ожоговаяболезнь-этиология, патогенезожоговойтравмыисовременные принципы классификации

Подожоговойболезнью(ОБ)понимаютсложныйпатологическийпроцесс,приводящийкизменениямпрактическивовсехорганахисистемахорганизма(АлексеевА.А.исоавт.,2001;StruzunaI.,1995).ОБразвиваетсяприожогахII-IIIастепениболее15%площади,приожогахIIIб-IVстепениболее5%площадипри сочетанииожоговкожиипоражениядыхательныхпутей.

ВиспользуемойнасегодняшнийденьклассификацииОБвыделяютследую-щиепериоды:шок(до3-хсуток),остраяожоговаятоксемиясглубокимигумо-ральнымиизменениямииПОД(до10-15суток),септикотоксемия,котораяхарак-теризуетсяналичиемстойкойраневойинфекции(отначалаотторженияомертвев-шихтканейдоконцасуществованияожоговойраны(продолжительность-от2-3недельдо2-3месяцев)иреконвалесценции(LeverW.,2009).Однакоисследованияпоследнихлетпоказали,чтоданнаяпериодизацияневполноймересоответствуетклиническимпроявлениямвсовременнойкомбустиологии.Периодостройожого-войтоксемиивсечащеобозначаетсякакострыйпериодОБ,авысокийрискраз-витиявэтотпериодместныхиобщихинфекционныхосложненийставитподво-просиспользованиетерминасептикотоксемиявобозначенныеклассификациейсроки.Т.Г.СпиридоновойиС.В.Смирновым(2008)предложеныследующиепе-риодыОБ:острый,подострыйиреконвалесценции.Востромпериодеонивыде-ляютожоговыйшок,началоподострогопериодасовпадаетсликвидациейклини-ческихпроявленийСCВО,периодреконвалесценцииначинаетсяпослевосста-новлениякожногопокроваинормализацииклиническихилабораторныхдан-ных.Виностраннойлитературе(CerraF.B.,1990)выделяютсяследующиестадиитеченияОБ:шок(1-3день),частичноевосстановлениефункцийоргановилипе-риоднеполнойадаптации,требующиеинтенсивнойтерапии(4-14день),систем-

наявоспалительнаяреакцияилиперсистирующийгиперметаболизм(14-21день)иполиорганнаянедостаточность(14-21день).Внашейстранеклассификацияожоговсоответствуетчетыремстепеням,котораябылапринятанаXXVIIВсесо-юзномсъездехирурговв1960году.Поглубинепораженияожогиделятсянадвегруппы:1-поверхностныеожоги(I,II,IIIа),2-глубокие(IIIб,IV).

Вкомбустиологиинеоднократнопредпринималисьпопыткисозданияраз-личныхоценочныхсистем,сучетомнаиболеезначимыхпрогностическихфак-торов.H.Frank(1960)взависимостиотплощадииглубиныпоражениякожныхпокрововпредложилиспользоватьпрогностическийпоказательтяжестиожого-войтравмынаоснованииоценкиэтихдвухпоказателей,положиввосновусво-ейклассификациианатомическийпринцип.ИндексH.Frankвыражаетсявус-ловныхединицах,приэтомкаждыйпроцентповерхностногоожогаэквивален-тен1единице,аглубокого-3единицам.ИспользуяиндексФранкавсовокуп-ностисклинико-лабораторнымиданными,прогнозируютразвитиеожоговогошока,егостепеньтяжестиивремявыходаизэтогосостояния.Сочетаниеожо-говкожиспоражениеморгановдыханиявстречаетсяутретипострадавших(HerndonD.N..1987),ухудшаетпрогноздляжизнипострадавшего(HallA.H.,RumackB.H.,1986;HaponikE.R.,W.R.Summer,1987;HantsonP.,1991)иподаннымР.VicoandJ.Papillion(1992)независитотпола.С.Ф.Малахов(2008)дляопределениятяжестиожоговойтравмыпредложилииспользоватьиндекстяжестипоражения(ИТП),выраженныйвусловныхединицах,прикотором1%ожогаI-IIст.равен1у.е.,1%ожогаIIIАст.–2у.е.,1%ожогаIIIБ-IVст.-3у.е.Приэтомучитывалосьналичиеожогадыхательныхпутейбезнарушениядыха-ния-15баллов,снарушением-30,ит.д.ИТПинтерпретируетсяследующимобразом:<30баллов—прогнозблагоприятный,30—60-условноблагоприят-ный, 61—90-сомнительный,>91-неблагоприятный.

Тяжелаяожоговаятравмаприводиткразвитиюожоговогошока,которыйсопровождаетсяснижениемобъемаисоставациркулирующейкрови,чтообуслов-леноплазмопотерейзасчетнаружнойплазморрагиииинтракорпоральнымипере-мещениямижидкости.Всеэтоприводиткгиповолемииигемоконцентрации,не-смотрянафактическийдефицитэритроцитов.ПоданнымН.В.Рязанцевойисоавт.

