Заключение

Несмотрянауспехивлеченииожоговойболезни,внедрениеметодовраннегохирургическоголеченияожоговыхран,применениеширокогоспек-трасовременныхлекарственныхпрепаратов,летальностьпритермическойтравмеостаетсявысокой,особенно,враннихпериодахожоговойболезни(ПарамоновБ.А.исоавт,2000;ШлыкИ.В.исоавт.,2009;HerndonD.N.,SpiesМ.,2001).Даннаяпроблемаимеетважноесоциальноезначение,всвязисчем,онаприобреламеждисциплинарнуюзначимость.Актуальностьданно-гоисследованияобусловленанеобходимостьювыявленияособенностейструктурно-функциональныхнарушенийоргановисистемприожоговойбо-лезни,определенияморфологическихкритериевраннейдиагностикиполиор-ганнойдисфункцииигенерализованнойинфекции,что,вконечномсчете,будетспособствоватьсвоевременнойдиагностикесепсиса,возможностиегопрогнозированияипроведениюадекватноголечения.Крометого,выявле-ниеклинико-морфологическихкритериевдавноститермическойтравмыиизучениевозможныхосложненийможетстатьопределяющимприоценкестепенитяжестивредаииметьважноезначениевсудебно-медицинскойпрактике.

Внашейработепредставленырезультаты,полученныеприисследова-ниисекционногоматериала186умершихотвоздействиятермическойтравмы,полученнойвовремяпожараиэкспериментальномматериаленамо-делиизолированнойингаляционнойтравмына142нелинейныхбелыхкры-сах-самцах.

Особоеместовтеченииожоговойболезнизанимаетожоговыйшок,таккакименновданныйпериодзакладываютсяосновныеструктурно-функциональныеизмененияворганах,обуславливающиедальнейшеетече-ниеожоговойболезнииразвитиеразличныхосложнений.Впериодеожого-вогошокаисследованиепроведенонаматериале87погибшихоттяжелойтермическойтравмы.Результатыпроведенныхисследованийпозволиливы-

явитьрядосновныхмеханизмовповрежденияструктурныхэлементоввнут-реннихорганов.Однимиизнихявляютсяэкзогеннопоступающиепродуктыгоренияирезорбциятканейожоговойраны,чтоужеспервыхчасовпослетравмыприводиткразвитиюэндогеннойинтоксикациииформированиюсиндромасистемноговоспалительногоответа,чемуспособствуютповыше-ниепроницаемостигистогематическихбарьеров,изменениефункциональ-ныхсвойствсосудистогоэндотелияиэпителиальныхпокровов.В1969годуИ.В.Давыдовскийвысказалмнение,чтовизмененииилиувеличениипрони-цаемости«нельзявидетьлишьдеструкциюэндотелияилирасширениепро-странствмеждуэндотелиальнымиклетками.Степеньпроницаемости-это,по-видимому,преждевсегофункцияэндотелия».Данноепредположениевдальнейшемнашлоподтверждениеврядеработ(Лупинская,З.А.,2003;MyessS.I.etal.,2005).ВнашемисследованииофункциональнойперестройкеэндотелиясвидетельствуетувеличениеэкспрессииCD31+всосудахизучае-мыхоргановвдинамикеожоговойболезни.Морфологическиеизменениявнутреннихоргановвпериодеожоговогошокапроявляютсякомплексомне-специфическихизмененийввидетяжелыхмикроциркуляторныхидистро-фическихнарушений.Исследованиепоказало,чтодляопределенногопро-межуткавременипослетермическойтравмыхарактеренсвойкомплексморфологическихизменений:впервые3часаотмоментатравмывлегкихитрахеобронхиальномдеревенаблюдаютсядесквамациябронхиальногоэпи-телия,единичныелейкоцитывпросветеальвеол,краевоестояниелейкоцитоввпросветесосудов;от3до6-тичасов-инфильтрациянейтрофильнымилей-коцитамистеноксосудовлегких,подслизистойосновытрахеи,бронхов;от6-тидо12часовпоявляютсягиалиновыемембранывпросветеальвеол,впросветебронховичастиальвеолнейтрофильныелейкоциты;гиалиново-капельнаяигидропическаядистрофияэпителияканальцевпочки,фокальныенекрозывкорковомвеществепочек;некрозынебольшихгруппгепатоцитов;потеряпоперечнойисчерченностикардиомиоцитовимелкоглыбчатыйраспад

