Глава3.Морфологическаяхарактеристикаизмененийвовнутреннихорганахвпериодеожоговогошока

1. Клинико-морфологическаяхарактеристикаизмененийвпочках

Вданномразделеработыпредставленырезультаты,полученныеприиссле-дованииклинических, лабораторных, инструментальных,гистологическихданных87погибшихпострадавшихсТТвпериодеожоговогошоканачинаяспервыхча-совпослеожоговойтравмыдо3-хсутоквключительно.Взависимостинаступле-ниясмертиотмоментатравмыбыловыделено4группы:погибшиевпервые12чпосле ожога,от12до24ч,на2и3сутки(таблица8).

Распределениепострадавшихпогруппам(М±м)

Таблица8

Время послетравмы	подгруп- па	Количество пострадавших	пол	n	ИТТ усл.ед.	ССВО
До12 ч 1группа	А	16	м	15	260,0±15,35	3,18±0,15
			ж	1
	Б	13	м	10	232,13±29,03	2,92±0,17
			ж	3
12-24ч 2группа	А	15	м	14	223,0±23,54	2,92±0,15
			ж	1
	Б	14	м	10	194,62±11,61	2,95±0,31
			ж	4
2сут 3группа	А	9	м	8	182,78±27,67	3,00±0,24
			ж	1
	Б	7	м	5	139,60±35,67	3,01±0,26
			ж	2
3сут 4группа	А	6	м	4	166,80±30,45	3,05±0,32
			ж	2
	Б	7	м	6	128,01±6,05	3,00±0,23
			ж	1
Всего постра-давших	А	46	м	41	ИТОГО 87пострадавших
			ж	5
	Б	41	м	31
			ж	10

Увсехпострадавшихожогкожныхпокрововсопровождалсяингаляционной

травмой.Всепациентыполучалистандартнуютерапиюострогопериодаожого-войболезни.

Припоступленииувсехпострадавшихпроизводилсязаборкровинанали-чиеэтанолавкровиимоче.В 1группеподгруппаА(1А)этанолвкровиобнару-жену25%пострадавших,вмочеу20%,вгруппе1Бвкровиу53,8%,вмочеу46,2%,вгруппе2 Авкровиу18%,вмочеу0%,вгруппе2 Бвкровиу21,4%,вмочеу21,4%,вгруппе3 Авкровиу55,6%,вмочеу0%,вгруппе3Бвкро-виу57,14%,вмочеу42,9%,вгруппе4Авкровиу100%,вмочеу100%,вгруппе4Бвкровиу100%,вмочеу100%.Клинико-морфологическиепризнакихроническогоалкоголизмавыявленыв1Агруппеу7,1%пациентов,в1Б–у12,3%,во2А– у12%,во2Б– у5%,в3А–9,1%,в3Б– у10%,4А– у12%,в

4Б–у17%.

Сопутствующаяпатологияввидеишемическойболезнисердцаигипертони-ческойболезнивыявленав1Бгруппеу15,4%,во2Б-у30,8%,в3Б-у42,9%,в4Бу33,4%пострадавших.

Увсехпострадавшихсиндромсистемноговоспалительногоответа(ССВО)от-мечалсяужеприпоступлениивстационарисоответствовалпреимущественно3баллам.В1-йгруппеССВОв2баллаотмечену24,3%пострадавших,3балла– у47,7%,4балла–у28%,во2-йгруппе–ССВОсоставил:1балл–у5,9%,2балла–у11,7%,3балла–у70,6%,4балла–у11,8%,в3-йгруппе-1балл–у6,7%,2балла–у

33,3%,3балла–у46,7%,4балла–у13,3%ив4группе-2балла–у27,2%,3балла

–у45,5%,4балла–у27,3%.

СвидетельствомраннегоразвитияЭИявлялосьувеличениевкровиколичест-валейкоцитовиуровняЛИИ.

В1-йгруппелейкоцитозвкровинаблюдалсяубольшинствапациентоввобеихвозрастныхгруппах(А=89,7%иБ=90%)исоставилвсреднем18,2±5,3х10⁹/ли19,6±4,5х10⁹/л,соответственно(рисунок6).Сдвиглейкоцитарнойформулывле-воотмеченввозрастнойгруппедо45лету35,7%,встаршей возрастнойгруппеу27%.ЛИИтакжебылувеличенисоставилвгруппе1Аи1Б4,95±2,3и4,26±2,4усл.ед.

