7. Характеристикаморфологическихизмененийвселезенкеупогибшихвдинамикеожоговойболезни

Изменениявисследуемыхорганахпроисходилинафонеразвивающейсявто-ричной иммунной недостаточности.Макроскопическивтечение первыхсутокпо-слетравмыкапсуласелезенкибылагладкая,напряжена,тольков5%поверхностькапсулы слегкаморщинила.Наощупьселезенкабылаупругая,анаразрезетемно-красногоцвета,полнокровная.Навторыесуткив2%случаевселезенкинаощупьстановилисьдряблые,приэтомв5%случаевмакроскопическиопределялисьин-фаркты.Востальныхисследованияхэтобылплотныйнаощупьорган,полнокров-

ныйнаразрезе,всоскобеобильноеколичествекрови.На4-есуткив16%случаевсоскобпульпыселезенкибылотумеренногодообильного,нафонерезкогополно-кровияоргана.Вдальнейшем,приприсоединении гнойныхосложнений,весселе-зенкиувеличивался,тканьстановиласьрыхлой,дрябловатой,собильнымсоско-бомпульпы.

Массаселезенкивтечениепервыхсутокнаходиласьвпределахнормы(рисунок99).Однако,впервые12чпослетравмыотмечалосьзначительноеснижениемассыселезенкив33,2%случаев,аповышениетольков8,3%случа-ев.Кконцусуток,несмотрянато,чтосредняявеличинымассыоргананеотли-чаласьотнормальныхвеличин,повышениеееотмечалосьв29,4%случаев,аснижение-в23,5%.Навторыесуткипослетравмыувеличениемассыселезен-киотмечалосьв23%случаев,аснижениевсегов7,6%.На3-исуткиповыше-ниемассы селезенки отмечалосьв35% случаев,аснижение 31%.

Впостшоковомпериодениодногослучаяснижениямассыселезенкинена-блюдалось.Средниезначениямассыселезенкивисследуемыхподгруппахпредставленына рисунке99и100.

Граммы 200

150

100

50

0

1 2 3 4

группы

Рисунок99.Изменениемассы селезенкивпериодеожоговогошока.Здесьиврис.100:

Поосиабсцисс:исследуемаягруппа

Поосиординат:средниезначениямассыселезенкивграммах.

грамм

400

300

200

100

0

5 6 7 8

подгруппаА подгруппаБ

группы

Рисунок100.Динамика изменениямассыселезенкивпериодетоксемии.

Необходимоотметить,чтовпериодетоксемииувеличениемассыселезен-киимелосьубольшинствапострадавших:в5группеу44,4%,в6-йу72%,в7-й

–52,9%,в8-й–73,3%.

Приморфометрическомисследованииселезенкиотмеченоувеличениеоб-щейплощадибелойпульпыселезенкивтечениепервыхсуток,чтовозможносвязаносреактивнойгиперплазиейвответнатяжелуютравму,данныйпоказа-тельбылболеевысокийввозрастнойгруппестарше45лет,сдальнейшимпа-дениемуровняэтогопоказателяна2и3сутки (рисунок101).

Рисунок101.Динамикаизмененияплощадибелойпульпыселезенкивразлич-ныхвозрастныхгруппахвдинамике ожоговойболезни.

Примечания:

Поосиабсцисс:времяпослетравмы

Поосиординат:площадибелойпульпыселезенки,выраженное вусловныхединицах.

Встаршейвозрастнойгруппек12часампослетравмыотмечалосьнезна-чительноеувеличениеплощадибелойпульпы,аупострадавшихот20до45летполученныеданныеосталисьвпределахконтрольныхзначений.Ужевэтотпе-риодвотличиеотконтроляприиммуногистохимическомисследованииотмече-ноувеличениеколичестваистепенивыраженностиCD31+эндотелиальныхкле-ток.

Кконцутретьихсутокпослетравмыотмеченоснижениеплощадибелойпуль-пывобеихвозрастныхгруппахсдальнейшимвосстановлениемпоказателейна7-есуткиирезкимпадениемданногопоказателявмладшейвозрастнойгруппена8-10сутки,австаршейболеезначительноена11-15стукипослетравмы.

Данныеизменениявцеломговорятопрогрессирующемистощенииселе-зенкикакорганаиммуногенезаиподтверждаетсяизменениямивсодержанииобщегоколичествалимфоцитов.ВыявленообеднениеТ-зоныифолликуловужекконцупервыхсутокпосле травмы. Наиболее выраженыявленияатрофии белойпульпыкконцу3-хсутокзасчетпрогрессирующеголимфоцитолиза:заметноснижалосьчислолимфоцитоввпериартериальнойзоне,белойикраснойпуль-пе.К3-мсуткамэтотпоказательснижалсявсреднемна28%(р<0,05),аккон-цувторой неделипослетравмы-на42%(р<0,05).