(2002),количественнымсдвигамсостороныпоказателейкраснойкровипредшест-вуютвыраженныеизмененияморфофункциональногостатусаэритроцитов.Уженачинаяс1-хсутокпослеожоговойтравмыпосттравматическаядезорганизацияструктурныхиметаболическихсвойствклетоккраснойкровивызываетускорен-ноестарениециркулирующихэритроцитовиявляетсяпусковымзвеномразвитиямикроциркуляторныхрасстройств.Происходяттакиекачественныеизменениявэритроцитахпериферическойкрови,какснижениеосмотическойрезистентности,концентрациисульфгидрильныхгруппилипопротеидов,увеличиваетсяколичест-вопереходных,предгемолитическихидегенеративно-измененныхформклеток,нарушаетсяповерхностнаяивнутриклеточнаяультраструктураэритроцитов,по-вышаетсяпроницаемостьмембран.Известно,чтоужевпроцессевзаимодейст-виясэндотелиемпроисходитчастичнаяактивацияклетоккрови(Zimmermanetal,1992).Такжеповышаетсяпроницаемостькапилляров,котораяобусловленавоздействиемнаэндотелиальныеигладкомышечныеклеткисосудистыхстенокплазменныхиклеточныхмедиатороввоспаления,включаягистамин,брадикинин,вазоактивныеамины,простагландины,лейкотриены,комплементидругие(Руса-новаА.В.,2010;LarmannJ.,2004).Врезультатеихвоздействия,происходитрас-ширениемежклеточныхпространств,споследующимперемещениеммакромоле-кул,медиаторовиклеточныхэлементов.

Следствиемгиповолемиистановитсяцентрализациякровообращения,приво-дящаякишемииигипоксииоргановбрюшнойполостиипочек.Тяжелыенаруше-ниягемореологиипрепятствуютнормальномукровообращениювсердце,легкихиголовноммозге,чтоподтверждаетсяморфологическимиисследованиями:наблю-даютсянекрозмышечныхволокон,интерстициальныйотекмиокарда;отекикро-воизлияниявлегочнойткани;«вздутия»иочагинекрозовпеченочныхклеток;спавшиесякапиллярыгломерул,очаговаядеструкцияпочечныхканальцев;резкоекапиллярноемалокровиекорыбольшихполушарийголовногомозга,сопровождае-моенарушениемсборкицитоскелетамикротрубочекнейронов(ПиголкинЮ.И.,2012;HuangY.S.etal,1998).

ОБсопровождаетсяразвитиемэндогеннойинтоксикации(ЭИ),которуювызывают продуктыдеградации клетокнекротизированнойиишемизированной

кожииклеткиразличныхорганов,которыевследствиедеструкциистановятсяантигенами,грубымиметаболитамииэндотоксинами.

2. Синдромэндогеннойинтоксикациииегорольвпатогенезеожоговой болезнииееосложнений

   Исследованиямипоследнихлетпоказано,чтоприразличныхпатологи-ческихпроцессах,такихкактравматическийшок,перитонит,панкреатит,тяжелаякровопотеря,развиваетсясиндромЭИ,обусловленныйнакоплениемвтканяхибиологическихжидкостяхэндотоксинов(CuzzocreaS.etal.,1999;Beger,R.H.,1980;FerrariesV.A.,1983).Воздействиетоксическихпродуктовнафункциональныеорганы-"мишени"составляетэффекторноезвеноЭИ,приводящеекусугублениюместныхиразвитиюсистемныхметаболическихнарушений,следствиемкоторыхявляетсяразвитиефункциональнойдис-функциирядаоргановисистеморганизма(ПОД),вчастностиостройлегоч-нойдисфункции(МатвеенкоА.В.,2008).

Впоследниедесятилетияпостепенноутвердилосьпониманиеэндоток-сикозакаксложногомногофакторногопатологическогопроцесса(ЕрюхинИ.А.,2003;ПеретягинС.П.исоавт.,2009).В1994г.намеждународномсим-позиумевСанкт-Петербургебылоданоопределениеэндотоксикозакак

«клиническогосиндромаспроявлениямисимптомовинтоксикацииприпато-логическихсостояниях,неоднородныхпоэтиологиииобусловленныхнакоп-лениемвтканяхибиологическихжидкостяхорганизмапродуктовпатологи-ческогообменавеществ,метаболитов,деструкцииклеточныхитканевыхструктур,разрушениябелковыхмолекулит.д.».Независимоотхарактерапатологическогопроцесса,вразвитиисиндромаЭИможновыделитьне-сколькотесновзаимосвязанныхзвеньев,определяющихтяжестьсостояниябольныхивыраженностьклиническойсимптоматики.Это-токсемия,тка-