Во2-йгруппепострадавшихлейкоцитозвкровитакженаблюдалсявобеихвозрастныхподгруппахв80%исоставилвсреднем17,7±2,8х10⁹/ли19,3±4,1х10⁹/л,соответственно.Сдвиглейкоцитарнойформулывлевоотмеченв

возрастнойподгруппедо45лету42,8%,встаршейвозрастнойподгруппеу28,6%.УровеньЛИИвгруппе2Аи2Ббылповышенисоставил5,52±1,05и4,01±1,2усл. ед.

Рисунок6.Динамикаизмененияуровнялейкоцитоввкровипогибшихпо-страдавшихвпериодеожоговогошокавразныхвозрастныхподгруппах:под-группаА(умершиеввозрастедо45лет),подгруппаБ(умершиеввозрастестарше45лет).

-достоверностьотличияотконтроляПоосиабсцисс:исследуемаягруппа

Поосиординат:уровеньлейкоцитоввкровив%кконтролю,принятомуза100%.

В3группелейкоцитозвкровинаблюдалсяубольшинствапациентоввобеихвозрастныхгруппах(Ав75%,Бв100%)исоставилвсреднем23,2±3,71х10⁹/ли29,6±1,5х10⁹/л,соответственно.Сдвиглейкоцитарнойформулывлевоотмеченввозрастнойгруппедо45лету29,7%,встаршейвозрастнойгруппеу66,7%.УровеньЛИИтакжебылувеличенисоставилвгруппе3Аи3Б6,5±2,12и6,09±1,22усл.ед.В4Агруппевкровинаблюдалсякаклейкоцитоз(в40%случа-

ев),такилейкопения(в45%случаев),авподгруппеБслучаевлейкопенииненаблюдалось,втовремякаклейкоцитозвыявлену67%пациентов.Показателиуровнялейкоцитовв4группевподгруппахАиБсоставили11,7±7,31х10⁹/ли17,4±3,09х10⁹/л,соответственно.Сдвиглейкоцитарнойформулывлевоотмеченввозрастнойгруппедо45лету75%,встаршейвозрастнойгруппеу69,7%.Уро-

веньЛИИтакжебылувеличенисоставилвгруппе4Аи4Б7,5±2,02и6,59±1,92усл.ед.

МетаболическиерасстройстваприТТразвиваютсяужевпервыечасыпо-сле травмы(таблица9).

Таблица9Биохимическиеифункциональныепоказателипочек(М±м)

Время послетравмы	под- группа	мочевина ммоль/л	Креатинин Мкмоль/л	СКФ	количествобел- кавмочег/л
До12ч 1группа	А n=16	10,26±1,08*	104,8±8,78*	68,5±12,5	0,10±0,03
	Б n=13	7,93±0,75	95,6±7,56*	94,2±2,07	0,23±0,08
12-24ч 2группа	А n=15	8,17±1,44*	145,40±34,48*	67,13±15,7*	0,34±0,11х
	Б n=14	7,96±1,10	99,51±14,54	62,67±1,42*	0,61±0,17х
2сут 3группа	А n=9	13,40±5,80	171,09±33,19*	63,8±12,04	0,19±0,01
	Б n=7	11,95±5,25	102,25±15,56	53,75±0,45*	0,57±0,21
3сут 4группа	А n=6	9,78±0,92*	89,01±6,79х	74,05±8,05	0,16±0,08
	Б n=7	10,76±2,49*	116,58±22,93	66,33±10,30 *	0,17±0,08
Контроль	А n=8	5,59±0,35	74,66±3,98	86,66±3,98	0,00±0,00
	Б n=13	7,76±0,81	79,46±2,25	89,46±2,25	0,00±0,00

Примечания. Здесьивследующихтаблицах

* -достоверностьразличийпосравнениюсконтролемприр≤0,05

^{х–достоверное}отличиеотданныхпредыдущегопериода при р≤0,05

Приизученииклинико-лабораторныхданныхснижениедиурезанаблюда-лосьужек12чпослетравмы(в1Агруппе-в25%случаев,ав1Б–в54,5%).Снижениескоростиклубочковойфильтрацииотмеченотакжек12чвгруппе1А(у25%пострадавших),в1Б–12%,акконцупервыхсутокв60%случаев.Кконцу1-хсутокотмеченодостоверноеснижениеСКФвобеихгруппах(р<0,05).Показателиклубочковойфильтрациивпоследующиепериодыисследования(на

