Государственноебюджетноеучреждение

«Санкт-Петербургскийнаучно-исследовательскийинститутскоройпомощиим.И.И.Джанелидзе»

Государственноебюджетноеобразовательноеучреждениевысшегопрофес-сиональногообразования«ПервыйСанкт-ПетербургскийГосударственныймедицинскийуниверситетимениакадемикаИ. П.Павлова»МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации

Направахрукописи

ИЛЬИНАВИКТОРИЯАНАТОЛЬЕВНА

Морфологияместныхиобщихпатологическихпроцессовупострадавшихстяжелойтермическойтравмой

14.03.02–патологическаяанатомия

14.03.05–судебнаямедицина

Диссертациянасоисканиеученойстепенидокторамедицинскихнаук

Научныеконсультанты:

доктормедицинскихнаук,профессорВашеткоР.В.

доктормедицинскихнаук,профессорЯгмуров О.Д.

Санкт-Петербург-2014

О ГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................ 5

Глава1.Современныепредставленияобожоговойболезни:этиология,пато-генез,осложнения 16

1. Ожоговаяболезнь–этиология,патогенезожоговойтравмыисовре-менныепринципыклассификации…..………….......…….…….....…. 16

2. Синдромэндогеннойинтоксикациииегорольвпатогенезеожоговойболезнии ееосложнений…….......….........…….……………. 19

3. Кожакакорганиммуннойзащитыиисточникгенерализацииинфек-цииприожоговойтравме….……………………………. 24

4. Осложнениятермическойтравмы………………….………………….29

5. Полиорганнаядисфункцияпритермическойтравме 38

6. Гнойно-септическиеосложненияприожоговойтравме ..………….. 43

7. Вторичныйиммунодефициткакследствиеожоговойболезни……..….56Глава2.Материалыиметодыисследования..................……. 59

1. Материал,порядокподготовкиипроведенияклинико-морфологическихисследований 59

2. Материал,порядокподготовкиипроведенияэкспериментовна

моделяхингаляционнойтравмы 64

3. Методикагистологическогоисследованиявнутреннихорганов(легочнойткани,почек,печени,сердца,головногомозга,селезенки).…………..… 69

4. Исследованиелаважнойжидкостипострадавшихстермической

травмойиэкспериментальныхживотных 71

5. Определениемолекулсреднеймассы,лейкоцитарногоиндексаинтокси-кации, лимфоцитарногоиндекса, индексанейтрофильногосдвига………. 72

6. Методыбактериологическогоигистоморфологическогоисследованияожоговыхранупострадавшихстермическойтравмой….....…………….. 72

7. Методикаиммуногистохимическогоисследования………….…. 74

8. Методыстатистическойобработкиматериала……......…………. 76

Глава3.Морфологическаяхарактеристикаизмененийвовнутреннихорганах

впериодеожоговогошока 77

1. Клинико-морфологическаяхарактеристикаизмененийвпочках….…..77

2. Клинико-морфологическаяхарактеристикаизмененийвпечени 90

3. Клинико-морфологическаяхарактеристикаизмененийвтрахеоброн-хиальномдеревеилегких.......……………………….......….…. 99

4. Морфологическаяхарактеристикаизмененийвсердце 112

5. Морфологическаяхарактеристикаизмененийвголовноммозге 116

Глава4.Морфологическаяхарактеристикаизмененийвовнутреннихорганахна экспериментальноймоделиингаляционнойтравмы………. 123

1. Клинико-морфологическиеизменениявтрахеобронхиальномдереве

илегкихприингаляционномотравлениипарамиаммиака. 123

2. Клинико-морфологическиеизменениявпочкахприингаляционномотравлениипарамиаммиака. 130

3. Клинико-морфологическиеизменениявдыхательнойсистемеприинга-ляционномвоздействиипродуктамигоренияполивинилхлорида. 133

4. Клинико-морфологическиеизменениявпочкахприингаляционномвоздействиипродуктамигоренияполивинилхлорида. 141

5. Клинико-морфологическиеизменениявдыхательнойсистемепривоз-действиивысокойтемпературы 144

6. Клинико-морфологическиеизменениявпочкахприингаляционномвоздействиивысокойтемпературы 150

7. Морфологическиеизменениявнутреннихоргановпривоздействиибрадикинина 153

Глава5.Патогенез инфекциииклинико-морфологическаяхарактерис-

тикаизмененийвнутреннихоргановвпериодетоксемии…………. 162

1. Клинико-морфологическаяхарактеристикаизмененийвпочках 162

2. Клинико-морфологическаяхарактеристикаизмененийвпечени 180

3. Клинико-морфологическаяхарактеристикаизмененийвтрахеоброн-хиальномдеревеилегких……..……………….………………....……. 189

4. Клинико-морфологическаяхарактеристикаизмененийвсердце

иголовноммозге ……………………………………….………. 200

5. Морфологическоеибактериологическоеисследованиебиопсийожоговыхран………………………………...………………………………210

6. Бактериологическоеисследованиетканипечени,почек,легких,селезен-киираневойповерхностипогибшихстяжелойтермическойтравмойвдина-микеожоговойболезни………………… 218

