5. Профилактика осложнений нервных болезней

Гипостатнческая пневмония

Возникновение: При лежании в постели дыхание пациента часто бывает неглубоким, что приводит к недостаточной венти­ляции глубоких частей легких. Ослабленное дыхание, свойст­венное лежачим пациентам, а также пожилым людям, ведет к накоплению слизи (секрета) в дыхательных путях и в легких и способствует инфицированию легочной ткани.

Профилактика: Существует ряд мер, позволяющих целена­правленно и эффективно предупреждать развитие этого ослож­нения. К числу таких мер относятся:

• проводить туалет полости рта - несколько раз в день про­тирать зубы, слизистую оболочку полости рта и вход в гортань влажным тампоном;

• попросить пациента откашляться, причем это должно осу­ществляться в приподнятом положении пациента (спина и голо­ва больного опираются на подушки); при невозможности от­кашливания отсасывать слизь из полости рта и ротоглотки, носа и носоглотки при помощи электроотсоса;

• поощрять пациента несколько раз в течение дня вставать и по возможности ходить;

-пациенты, которые не могут ходить, должны по меньшей мере двигать ногами и руками (простейшая гимнастика). Обу­чить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его вы­полнять их каждые 2 часа (10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос). С этой же целью используются массаж спины, банки, горчичники.

• втирать одеколон или 40% спиртовой раствор в кожу спины больного с целью стимулирования кровообращения. Ее воздейст­вие может быть усилено, если похлопывать пациента ладонью или полотенцем;

• обратить внимание на то, чтобы при сильном потении паци­ента чаще менять ему нательное и постельное белье. Белье должно быть легко согреваемым.

Необходимо следить за температурным режимом в палате, предупреждать переохлаждение пациентов. Комната пациента должна быть всегда очень хорошо проветрена (избегать сквоз­няков).

Признаки заболевания: Лица, осуществляющие уход, должны знать как можно больше признаков начинающегося воспаления легких. Только в этом случае они смогут своевременно и точно сообщить о них врачу. Такими признаками являются: слабость, сухие губы, поверхностное дыхание, сухой кашель, мокрота, колющая боль в груди, одышка, медленно развивающийся жар.

Контрактуры суставов

Возникновение: Для того чтобы понять причины возникнове­ния контрактур (неподвижности) суставов, нужно хорошо пред­ставлять себе, как осуществляются движения конечностей чело­века. Эти движений являются результатом взаимодействия мышц, связок и суставов. Задачей мышц является движение сус­тавов. Мышцы работают в системе, включающей основное и противоположное движение. Так, если одна группа мышц со­кращается, то другая группа при этом растягивается (Рис. 6).

Рис. 6. Механизм движений конечности

Сгибание локтя происходит в результате сокращения сгибательных мышц (бицепсов). Когда бицепс сжимается, разшбательная мышца (трицепс) растягивается. Бицепс и трицепс яв­ляются парными мышцами и работают в системе «движение -противодвижение». Если взаимосвязь мышц постоянно не тре­нируется, то они становятся функционально непригодными. При длительной непригодности мышц, например, при параличе, мышцы уменьшаются в размере. Из-за укорочения мышц огра­ничивается также движение суставов, что может в конце концов привести к полной неподвижности суставов. В уходе за больным особенно важно знать о двух контрактурах: плечевого и голеностопно­го суставов.

Опасность контрактуры суставов возникает во всех случаях, когда они длительное время находятся в состоянии покоя, а взаимодействие мышц частично или полностью нарушено в ре­зультате заболевания (например, паралича). У пациента плечо и локоть парализованной руки неподвижны и беспомощны. Если не двигать плечевым суставом и не подпереть плечо при помо­щи подушки или мешочка с песком, то возникает опасность кон­трактуры.

Разновидностью контрактуры голеностопного сустава явля­ется так называемая конская стопа, которая может возникнуть у лежачих больных в результате длительного давления одеяла на пальцы ног.