2-еи3-исут)такжебылисниженывобеихвозрастныхгруппах,нонаиболеевыраженоэтоснижениебыловстаршихвозрастныхподгруппах.Приэтомумногихпациентовужевпервые12чпослетравмыразвиласьпротеинурияраз-личнойстепенивыраженности.Всреднемуровеньпротеинуриисоставилвгруппе1А0,10±0,03г/л,авгруппе1Б0,23±0,09г/л.Достоверноеувеличениеуровнямочевиныв1группепоотношениюкконтролюотмеченотольковгруппе1А(р<0,01).Уровенькреатининавпервые12чбылповышенв1,4разав1Агруппе(р<0,01)ив1,2разав1Бгруппе(р<0,05).Снижениеуровнядиуре-заво2-йгруппенаблюдалосьу31%пострадавших,чтосопровождалосьвысо-кимуровнемпротеинурии,которыйбылнаиболеевысокимвстаршейвозрас-тнойподгруппе.Кконцупервыхсутокотмечалосьдостоверноеповышениеуровнякреатининаимочевинытольковгруппе2А(р<0,05),чтовозможносвя-заносболее тяжелойстепенью термическогопоражения.

Снижениеуровнядиурезав3-йгруппенаблюдалосьу53%пострадавших,в4группеу45%.Вобеихвозрастныхподгруппахотмеченподъемуровнямоче-винынавторыесуткипослеТТ:3Ав2,4и3Бв1,5разавышеконтроля.Приэтомуровенькреатининабылрезкоповышенвмладшейвозрастнойподгруппе(в2,3раза)(р<0,01).На3-суткиотмечалосьдостоверноеповышениеуровнямо-чевинывкровивобеихподгруппахидостовернонизкоеСКФтольковпод-группеБ.Содержаниебелкавмочевсравненииспредыдущимпериодомсни-жалосьвподгруппеБ.

Колебаниясодержаниянатрияикалиявкровивпериодеожоговогошоканаходилисьвпределахнормы.Снижениеуровнянатриявкровинаблюдалосьтолькона3-исутвстаршейвозрастнойгруппеу57,1%пострадавших.Гиперка-лиемияотмеченавпервые12чпослетравмывгруппе1Ав14,3%случаев,вгруппе 2Ав12,3%случаев,в2Б–16,1% случаев,в3Ав12,5%случаев,в4А–в37,5случаев,в4Б–в12,2%случаев.Втожевремяимелисьслучаиигипока-лиемиив3Агруппев42,8% случаевив3Б– в25% случаев.

Примакроскопическомисследованиипочкивпериодшокабылитестоватынаощупь,увеличенывразмерах,ихобщаямассадостигала300-400г.Фиброз-наякапсуласнималасьлегко,сползаяснабухшейповерхности.Корковыйслой

почеквбольшинствеслучаевбылсветло-коричневогоцветасналичиемпод-черкнутогорисунказвездчатыхвеннаповерхности.Наразрезекорковоевеще-ствовыгляделонабухшимсподчеркнутымрисункомканальцевкорковогослоя(рисунок7),врядеслучаев(прирезкоммалокровиикорковоговещества)юкста-медуллярнаязонарезкоконтурировалась,пирамидкибылиполнокровны,тем-но-вишневогоцвета, тоестьимелась картина«шоковойпочки».

Рисунок7.Почка.2-есуткипослетермическойтравмы(Протокол№134/12).Корковыйслойнабухший,сподчеркнутымрисункомканальцев,отчетливокон-турируется юкстамедуллярнаязона.

Приобзорномгистологическомисследованиипочекужевпервые12чпо-слетравмыструктурныеизменениянаблюдалисьвовсехкомпартментахпочки:гломерулярном,интерстициальномитубулярном(таблица 10).