7. Характеристикаморфологическихизмененийвселезенкеупогибших

вдинамикеожоговойболезни……………………...………. 222

Глава6.Обсуждениерезультатов………………………………………….235

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 258

ВЫВОДЫ. 264

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………….…………………. 266

Списоксокращений…………………………..……………………………..269ЛИТЕРАТУРА 270

Введение

Актуальность.Термическиепоражения-одинизсамыхраспростра-ненныхимногочисленныхвидовтравмы,занимающих,поданнымотечествен-ныхизарубежныхисследователей,2-3местосредидругихвидовповреждений(ПарамоновБ.А.исоавт.,2000;ФистальЭ.Я.исоавт.,2006;ArtzP.,1979).По-казательобщейлетальностиотожоговойтравмывРФдостигает6,1%(АзоловВ.В.исоавт.,2004).Несмотрянаприменениесовременныхметодовлечения,летальностьсредитяжелообожженныхостаетсявысокойдажевспециализиро-ванныхстационарах(ВоробьевA.B.исоавт.,2006;ШлыкИ.В.исоавт.,2009;HerndonD. N.,SpiesМ., 2001).

Большинствопострадавшихсожогами–этолицатрудоспособноговозраста,всвязисчем,данныйвидтравмыявляетсяважноймедико-социальнойиэконо-мическойпроблемой(БелобородовН.В.исоавт.,2001).Термическаятравмасо-провождаетсянетолькоместнымпоражениемкожи,ноифункциональнымииморфологическимиизменениямивнутреннихоргановчеловека,чтоисоставляетоснову,клиническипроявляющуюсяожоговой болезнью,тяжестькоторыхзави-ситотпериодасамойожоговойболезни(КозинецГ.П.исоавт.,2004;МироновИ.И.,ЛыковА.В.,2008;СпиридоноваТ.Г.,2007).Особенностьюсовременныхпожаровявляетсямногофакторностьвоздействиянаорганизм,включающеенетолькотермическое,ноитоксическоевоздействие,связанноесвыделениемпригорениистроительныхматериаловтоксическихвеществ,такихкакокисьуглеро-да,цианистыесоединения,окислыазота,хлористыйифтористыйводород,фос-генидр.(SaccoW.J.,1977;WeismanI.M.etal.,1982;El-HelbawyR.H.etal.,2011).Применениесовременныхметодовлеченияпозволилоснизитьлетальностьсредиобожженныхвпериодешока,чтопривелокизменениюхарактераосложненийвпоследующиепериодыожоговойболезни(ВазинаИ.Р.исоавт.,2008;RobinsonD.W.,1984).

Какпоказалиисследованияпоследнихлет,ожоговыетоксины(ноксины)приводяткразвитиювторичнойиммуннойнедостаточности,связанногоспо-

ражением различныхзвеньев иммуннойсистемы. Присоединение на этом фонемикробногофакторамногократноповышаетрискразвитияинфекционныхос-ложненийинеблагоприятногоисхода(ПивовароваЛ.П.исоавт.,2000;Кози-нецГ.П.исоавт.,2004;ErtelW.,EaistE.,1993;DayoubA.etal,1995;VindenesI.,1995;DingH.Q.,ZhouB.S.etal.,2002).Имеющиесявлитературесведенияоморфологическихизмененияхиммунокомпетентныхоргановприожоговойболезникрайнемалочисленны.Проблемагенерализацииинфекциидосихпоростаетсяактуальной,несмотрянаиспользованиесовременныхан-тибактериальныхпрепаратов.Наиболееопаснымявляетсяразвитиераннегосепсиса(до14сутпослетравмы),летальностьприкотором,поданнымотече-ственныхавторов,находитсявпределахот60до76%(СпиридоноваТ.Г.,2007;ФистальЭ.Я.исоавт.,2006).Поэтомусвоевременнаядиагностикаране-войинфекцииипрогнозированиегенерализацииинфекционногопроцессаявляетсяоднимизактуальныхнаправленийвлечениитяжелообожжённых.

Однойизважныхпроблемвкомбустиологииявляетсяпрофилактикаидиагностикараннихосложненийтермическойтравмыиразвитияполиорган-нойдисфункции(ПОД)враннихпериодахожоговойболезни.ПоданнымразныхавторовПОДразвиваетсяу68-96%умерших(ГузенкоБ.В.исоавт.,2005;ЕрмоловА.С.,2007;СпиридоноваТ.Г.,2007;ErtelW.,1994);приэтомдисфункциядвухоргановвстречаетсяв31,2%случаев,трех-у31,6%,четы-рех-у19%,пяти-у5,2%.Втожевремя,несмотрянанакопленныйзначи-тельныйматериалповозникновениюосложненийпритермическихпораже-ниях(ТП),морфогенезосложненийостаетсяпрактическинеизученным.Досихпорнеразработаныпрогностическиеидиагностическиекритериираз-витияраннихосложненийприТП.

Такимобразом,изучениеособенностейморфогенеза,лежащихвосновенарушенияфункцийоргановисистемвраннихпериодахожоговойболезни,иихвзаимосвязисоструктурнымиизменениямивсистемеиммуногенеза,атакжеопределениенадежныхкритериевраннейдиагностикиполиорганной