кардиомиоцитов;периваскулярныекровоизлияниявголовноммозге;поверх-ностнаяколонизацияструпамикроорганизмами.Клинико-лабораторныепро-явлениясиндромасистемноговоспалительногоответасопровождаютсяна-рушениямимикроциркуляциисявлениямисладж-феноменаитромбообразо-ваниявразнойстепенивыраженности,одновременноотмечаютсяповрежде-ниеэндотелиоцитовиповышениепроницаемостисосудов,выходэритроци-товвпериваскулярноепространство,краевоестояниелейкоцитовиналичиелейкостазоввпросветесосудов,происходитактивациямакрофагов.Свое-временноевыявлениепризнаковорганнойдисфункцииимеетважноезначе-ниевдиагностикеилеченииожоговойболезни.Висследованиианализиро-валосьпрогностическоезначениебалльнойшкалыSOFAвотношенииразви-тияполиорганнойдисфункцииисепсиса.Проведенноесопоставлениеклини-ко-лабораторныхданных,отражающихдисфункциюоргана,определяемуювсоответствиисбалльнойшкалойSOFAитяжестиморфологическихизме-ненийвнутреннихорганов,показалонецелесообразностьееиспользованияпритермическойтравме,таккаконанедаетобъективнойинформацииран-негопрогнозированияполиорганнойдисфункцииисепсиса.

Осложнениявпериодеожоговогошока частоприводятквозникновениюугрожающегожизнисостояния,котороенеможетбытькомпенсированоор-ганизмомсамостоятельноиобычнозаканчиваетсясмертью.Внашемиссле-дованиинаиболеечастымиосложнениямивданныйпериодявились:остраядыхательная,почечнаянедостаточностьисиндромдиссеминированноговнутрисосудистогосвертывания.Ведущуюрольвтанатогенезеожоговогошокаиграетостраядыхательнаянедостаточность,котораяобусловленараз-витиемострогореспираторногодистресс-синдромасформированиемпнев-монииужекконцу1-хсуток.Какпоказаланализполученныхданных,та-коераннееразвитиепневмоническихфокусовутяжелообожженных,связаносингаляционнойтравмой,нарушениемвентиляциилегких,дренажнойфункциибронхов,внутриальвеолярнымотеком.Экспериментальнымииссле-

дованиямидоказано,чтооднимизведущихпатогенетическихзвеньеввраз-витиипневмонийявляетсяингаляционнаятравма.Проведенныеэксперимен-тальныеисследованиянамоделиизолированноговоздействияцитотокси-ческихагентовизсоставасредыпожараивысокотемпературногофакторапоказали,чтонаиболеевыраженныеизменения,каксостороныдыхательнойсистемы,такисосторонывнутреннихоргановоказываютцитотоксическиеагенты.Выявлено,чтоповреждающеедействиецитотоксическихивысоко-температурногофакторовнадыхательнуюсистемуприводяткактивнойко-лонизацииповрежденнойслизистойтрахеиибронховмикроорганизмамиужечерез6часовпослевоздействия,что,всвоюочередь,способствуетраз-витиюпневмоний.

Согласнополученнымнамиданным,формированиевторичнойиммун-нойнедостаточностиявляетсясущественныммеханизмом,отягощающимте-чениеожоговойболезни,очемсвидетельствуютструктурныеизменениявселезенке,выявленныенамиупогибшихпострадавшихстермическойтрав-мойввидеатрофииспецифическойпаренхимыТ-иВ-зависимыхзонселе-зенки,плазматическойтрансформациилимфоцитов,атакженарастаниико-личествафункционально-активныхмакрофагов(CD68+)вовнутреннихорга-нах.