В35,6%случаеввыявляласьмозаичностькровенаполненияперитубуляр-ныхкапилляров,проявлявшаясячередованиемучастковмалокровныхиполно-кровныхсосудов.Упострадавших,свыраженнымипреобладаниямивклиниче-скойкартинегемодинамическихрасстройств,наоборот,вчастислучаевнаблю-далосьрезковыраженноеполнокровиеперитубулярныхкапилляров(в42,4%случаев)в5,2%сформированиемэритроцитарныхтромбовикапилляровклу-бочковсосладжированиемэритроцитов(в37,9% случаев)(рисунок8).

Таблица10Частота выявленияморфологическихпризнаковпораженияпочек

впериодеожоговогошока

Морфологическиепризнаки	Частота выявляемости признакав%
	Группа
	1	2	3	4
Канальцы
фокальныенекрозы	6,9	18,1	20,2	15,4
некронефроз	0	3,4	7,14	0
Клубочки
Нейтрофильнаяинфильтрация капилляровклубочков	10,3	13,8	25,0	23,1
Нарушениямикроциркуляции (стазы,сладжи)	37,9	42,1	31,3	30,7
Интерстиций
Отек	51,7	58,6	62,5	61,5
Кровоизлияния	0	0	4,2	5,1
Острыйнефрит	0	0	0	0
абсцессы	0	0	0	0
Сосуды
Нарушениямикроциркуляции (стазы,сладжи)	42,4	48,3	50,5	45,6
Тромбоз	5,2	12,1	10,2	5,6
Лейкостазы	3,4	10,3	25,0	23,0
Инфильтрациястенкисосудов нейтрофильнымилейкоцитами	0	0	0	2,1

В10,3%изученныхслучаевнаблюдаласьинфильтрациякапилляровклу-бочковнейтрофильнымилейкоцитами.Вчастинаблюденийпросветкапсулыклубочковбылзначительнорасширензасчетспадениякапиллярныхпетель,которыеприобреталисхожуюкартину«проволочныхпетель»пригломеруло-нефритах.Изменениявклубочках,преимущественноподкапсульногоотдела,выражалисьвзначительномрасширениипросветакапилляровиихмалокровии(22,9%).

Рисунок8.Почка.Полнокровиеперитубулярныхкапилляров.Окраскатри-хромпоМассону,ув. 400.

Вмозговомслоевбольшинствеслучаев(89%)преобладалорезкоеполно-кровиесосудов.Востальныхслучаяхимелисьучасткичередованиясосудовсрезкимполнокровиемиссосудами,содержащимиединичныеэритроциты.

Изменениясостороныканальцевпроявлялисьввидедистрофическихиз-мененийэпителияканальцевразнойстепенивыраженностиотзернистойдова-куольной.Наиболеевыраженныеизменениябыливыявленысостороныпро-ксимальныхканальцев,гдеотмечалосьнабуханиеэпителиоцитовссужениемзасчетэтогопросветаканальцев,потерящеточнойкаемкиидесквамациявпро-светканальцевотмершихэпителиоцитов(рисунок9)Измененияэпителиоцитовдистальныхканальцев былименее выражены.

Кконцу1-хсутокупострадавших,погибшихоттермическойтравмы,со-провождающейсярезковыраженнойтоксемией,преобладалиишемическиеинекробиотическиеизменениянефрона.Капиллярыклубочковбылиопустоше-ны, содержали лишьединичныеэритроциты.

Вчастиклубочковврезультатеповреждениякапиллярныхмембранна-блюдалосьихнабухание,пропитываниеэозинофильнымибелковымимассами.Впросветекапиллярныхпетельотмеченоскоплениенейтрофильныхлейкоци-товв13,8%случаев.Впросветекапсулыопределялисьбелковыемассымелко-зернистогоисетчатоговида.Этиизмененияособенночетковыявлялисьприок-

раскепоШиффу.Участипострадавших(42,1%),погибшихнафонепрогресси-рованиянарушениягемодинамики,капиллярыклубочковбылирасширены,за-полненыэритроцитами,сформированиемсладжей(рисунок10).

Рисунок9.Почка.Зернистаядистрофияинекрозотдельныхэпителиоцитовссужениемпросветаканальцев,потерящеточнойкаемки,слущиваниевпросветканальцевэпителиоцитов.Окраскагематоксилиномиэозином,ув.400.

Рисунок10.Почка.Полнокровиеклубочка.Сладжэритроцитоввпросветекапиллярныхпетель.Окраскагематоксилиномиэозином,ув.400.