Динамикаизмененийудельногообъемафолликуловбылааналогичной:через12часовпослетравмы,независимоотвозрастаотмечаласьтенденциякснижениюплощадифолликулов.Вдальнейшем,вгруппепогибшихдо45летуменьшениефолликуловдостигалодостоверныхзначенийк7суткам.Упо-гибшихстаршихвозрастныхгруппснижениеобъемафолликуловкконцупе-риоданаблюдениядостигаловсреднем32%.

Былообнаруженоугнетениегерминативныхцентров:вгруппе20-45летдос-товерноеснижениеплощадицентровразмножениябылоотмеченоужечерез12ча-сов,кконцу1-хсуток-наблюдаласьтенденцияквосстановлениюэтогопоказателядоконтрольныхвеличин,затемвновьдостоверноеснижение,сохраняющеесявесь

периоднаблюдения.Вгруппе46-60лет-угнетениегерминативныхцентровотме-чалосьвесьпериоднаблюдения(р<0,05),встаршейвозрастнойгруппепослекратковременногоуменьшенияэтогопоказателячерез12часовпослетравмы,на-блюдаласьтенденцияквосстановлению.

Наблюдаемоеуменьшениеобъемабелойпульпы,фолликуловицентровразмножениясопровождалосьгистологическивыявляемойатрофиейспецифиче-скойпаренхимы(засчетделимфотизацииТ-иВ-зависимыхзон)истираниемзональногоподразделениябелой пульпыселезенки (рисунок102).

А _Б

Рисунок102.Селезенка.Изменениеплощадибелойпульпы:(А)группасравне-ния(Б)3-исуткипослетравмы.Окр.гематоксилиномиэозином,ув.100.

Анализлитературныхданныхпоказалважноезначениеисследованиякле-ток-эффекторовмаргинальной(пограничной)зоныселезенки,отделяющейбе-луюпульпу(периартериальныелимфоидныемуфты,лимфоидныеузелки,элипсоидныемакрофагально-лимфоидныемуфты)откраснойпульпы.Марги-нальнаязонаответственназапервичныйконтактклетокиммуннойсистемысантигеномипередачуинформацииспецифическойпаренхиме(SasouS.etal.,1976).Составклетокмаргинальнойзонысравнимспериферическойкровью,за-виситотхарактераиммунногоответаименяетсянаегопротяжении(ЯгмуровО.Д.,1997).Приисследованииклеточногосоставамаргинальнойзоныбылавы-явленаразличнаядинамикаклетокспецифического(лимфоциты,плазматиче-скиеклетки,иммунобласты)инеспецифическогоиммунитета(макрофаги,лейкоциты).

Упогибшихобеихвозрастныхгруппнаблюдалосьснижениеколичествалимфоцитовпосравнениюсгруппойсравнения(рисунок103).Причемэтотпо-казательбылдостовернонижеконтрольныхвеличинужекконцупервыхсутокпослетравмывобеихвозрастныхгруппах(вподгруппеАна22%(p<0,05),вБ–27%(p<0,05)).Кконцуострогопериодаувсехпогибшихколичестволимфоци-товуменьшалосьвсреднемв2раза.

^%100

80

60

40

20

0

1 2 3 4 5 6 7 8

20-45лет 46-60лет

группа

Рисунок103. Динамикалимфоцитовмаргинальнойзоныдинамикеожоговой

болезни.

-достоверностьизмененийпосравнениюснормойПоосиабсцисс:номерисследуемойгруппы

Поосиординат:количестволимфоцитов,выраженноевпроцентахпоот-ношениюкконтролю.

Динамикаизмененийплазматическихклетокимеладругуюнаправлен-ность:ихколичествоплавнонарасталоик3-мсуткамупогибшихстаршейвоз-растнойгруппыуровеньплазмоцитовбылдостоверновышеконтрольныхвели-чин(всреднемв2раза)(рисунок104).

Рисунок 104. Селезенка. Макрофагально-плазмоцитарная трансформациякраснойпульпыселезенки.Окр.гематоксилиномиэозином,ув.100.

Дальнейшаядинамиказависелаотвозраста:вгруппепогибших20-45летчислоплазматическихклетокнарасталодо14суток(в3,5раза)(p<0,05)(рисунок105).

Рисунок105.Динамикаплазматическихклетокмаргинальнойзонывтечениеожоговойболезни.

-достоверностьизменений посравнениюснормойПоосиабсцисс:номерисследуемойгруппы

Поосиординат:количество плазматическихклеток,выраженноевусловныхединицах.