Впроведенномисследованиипоказано,чтовпериодетоксемии(с4-хсутокпо15-евключительно)вотличиеотпериодаожоговогошокаведущаяпатогенетическаярольвклинико-морфологическойкартинепринадлежитинфекционномуфактору.Показанадиагностическаязначимостьприжизнен-ногогистоморфологическогоисследованияожоговойранывданныйпериод.Такиеизменениявожоговойранекаквыраженныенарушениямикроцирку-ляциисостазамиэритроцитовиформированиемтромбов,слабовыражен-наялейкоцитарнаяреакцияимикробнаяинвазияIC,IIAстадиипоклассификацииPruittна6-естукипослетермическойтравмыявляютсяпро-гностическимипризнакамиразвитиягенерализованнойинфекции.Выявлена

прямаязависимостьвыраженностиглубинымикробнойинвазииотналичияингаляционнойтравмы.Входеисследованиядляраннеговыявленияинва-зивныхформраневойинфекциибыларазработанаиобоснованаэкспресс-методикаприготовлениябиоптатовожоговыхран.Данныебактериологиче-скогоисследованияпоказали,чтовформированиимикробиоценозаожоговойраныведущаярольпринадлежитSt.аureus,Pseudomonasaerug.иAcinetobacterbaumanii.Приэтомвыявленазначительнаярольграмотрица-тельноймикрофлорывразвитииместногоинфекционногопроцесса.

Показано,чточастотаразвитияинфекционныхосложненийисепсисазависитотглубинымикробнойинвазииожоговойраны,наличияингаляци-оннойтравмыивозрастапострадавших.Доказано,что,начинаясмоментатравмы,имеютсядваисточникамикробногообсеменения:травмированныедыхательныепутиираневаяповерхность,ккоторымвдальнейшем,очевид-но,присоединяетсямеханизмтранслокациимикроорганизмовизжелудочно-кишечноготракта(BergR.D.,1985),чтодоказываетсяпреобладаниемгра-мотрицательноймикрофлорывовнутреннихорганахвпериодеостройток-семииожоговойболезни.Впериодеостройожоговойтоксемии,уже,начи-наяс5-хсуток,наблюдаетсяклинико-морфологическаякартинасепсисав6,6%случаевсформированиемсептическихметастатическихочагов.Впо-следующиесрокиисследованиячастотавстречаемостисепсисаувеличива-етсяина11-15послетравмыдостигаетуже58,8%.Патоморфологическиеизменениявисследуемыхорганахприразвитиисепсисапроявляетсяввидегнойнойпневмониисучасткамиабсцедирования,бактериальныхэмболоввсосудистомруслеисследуемыхорганов,септическогомиокардита,абсцессоввпаренхимепочек,белковойдистрофиигепатоцитовсцентролобулярныминекрозамивпечени,микроабсцессоввголовноммозге,увеличенииразмеровлимфоидныхфолликуловисептическойгиперплазиейселезенки.Анализполученныхданныхговоритонеобходимостикомплекснойоценкиструк-турно-функциональныхизмененийвнутреннихоргановпритермическойтравме,котораяслужитобъективнымкритериемдиагностикиопасныхдля

жизнисостояний(шок,остраяпочечнаяидыхательнаянедостаточность,сеп-сис),являющихсяопределяющимиприоценкестепенитяжестивреда,при-чинённогоздоровьючеловека.Полученныеданныепозволяютпрогнозиро-ватьразвитиеполиорганнойдисфункцииигнойно-септическихосложнений,чтоврядеслучаевпоможетизбратьправильнуютактикулеченияипреду-предитьразвитиеугрожающихжизниосложненийупострадавшихстяжелойтермическойтравмой

ВЫВОДЫ:

1. Морфологическиеизменениявнутреннихоргановвпериодеожоговогошокахарактеризуютсякомплексомнеспецифическихизменений,проявляющихсятя-желымимикроциркуляторнымиидистрофическиминарушениями,которыеза-кладываютосновуполиорганнойдисфункцииипредшествуютееклинико-лабораторнымпроявлениям,вследствиечегодиагностическаяшкалаSOFA(Sepsis-relatedOrganFailureAssessmentsScore)неможетслужитьобъективнойоценкойраннегопрогнозированияполиорганнойдисфункциивпериодеожого-вогошокаитоксемии.