Тяжелыеморфологическиеизменениянаблюдаютсявстенкеартерийивенпочек,гдеопределяетсяотекстенкисраспадомэластическихструктур,декол-лагенизациясоединительнойтканивплотьдонекрозамелкихартерий(в20%случаев).Приэтомотмечалосьнабуханиеэндотелиоцитов,в8,3%случаев-

слущиваниеэндотелиоцитоввпросветсосуда.В10,3%случаевотмеченокрае-воестояниелейкоцитоввпросвете сосудов.

Нарядусдистрофическимиизменениямиэпителияканальцеввыявленыпри-знакидеструктивныхизмененийядер(кариолизис),некрозыкакотдельных,такигруппэпителиоцитоввплотьнекронефроза(рисунок11).

Б

Б

А

Рисунок11.Почка.Некрозкорковоговеществапочки.ОкраскаШифф,(А)ув.100,(Б)ув.400.

Вотдельныхслучаяхотмечалосьслущиваниепогибшихклетокиобнаже-ниебазальныхмембран.Этиизменениявыявлялисьвосновномвэпителиипроксимальныхканальцев.В18,1%случаевотмеченоформированиефокальныхнекрозов,которыепроявлялисьввидеолигоануриив80%случаев,повышениемуровнямочевины-в15,2%случаев,безувеличенияуровнякреатинина.В3,4%случаевобнаруженнекронефроз,которыйклиническипроявлялсяанурией,по-вышениемуровнямочевиныикреатинина.Впросветахсобирательныхтрубо-чек вэтихслучаяхвыявлялисьмножественныецилиндры. Дистальные канальцыбылиизмененывменьшейстепениизаключалисьвумеренновыраженнойзер-нистойдистрофииислущиванииединичныхклетокэпителия.Вовсехслучаяхотмечалосьрасширениемежклеточногопространствазасчетразвитияотека,хорошовыявляемое приокраскепоМассону.Винтерстициипочек,особенновмозговомслое,такжеможнобылонаблюдатьрезковыраженныйотек.Прямыесосудыпирамидпри этомимеливидпучковпереполненныхкровью.

Намибылавыявленапрямаязависимостьпораженияпочекоттяжеститер-мическойтравмы.ПриИТТболее150у.е.развивалисьболеетяжелыепораже-нияпочеквплотьдоформированиякартинынекронефроза.

Пример:пострадавшийФ.,56лет,доставленвожоговыйцентрНИИскоройпомощиим.И.И.Джанелидзечерез40минутпослеожоговойтравмы(возгораниеодеждыотгазовойплиты)всостоянииожоговогошока,ИТТсоставил240у.е.

ПрипоступленииАД90/60ммрт.ст.,пульс120уд/мин,ванализахкровиуровеньмочевины14,3ммоль/л,креатинина-131мкмоль/л,лейкоцитов14,4х10⁹/л,эритроцитов2,94х10¹²/л,гемоглобина84г/л.Анализмочинепроизво-дилсявсвязисразвившейсяубольногоанурией.Смертьнаступилачерез12,5ча-совпослетравмы.Пригистологическомисследованиипочекбылавыявленакартинанекронефроза.Микроскопическиприэтомотмечалсякоагуляционныйнекрознетолькоклубочков,ноиканальцев,сосудовистромысобразованиемтромбоввпро-светесосудоввзоненекроза.Вместахсохранившихсябезъядерныхканальцевбыливидныпредшествующиеизменения,вчастности,нефрогидроз,снижениевысотыэпителия,зернистоесодержимоевпросветеканальцев.

На2-еи3-исуткитакженаблюдалисьмикроциркуляторныенарушенияввидерезкогополнокровиякапиллярныхпетельклубочков(31,3и30,7%случаев,соответственно)иперитубулярныхкапилляров(50,5и45,6%случаев,соответ-ственно),аопустошенные,малокровныесосудывстречалисьв44,0и33,6%слу-чаев,соответственно.Впросветечастиклубочковимелсябелковыйкомпонент,представленныйкакввидетонкойсеточки,такиввидеплотнойбелковоймассы.Вчастиклубочковнаблюдалосьуплотнениекапиллярныхпетель,очаговаяпро-лиферацияинтеркапиллярныхклеток,атакжесинехиивотдельныхклубочках.

