Морфологическоеибактериологическоеисследованиеожоговыхран
Сцельюизученияразвитияинфекционногопроцессавожоговойранепрове-деногистологическоеибактериологическоеисследованиебиопсийу22постра-давшихсТТ.
Пригистологическомисследованиибиоптатовраневойповерхностиучитывалисьсостояниемикрососудистогорусла,признакиинфицированияожоговыхраннаосно-ванииизучениялокализациииглубиныпроникновениямикроорганизмоввпоражен-ныетканииреакцииразличныхклеточныхэлементовранывцеломнаприсутствиемикрофлоры.
ПригистологическомисследованиибиопсийожоговыхранпострадавшихсТТвыявлялсянекрозэпидермиса,которыйбылпредставленввидетемно-фиолетовойбесклеточнойполоски.Участипациентовимелосьотслоениеэпидер-мисаотдермысформированиемсубэпидермальныхпузырей,просветихбылзаполненбелковоймассойсединичнымилейкоцитами,атакжеразрушеннымиклеточнымиэлементами.Вструпеиподструпномслояхстенкисосудовбыличастичнонекротизированы.Вбольшейчастипросветсосудовбылзаполненгемолизированнымиэритроцитами.Вчастиизнихотмечалосьформирование
«мумифицированных»тромбов,имевшихприокраскепоРомановскому-Гимзесиреневато-зеленоватыйоттенок,вменьшейчастисосудоввпросветевовсеот-сутствовалиформенныеэлементыкрови.
Соединительно-тканнаяосновакожиместамибылаобнажена,аизменениявсобственнодермебылипредставленыраспадомэластическихиколлагеновыхволоконспримесьюгруппнекротизированныхклеток.Вподструпномслоеопре-делялсярезковыраженныйотек,расширенныекровеносныесосуды,вчастиизкоторыхотмечалоськраевоестояниенейтрофильныхлейкоцитовсвыходомеди-ничныхизнихвпериваскулярноепространство.
Взависимостиотглубиныпоражениядермыизменениявыявлялисьвпото-вых,сальныхжелезахиволосяныхфолликулахввидедистрофийразнойстепени
выраженности,очаговглыбчатогораспадаядер,коагулированиячастипридатковкожи. Выявляласьтакжедистрофияжировыхклетокподкожнойжировойткани.
Впервыесуткипослеполучениятравмывбиоптатахполученныхотбольныхвыявлялсярезкийотёкмежклеточногопространства–83%,сосудысостазами–83,3%,стромбамив17,2%икраевымстояниемнейтрофильныхлейкоцитовв61,1%случаев.Уподавляющегочислапациентовнейтрофильныелейкоцитывочагепораженияотсутствовали–88,2%,ав11,7%-выявлялисьединичныелей-коциты.
Навторыесуткивбольшинствеслучаевнейтрофильныелейкоцитывочагепораженияобнаруживалисьв37,5%случаев.Миграциялейкоцитовизпросветасосудоввыявленау15,3%больных,очаговыйнеплотныйлейкоцитарныйвалу7,2%.Приэтомболеечемуполовиныпациентовсохранялсявыраженныйотёк.В21,3%случаевобнаруживаласьмозаичностькровенаполнениясосудов.В22,2%случаеввыявлялисьочагикровоизлияний.
Натретьисуткиотёксохранялсяу54,5%пострадавших.Просветчастисосу-довбылпаралитическирасширенв18,2%случаев,кровоизлияниявыявлялисьв9,1%.Стазынаблюдалисьв27,3%,тромбозыипролиферациясосудистогоэндоте-лияв9,1%случаев.В20%случаеввыявлялосьформированиенеплотногодиф-фузноголейкоцитарноговала,ав60%-единичные лейкоциты.
Стойкоенарушениепериферическогокровообращенияупострадавшихстя-жёлымикрайнетяжёлыможоговымшокомделаетбогатыйбелкамиструпиде-альнымсубстратомдляжизнедеятельностимикроорганизмовиможетприводитькзамедленномуформированиюлейкоцитарногобарьерамеждужизнеспособнымиинекротизированнымитканями.Вусловияхугнетенияиммуннойсистемыимеханизмовместнойрезистентностиранняядиагностикаинвазивнойинфекцииособенноактуальна,поэтомунамибыларазработанаэкспресс-методикаприготов-ления биоптатовожоговыхран(приоритетнаясправкаот25.10.06№2006137509).