2. Впериодеожоговогошока(до3-хсутокпослетравмывключительно)наиболеечастымиосложнениямиявляютсяостраядыхательнаянедостаточ-ность,остраяпочечнаянедостаточностьисиндромдиссеминированноговнут-рисосудистогосвертывания,характервозникновениякоторыхимеетпоступа-тельныйкаскадныйхарактериобусловленкомплекснымвоздействиемрядапа-тогенетическихфакторов,кчислукоторыхследуетотнеститермический,ток-сическиеагентысредыпожара,гипоксию,биологическиактивныевещества,нарушениебарьерныхфункций,изменениеагрегатногосостояниякрови,вто-ричнаяиммуннаянедостаточность,инфекционныйагент.

3. Ведущуюрольвтанатогенезеожоговогошокаиграетостраядыхатель-наянедостаточность,котораяобусловленаразвитиемострогореспираторногодистресс-синдромаипневмониями.Развитиюпневмонийвпериодешокаспо-собствуюттермоингаляционнаятравмаиактивнаяколонизациямикроорганиз-мовнаслизистойоболочкеверхнихдыхательныхпутей,котораянаблюдаетсяужечерез6часовпослетермоингаляционнойтравмы.Ингаляционнаятравмаприожоговойболезниявляетсярезультатомкомбинированноговоздействиятермическогоитоксическогофакторов,однаковедущаярольпринадлежитпо-вреждающемувоздействиюцитотоксическихпродуктовгорения,чтосвязанонетолькосместнымповреждениемдыхательныхпутей,ноиразвитиемвыражен-ногосиндромаобщейреакцииорганизмана воспаление.

4. Впериодетоксемии(с4-хсутокпо15-евключительно)вотличиеотпе-риодашокаведущаяпатогенетическаярольвклинико-морфологическойкарти-непринадлежитинфекционномуфактору.Диагностическимикритериямираз-витияраннегоожоговогосепсисавпериодтоксемииявляютсяклинико-морфологическиепроявлениясиндромасистемноговоспалительногоответаимножественнойорганнойдисфункции,инвазивнаяформараневойинфекции,термоингаляционноепоражениедыхательныхпутей,прижизненноеилипо-смертноебактериоскопическоеибактериологическоеисследования.

5. Частотаразвитияинфекционныхосложненийисепсисасвязанаснали-чиемнесколькихисточниковинфекции,нарушениемгистогематическогобарь-ера(измененияпроницаемостигистогематическихбарьеров,системысурфак-танта,функциональныхсвойствсосудистогоэндотелияиэпителиальныхпокро-вов)ииммунногостатусапострадавших(атрофияспецифическойпаренхимыТ-иВ-зависимыхзонселезенки,плазматическаятрансформациялимфоцитовинарастаниеколичествафункционально-активныхмакрофагов(CD68+)вовнут-реннихорганах),зависитотглубинымикробнойинвазииожоговойраны,на-личияингаляционнойтравмыивозрастапострадавших.

6. Припроведениисудебно-медицинскойэкспертизыпогибшихоттерми-ческойтравмынеобходимооцениватьстепеньизмененийвнутреннихорганов,характерповреждениядыхательныхпутейилегких,стадиюмикробнойинвазииожоговой раны,позволяющихсудитьопериодеожоговой болезни, гдевкаждомпериодеопределенномусроку(3,6,12часов,5-еи11-есуткипослетравмы)со-ответствуетхарактерныйкомплексморфологическихпризнаков,которыйдол-женбытьиспользованпри установлении давности травмы.

7. Комплекснаяоценкаструктурно-функциональныхизмененийвнутрен-нихоргановпритермическойтравмеслужитобъективнымкритериемдиагно-стикиопасныхдляжизнисостояний(шок,остраяпочечнаяидыхательнаяне-достаточность,сепсис),являющихсяопределяющимиприоценкестепенитяже-стивреда,причинённогоздоровьючеловекавсоответствиисприказомот24апреля2008г. №194н МЗиСРРФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. Припроведениилечебно-диагностическихмероприятийупострадав-шихсизолированнойингаляционнойтравмойнеобходимоучитыватьеепо-вреждающее действиенетольконатрахеобронхиальноедеревоилегкие,ноинаразличныеорганыисистемыорганизма,независимоотповреждающегоагента(цитотоксическогоилитермического).