Вклеткахнефротелиядистрофическиеизменениябылиразнойстепенивы-раженности.Нарядусналичиемзернистойивакуольнойдистрофиибыливидныучасткинекрозаэпителиальныхклетоксотсутствиемвнихядер.Впросветека-нальцевсодержалисьслущенныенекротизированныеклеткинефротелия,белко-выемассыиединичныеэритроциты.

Впроксимальныхканальцахотмечаласьвыраженнаязернистаядистрофия,отекцитоплазмыилизисядер.Вэтотжепериоднаблюдалосьрасширениепро-светапроксимальныхканальцев,вихпросветесодержалисьзернистыеилисет-чатоговидаэозинофильныебелковыеШикположительныемассы.Вовсехслу-чаяхнаблюдалсяотекинтерстиция,вединичныхслучаяхсналичиемочаговыхдиапедезныхкровоизлияний.Вэтипериодыизменениясосторонысосудовна-блюдалиськаквстенкеартерий,такивенпочекввидеотекастенкииэластоза,пролиферацииэндотелиоцитов,вбольшинствеслучаевотмеченокраевоестоя-ниелейкоцитоввпросвете сосудов.

ДляидентификацииCD-31-позитивныхэндотелиальныхклетокмикроцир-куляторногоруслапроведеноиммуногистохимическоеисследованиегистологи-ческихсрезовпочки.Установлено,чтокконцу1-хсутоквотличиеоткон-трольныхданныхпроисходилоувеличениеCD-31+эндотелиальнойвыстилки,котораяопределяласьвсосудахсвариациейвыраженностиотслабойдоуме-ренной,аконцу3-хсуток–ужевбольшинствесосудовотмеченасильнаясте-пеньвыраженностиCD-31-позитивных эндотелиальныхклеток(рисунок12).

Рисунок12.Почка.ЭкспрессияСD31клеткамиэндотелиявпочкахна3-исуткипослетравмы,ув.400.

УвеличениеэкспрессииCD31+говоритофункциональнойперестройкеэн-дотелия,чтоприводиткповышениювзаимодействиярецепторовлейкоцитовсэндотелиоцитамииспособствуетувеличениюпассажалейкоцитовчерезэндоте-

лиальныйслой.Всвоюочередь,активированныелейкоцитыкровиэкспресси-руютрядрецепторныхмолекул,взаимодействующихсклеткамиэндотелия,чтоприводиткповышениюадгезиилейкоцитовиповреждению эндотелиоцитов.

Намипроведеносопоставлениеданныхклинических,морфологическихпризнаковорганнойдисфункциипочекивыраженностисистемноговоспали-тельногоответа,которыепредставленывтаблице11.

Таблица11Данные клинико-морфологическихпризнаков дисфункциивпочках

	группы
	1	2	3	4
ПошкалеSOFA	1,44±0,65	1,52±0,43	2,31±0,45	2,33±0,76
ССВО	3,07±0,12	2,95±0,11	3,00±0,18	3,02±0,24
Гистологическая оценка	3,14±0,34	2,64±0,39	4,00±0,41	4,55±0,25

Сопоставлениеполученныхданныхпоказало,чтонаиболеевыраженныеизменениявсехпоказателей,характеризующихнарушениефункциипочекисистемнуювоспалительнуюреакцию,наблюдалосьна2-еи3-исуткипослетравмы.Поданнымгистологическогоисследования,ужевпервые12часовпо-слетравмывыявленыизмененияхарактерныедляССВО,аименно:нарушениямикроциркуляциисявлениямисладж-феноменаитромбообразования,атакжеповреждениеэндотелиоцитов,краевоестояниелейкоцитоввпросветесосудовиповышениеихпроницаемости.БолеевысокомууровнюпочечнойдисфункциииССВОвэтисрокисоответствоваланаиболеевыраженнаяактивацияэндоте-лиоцитов,котораяподтверждаласьувеличениемэкспрессииCD-31+.

Такимобразом,ожоговаятравмавпериодешокаприводиткнарушениюфункционально-метаболическихфункцийпочек.Приэтоммикроскопическиеизменениявпочкахнеспецифичны,ноонинаблюдаютсявовсехотделахнеф-рона.Развиваютсявыраженныенарушенияклубочковыхиканальциевыхфунк-цийпочекввидеснижениядиуреза,электролитныхиметаболическихрас-стройств.