Вгруппепогибших46-60летколичествоплазмоцитовувеличивалосьдо7суток, азатемснижалось, нов2разапревышалоконтрольныезначения

(p<0,05).Такжеотмечалосьувеличениеколичестваиммунобластовна7и14сутки(p<0,05)вовсехвозрастныхгруппах.Прииммуногистохимическомис-следованиисрезовселезенкиотмеченадиффузнаяинфильтрациямакрофагов(рисунок106),большинствокоторыхбылосконцентрировановсоставеклетоккрасной пульпы, нотакже определялисьивредуцированных фолликулах.

Рисунок106.Селезенка.Иммуногистохимическаяреакциясиспользованиеммаркера CD68,ув.400.

Отмечалосьдостоверноеувеличениеколичестваиммунобластовв6-й(6-7су-тки)и в8-йгруппах(11-15сутки)(p<0,05)вобеихвозрастныхгруппах.Выявленазависимостьдинамикиклетокнеспецифическогоиммунитетаотвозрастапостра-давших.Вмладшейвозрастнойгруппе(20-45лет)увеличениеколичестваМфилейкоцитовнаблюдалосьужевпервые12часовпослетравмы(p<0,05),сдальней-шимростомихколичествадо8-хсутокиснижениемк15суткам,которыйбылод-накозначительновышеданныхгруппысравнения.Уровеньлейкоцитоввэтотпе-риодснижалсяпрактическидоконтрольныхвеличин.

Встаршейвозрастнойгруппе(46-60лет)количествоМфснижалосьво2-й(1-есутки)ив8-йгруппе(11-15сутки)(p<0,05),числолейкоцитовувеличивалосьв4-йгруппе(3-исутки).Востальныесрокинаблюденияпоказателинеспецифи-ческогоиммунитетапрактическинеотличалисьотданныхгруппысравнения.

Длякачественнойоценкивзаимоотношенийклетокбылипроанализирова-ныотвлеченныепоказателисучетомвзаимосвязиотдельныхэффектороввус-ловияхиммунногоответа.Так,индекссоотношениячислаП/Л(плазмо-цит/лимфоцит)расценивалсякакпоказатель,характеризующийплазматическуютрансформациюиподключениегуморальногоиммунитета;отношениеимму-нобласт/лимфоцит–индексбласттрансформации;долевоеучастиенеспецифи-ческогоиспецифическогозвенаиммунитетаоценивалосьпосоотношениюМ+Н/Л+П.

Вмладшейвозрастнойгруппепроцессплазматическойтрансформациилимфоцитовбылвыявленужев1-есуткипослетравмыдостигаямаксимальныхзначенийк15-мсуткам(p<0,05).Встаршейвозрастнойгруппепроцессплазма-тическойтрансформациибылвыявленна3-исуткипослетравмысозначитель-нымповышениемна6-7-еи15-е сутки.

Анализсоотношенияклетокнеспецифическогоиспецифическогоиммуни-тетапоказал,чтовмладшейвозрастнойгруппе(20-45лет)увеличениедолиэф-фекторовнеспецифическогозвенаиммуннойсистемыбылоотмеченочерез12часовпослетравмы(p<0,05),сохраняясьвовсесрокинаблюдения.Встаршейвозрастнойгруппе(46-60лет)увеличениедолинеспецифическогоиммунитетавыявленотолькона3-исутки после травмы.

Необходимоотметить,чтодляданноговидатравмыхарактернымиоказа-лисьморфологическиеизменениявселезенкеввидекрасныхинфарктов.При-чемнаиболеевыраженыэтиизмененияупострадавшихстарше45лет(рисунок107).

Рисунок107.Частотавстречаемости инфарктоввселезенкевдинамикеожо-говойболезни.

Поосиабсцисс:времяпослетравмы

Поосиординат:частотавстречаемостиинфарктов,выраженноев%,поотноше-ниюкконтролю,принятомуза0%.

Вслучаяхожоговогосепсисавсосудахселезенки выявлялисьлейкоцитарныеимикробныеэмболы(рисунок108).

Рисунок108.Селезенка.Микробныйэмболвпросветесосудаселезенки.Ок-раска азур,ув.100.

Данныеструктурныеизменениявселезенке,выявленныеупогибшихвди-намикеОБ,могутсвидетельствоватьоразвитиивторичнойпостожоговйиммун-ной недостаточности.

Такимобразом,исследованиепоказало,чтоССВОвовсехисследуемыхгруп-пахсоответствовалпреимущественно3баллам,нонаиболеевысокийегоуровеньнаблюдалсяна11-15суткипослетравмы,чтоподтвердилосьположительнойкор-реляционнойсвязьюмеждуССВОислучаямигенерализацииинфекции(r_s=0,58;р<0,02).Приисследованиисодержанияобщегоколичествалейкоцитоввкровивыявлено,чтововсесрокинаблюденияубольшинствапострадавшихпреобладаллейкоцитоз.