2. Упострадавшихсожогамикожныхпокрововдажеприотсутствииклиническихпризнаковингаляционнойтравмыдолжныпроводитьсялечеб-ныемероприятия,направленныенапрофилактикуразвитиябронхолегочныхосложненийиотсроченнойостройдыхательнойнедостаточности.

3. Сцельюраннейдиагностикиипрофилактикипневмонииупостра-давшихскомбинированнойтермическойтравмойрекомендуетсяпроводитьцитологическоеисследованиебронхоальвеолярнойжидкостив1-есуткипо-слетравмы.

4. Привыборестратегиилеченияпострадавшихвпериодеожоговогошоканеобходимопроводитьмероприятия,направленныенаснижениеуров-няэндогеннойинтоксикациииразвитиеполиорганнойдисфункцииспервыхчасовпослетравмы.ИспользованиешкалыSOFAвпериодеожоговогошоканецелесообразно,таккаконанедаетобъективнойинформацииоразвитиидисфункцииоргановвэтотпериод.

5. Впериодеожоговогошока,упострадавшихстермическойтравмой,независимоотналичияингаляционнойтравмыивозраста,необходимопро-водитьпрофилактику гнойныхосложнений.

6. Враннихпериодахожоговойболезнирекомендуетсяприменятьан-тикоагулянтную,иммунокоррегирующуютерапиюиантибактериальныепрепаратыширокогоспектрадействия,направленныекакнаграмположи-тельную,так и награмотрицательную микрофлору.

7. Сцельюпрогнозированиягенерализацииинфекцииипроведениясвоевременныхпрофилактическихилечебныхмероприятийвдинамикеожо-

говойболезни,начинаястретьихсутокпослетравмы,рекомендуетсяпрово-дитьежедневноегистологическоеисследованиебиопсийожоговыхрандлявыявленияглубиныираспространенностимикрофлоры,особенностейфор-мированиялейкоцитарноговалаисостояниямикрососудистогорусла.

8. Морфологическиеизменениявлегких,почках,печени,селезенке,сердце,головноммозгесучетомданныхиммуногистохимическогоибакте-риологическогоисследованияявляютсяосновойдляформулированияпато-логоанатомическогоисудебно-медицинскогодиагнозаполиорганнойдис-функцииисепсиса.

9. Дляопределениядавноститермическойтравмы,кромемакроскопиче-скогоисследованиятрупадолженбытьиспользованкомплексморфологиче-скихпризнаков:

• принаступлениисмертивпервые3часаотмоментатравмы:десквама-циябронхиальногоэпителия,единичныенейтрофильныелейкоцитывпро-светеальвеол,краевоестояниелейкоцитоввпросветесосудов;

• принаступлениисмертиот3-хдо6-ичасовпослетравмы:инфильтра-циястеноксосудовлегких,слизистойоболочкииподслизистойосновытра-хеиибронховнейтрофильнымилейкоцитами;

• принаступлениисмертиот6-идо12часовпослетравмы:гиалиновыемембранывпросветеальвеол,наличиевпросветебронховинебольшихгруппальвеолнейтрофильныхлейкоцитов,гиалиново-капельнаяигидропи-ческаядистрофияканальцевпочки,фокальныенекрозывкорковомвеществепочек,некрозынебольшихгруппгепатоцитов,потеряпоперечнойисчерчен-ностикардиомиоцитовимелкоглыбчатыйраспадкардиомиоцитов,перива-скулярныекровоизлияниявголовноммозге,поверхностнаяколонизацияструпамикроорганизмами.

-принаступлениисмертина5-есуткипослетравмы:гнойныйнефрит,абсцессывлегких,инвазивныестадиираневойинфекции(IIAиIIBпоВ.А.Pruitt(1993),