Прибактериологическомисследовании,ведущаярольвформированиимикро-биоценозаожоговойраныпринадлежалаSt.аureus,Pseudomonasaerug.иAcinetobacterbaumanii,очемсвидетельствуютприведенныенамиданныевтаблице(таблица31).
Данныебактериологическогоисследованиябиоптатовожоговыхран(n=22)
Таблица31
микрoорганизм |
Частота выявляемостив% |
St.aureus |
100 |
Pseudomonas aerug. |
59 |
Acinetobacterbaumanii |
36,3 |
Enterobacter |
31,8 |
Corinebacter |
13,6 |
Klebsiella |
9 |
Enterococcus |
9 |
Proteus |
27,2 |
E.coli |
4,5 |
СрединаиболеечастовыявляемыхмикроорганизмовпредставленыEnterobacter,CorinebacterиKlebsiella.Несмотряна100%выявляемостьSt.аureus,результатыпроведенногоисследованияуказываютназначительныйвкладграм(-)микрофлорывместныйинфекционныйпроцесс(рисунок85).
Рисунок85.Микробныйпейзажупострадавшихстяжелойтермическойтрав-мой.
Гистоморфологическоеисследованиепоказало,чтовпервыетроесутокпо-слетравмыпреобладаютпроцессыколонизацииструпамикроорганизмами(ри-сунок86).
Рисунок86.Частотаразвитияразличныхформраневойинфекциивпериодеожоговогошока.
Поосиабсцисс:стадииинфекционногопроцесса поклассификации,предло-женнойB.A.Pruitt.
Поосиординат: частота встречаемостипризнака(в%).
Натретьисуткиколониимикроорганизмоввыявлялисьв27%случаеввбо-лееглубокихслояхожоговойраны(стадииIBиIC)(рисунок87).
А Б
Рисунок87.Проникновениемикроорганизмоввглубокиеслоиожоговогострупа(А)(стадияIС),колониимикроорганизмоввнутричастичносохранив-шегосяволосяногофолликула(Б)(стадияIIА).Окраскаазуриэозин,ув.400(А),поРомановскому-Гимзе,ув.625(Б).
Стойкоенарушениепериферическогокровообращенияупострадавшихстяжёлымикрайнетяжёлыможоговымшокомделаетбогатыйбелкамиструпидеальнымсубстратомдляжизнедеятельностимикроорганизмовиможетпри-
водитькзамедленномуформированиюлейкоцитарногобарьерамеждужизне-способнымиинекротизированнымитканями.Представленнаянарисунке88гистограммапоказываетувеличениечастотымикробнойинвазиивпервично
неповреждённыеткани.
%
Рисунок88.Частотаразвитияразличныхстадий раневойинфекциивпериодетоксемии.
Поосиабсцисс:стадииинфекционногопроцесса поклассификации,предло-женнойB.A.Pruitt.
Поосиординат: частота встречаемостипризнака(в%).
Полученныеданныесвидетельствуют,чтонеблагоприятноетечениеожо-говойболезнинаблюдаетсявслучаяхсдлительносуществующимнарушениеммикроциркуляциисформированиемтромбоввпросветесосудовиглубокоймикробнойинвазиейожоговойраны.Крометогосопоставлениеприжиз-ненногоиаутопсийногоматериалапоказало,высокуюинформативностьипро-гностическуюзначимостьгенерализацииинфекцииупострадавшихстяжелойтермическойтравмой.
ПроведенноеисследованиеожоговыхранпогибшихпострадавшихсТТпоказало,чтовпервые12чпослетравмычащевыявляласьповерхностнаяко-лонизацияструпамикроорганизмами1Астадии,во2-йи3-йгруппахужев20%встречаласьинвазия1Встадии(рисунок89).На3-исутки(4группа)в55%случаевколониимикроорганизмоввыявлялисьвглубокихслояхожоговойраныисоответствовали стадиям1 Си2А.
А
Б
Рисунок89.Колониимикроорганизмовнаповерхностиструпа(А),инвазиямикроорганизмоввожоговыйструп(Б).ОкраскапоРомановскому-Гимзе,ув.250.
На4-5суткипослетравмы(5группа)вобеихвозрастныхподгруппахпревали-ровалаIBстадия,т.е.обнаруживалисьмикробывструпе.Значительныхразличийглубинымикробнойинвазиираневойповерхностиотвозрастаневыявлено.ВслучаяхсепсисанаиболеечастовстречаласьIСстадия(рисунок90).
%
50
40
30
20
10
0
IA IB IC IIA IIB