Профилактика: на 5-й день после развития паралича в мыш­цах начинаются атрофические процессы, образование контрак­тур суставов. Во избежание развития мышечных контрактур при наличии гемипареза или гемиплегии парализованные конечно­сти укладывают в положении, противоположном позе Вернике- Манна.

• в положении на спине; парализованную руку кладут на подушку так, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, руку отво­дят в сторону, она должна быть выпрямлена, а кисть по­вернута ладонью вверх с выпрямленными и разведенны­ми пальцами. Для удержания руки в таком положении используют мешочки с песком и лонгетки. Парализован­ную ногу укладывают следующим образом: под колен-

иый сустав подкладывают из ваты валик, стопу удержи­вают под углом 90° при помощи резиновой тяги или упо­ра в деревянный ящик.

• в положении на здоровом боку: парализованная рука ле­жит либо вдоль туловища, либо согнута под углом 90° на подушке, нога согнута в тазобедренном и коленном сус­тавах, под нее подкладывают подушку.

Положение пациента на спине и на боку меняют каждые 3 часа. Для предупреждения мышечных контрактур и восстанов­ления движений применяют лечебную физкультуру и массаж. Такую лечебную физкультуру следует делать в течение 10 ми­нут несколько раз в день.

Пролежни - это глубокие поражения кожи и мягких тканей вплоть до их омертвения в результате длительного сдавливания. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случа­ев, при этом повысить уровень качества жизни пациента.

Возникновение: Тело лежачего пациента оказывает давление в основном на определенные места. Давление веса тела пациен­та и противоположное давление матраца являются причиной ухудшения циркуляции крови. Длительное (более 1-2 ч.) дейст­вие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушают­ся микроциркуляция и трофика в коже и мышцах, развивается гипоксия. Следствием этого является развитие пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при пере­мещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме, как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кож­ные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, ле­жащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроцирку­ляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на фоне дейст­вия дополнительных факторов риска развития пролежней.

К предрасполагающим факторам относятся нарушения мест­ного кровообращения, иннервации и питания тканей. В принци­пе пролежень может возникнуть на любом месте, испытываю­щем давление и не защищенном мышцами в достаточной степе­ни. При положении пациента на спине - в области крестца, пя­ток, лопаток, затылка, локтей. При положении сидя - в области седалищных бугров, стоп ног, лопаток. При положении на жи­воте - в области ребер, коленок, пальцев ног с тыльной стороны, гребней подвздошных костей. При положении больного на боку особенно уязвимы мочки ушей, плечи, локти, край таза, колени, щиколотки.

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними (Таблица 1, 2).

Таблица 1.

Внутренние факторы риска

Обратимые	Необратимые
- истощение	— старческий
- ограниченная подвижность	возраст
- анемия
- обезвоживание
— гипотегоия
- недержание мочи и/или кала
- неврологические расстройства (сенсорные,
двигательные)
- нарушение периферического кровообращения
- истонченная кожа
- беспокойство
- спутанное сознание
- кома

Таблица 2

Внешние факторы риска

Обратимые	Необратимые
плохой гигиенический уход складки на постельном и/или нательном белье поручни кровати средства фиксации пациента травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости повреждения спинного мозга применение цитостатических лекарственных средств неправильная техника переме­щения пациента в кровати	обширное хирургическое вмешательство продолжи­тельностью более 2 ч.

Для оценки пролежней разработано несколько оценочных таблиц (шкал). Исторически раньше была предложена шкала Д. Нортон. Однако, в настоящее время на основании Приказа МЗ РФ>Го 123 от 17 апреля 2002 г. «Об утверждении Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» и (ОСТ 91500.11.0001-2002) рекомендовано использовать для оценки степени риска развития пролежней шкалу Ватерлоу (Табл. 3). ведения больных. Пролежни» и (ОСТ 91500.11.0001-2002) рекомендовано использовать для оценки степени риска развития пролежней шкалу Ватерлоу (Табл. 3).