Необходимоотметить,чточастотавстречаемостиодновременногосниженияуровнядиурезаиСКФнаблюдалосьвисследуемыхгруппахот34до50%.Этосвидетельствуетотом,чтоснижениедиурезаможетбытьсвязанонетолькоспо-чечнойдисфункцией,носразвивающейсяупострадавшихгиповолемией.Упо-страдавшихссептическимтечениемзаболеванияснижениеуровнядиурезаотме-ченов32,3%случаев.Положительнаякорреляционнаясвязьмеждууровнемкреатинина,ЛИИиколичествомлейкоцитоввкровивыявленас6-хсутокпослетравмыивпоследующиесрокиисследования.Наиболеетеснаяположительнаякорреляциявэтисрокибылавыявленамеждуколичествомлейкоцитовимочеви-нойвкровивна6-7-есуткипослетравмывобеихвозрастныхподгруппах(r_s=0,54;r_s=0,55,р<0,02,соответственно).ВыявленапрямаязависимостьвлиянияИТнауровеньмочевинывкрови,которыйбылот40до80%вышеупострадав-шихсИТ.Генерализация инфекционногопроцессасопровождаласьувеличениемкреатинина40,9%случаев,снижениемдиурезав50%иповышениеммочевиныу92%пострадавших.Септическиеметастатическиеабсцессывпочкахнаблюда-лисьужена5-есуткипослетравмывединичныхслучаях,ак11-мсуткамвстре-чалисьужев24%случаев.

Данныерентгенологическогоисследованиялегкихподтверждалиналичиепневмониина4-5суткипослетравмытольков52%случаевввидедвустороннейинфильтрациивлегочныхполях.Вовсепоследующиесрокинаблюдениячастотавыявляемостипневмонииподаннымрентгенологическогоисследованиялегкихсоответствоваладаннымгистологическогоисследования.Морфологическаякар-тинавлегкихвовсехисследуемыхслучаях,независимоотвозрастаиналичия

ИТхарактеризоваласьувеличениемколичествавыявлениясливнойпневмониисмикроабсцессами.Крометого,воспалительныеизменениявлегкихбылиобу-словленынетолькобронхогеннымраспространением,нотакжеигематогенным,подтверждениемчемуслужитналичиесептическихтромбоввбольшомколиче-ствевпросветесосудов(в56%случаев).Развитиесептическихосложненийспо-собствовалоипрогрессированиютромбогеморрагическогосиндрома(в87%слу-чаев),чтоподтверждалосьтромбозомсосудовмелкогоисреднегокалибрасфор-мированиеммножественныхинфарктов.

Сопоставлениеклинико-лабораторныхиморфологическихданныхпоказалопараллельноеувеличениесреднихзначенийсуммыбалловповсемисследуемымшкаламивыявило,чтонаиболеевыраженныеизменениянаблюдалисьна11-15суткипослетравмы.

Необходимоотметить,чтоуженачинаяс4-5-хсутокпослетравмынесмот-рянато,чтосептическихметастатическихочаговвсердцеиголовноммозгеневыявлено,морфологическиимелисьизменениясоответствующиесистемномувоспалительномуответув42,8%случаев.Причемизнихв80%случаевэтииз-мененияобнаруженыупострадавшихстермоингаляционнойтравмой.

Излитературныхданныхизвестно,чтоМфопределяютрезистентностьорга-низмакнеблагоприятнымусловиям,котораязависитотсогласованныхвзаимо-действийэффекторныхклеток(моноцитов,макрофагов,лимфоцитов)(YanceyP.G.,2007).СекретируемыйМфIL-1повышаетадгезиюлейкоцитовкэндотелию,секрециюлизосомальныхферментовнейтрофиламииихцитотоксичность.Им-муногистохимическоеисследованиепочекпоказалопостепенноедостоверноеувеличениеколичестваМфвосехорганахвдинамикеожоговойболезниснаи-большимихколичествомна11-15суткипослетравмы.

Присопоставленииуровнябилирубина,ЛИИиССВОвыявленатеснаяполо-жительнаякорреляционнаясвязьмеждуданнымипоказателямина4-5-есуткипослетравмы(r_s=0,43;р<0,05иr_s=0,36;р<0,05,соответственно).Положительнаякорреляционнаясвязьмеждууровнембилирубинакровииобщимколичеством

лейкоцитоввкрови(r_s=0,36;р<0,05)выявленатолькона6-7-есуткипослетрав-мывстаршейвозрастнойгруппе.Изменениявмикроциркуляторномруслепече-нииреакциягепатоцитовнатравмупредставляетинтересвсвязистем,чтопе-ченьнесетосновнуюнагрузкупоинактивацииБАВ.Необходимоотметить,чтониодногослучаясметастатическимиабсцессамивпеченивыявленонебыло.