Особенности работы медицинской сестры в психиатрическом отделении

Определяется специфика течения психических заболеваний. Обычное отделение психиатрической больницы состоит из 2-хполовин: беспокойной и спокойной или санаторной. На беспокойной половине находятся больные в остром состоянии с психомоторном возбуждением или ступором, неправиль­ным поведением с галлюцинациями и бредом. Они представляют опасность для себя и окружающих и в силу этого нуждаются в круглосуточном надзо­ре. Некоторых из них помешают в наблюдательную палату, где имеется пос­товой пост, состоящий из санитара (санитарки) и медиц.сестры.

Организация надзора за больными в психиатрических отделениях.

Организация наблюдения и надзора за психически больными является частью медицинской помощи, оказываемой им в больнице, так как позволяет не только лучше понять особенности их состояния, но и предупре­дить несчастные случаи, риск которых у них резко повышен. Интенсивность надзора зависит в основном от этих двух показаний: необходимости уточнения состояния больных и предупреждения опасных действий.

В психиатрических больницах применяются 3 типа надзора, отличающихся степенью интенсивности: строгий надзор, отличающихся степенью интенсивности: строгий надзор, усиленное наблюдение, общее наблюдение. Тип надзора устанавливается лечащим врачом и записывается в историю болезни с указанием основания, послужившего причиной назначения типа надзора.

Строгий надзор назначается больным, которые опасны для себя и окружающих в связи с наличием у них суицидных намерений, агрессивных тенденций или склонности к побегу. Этих больных помещают в надзорную палату с неподвижным дежурным постом. Мед. персонал следит тщательно не только за поведением больных, но и за обстановкой, в которой они находятся. Изымаются все режущие, колющие, острые предметы и спички. Нередко больные пытаются пронести такие предметы или смастерить их, в связи, с чем необходим регулярный осмотр больных и палат. Палаты освещаются днем и ночью. Запрещается выпускать больных из палаты без сопровождения его мед. работником. Такие больные очень умело пользуются всякой оплошностью мед. персонала, поэтому необходима внимательность.

Опасность суицидных попыток имеется у депрессивных больных, а также больных с бредовыми расстройствами, слуховыми галлюцинациями. Суицидные действия осуществляются решительно и неожиданно. У депрессивных больных настроение понижено по утрам, что требует пристального внимания. Если больной совершает самоповреждение, нужно оказать неотложную помощь с вызовом дежурного врача.

Опасность агрессивных действий по отношению к другим людям возникает при делирозном или сумеречном расстройстве сознания, под влиянием галлюцинации и бредовых идей, дистрофических расстройств. Современные нейролептики весьма эффективны при всех этих состояниях. Поэтому тщательное наблюдение за больными, их настроением, действиями позволяет предпринять меры до развертывания агрессии. Если это не удается сделать своевременно, необходимо предпринять меры для борьбы с возбуждением.

Опасность побега из больницы чаще у больных: с бредовыми расстройствами: полным отсутствием критики к своему заболевания, считающих, что их неправильно поместили в психиатрическую больницу: находящихся на принудительном лечении. Больные часто используют невнимательность персонала или специально разыгрывают сцены, чтобы переключить внимание.

Усиленное наблюдение назначается больным:

1. С целью уточнения психических нарушений, которые возникают лишь временами.

2. При неустойчивом психическом состоянии, когда возможны обострения психических заболеваний.

3. При наличии соматических заболеваний.

4. При проведении методов лечения, при которых могут возникнуть побочные эффекты.

Больные находятся в общих палатах, но за ними тщательно следит мед. персонал и обязательно отражает в записях в дневниках возникновение или отсутствие расстройств в подробной форме.

На спокой­ную (санаторию) половину больных переводят в период выздоровления, ког­да они уже способны себя обслужить и не представляют опасности для се­бя и окружающих. Двери психиатрического отделения постоянно закрыты на специальный замок, ключи от которого имеются только у врачей и медицинского персонала. На окнах решетки, сетки или небьющиеся стекла. Окна открывают­ся только при наличии решетки, а форточки должны быть расположены за пределами досягаемости больными Мед. сестра в отделении косит халат и шапочку или косынку. следует избегать яркой косметики и украшении, в особенности бус и серег. В отделении одновременно находится несколько сестер, которые выполняют различные функции. Существуют общие прави­ла, обязательные для всего медицинского персонала независимо от выпол­няемых ими обязанностей. Прежде всего необходимо терпеливое, доброжела­тельное и внимательное отношение к больным, даже в тех случаях, когда они проявляют агрессивные тенденции. Вместе с тем мед.сестра должна быть бдительна и постоянно помнить о том, что поступки психически боль­ных бывают неожиданные и вследствие этого иногда приводят к трагичес­ким последствиям. Необходимо следить за тем, чтобы все двери оставались закрытыми, а ключи не попадали в руки больных и их родственников. Боль­ные часто пытаются открывать двери с помощью черенков ложек, щеток, проволоки. Поэтому мед.сестра периодически проверяет содержимое карманов больных, их прикроватных тумбочек, постелей. Кроме того, все двери отделе­ния должны находиться в поле зрения персонала.

Мед.сестра должна следить за тем, чтобы в отделении не оставались без присмотра ножницы, лезвия и другие режущие и колющиеся предметы.

Обязанности сестер отделения: распределяются следующим обра­зом: процедурная, инсулиновая, аминазиновая, постовая сестра.

В обязанность процедурной сестры входит выполнение терапевтичес­ких назначений. получение к хранение лекарств, вызов консультантов.

Аминазиновая сестра раздает психотропные средства. Раздача производится в специальной комнате, оборудованной вытяжным шкафом, в котором хра­нятся уже открытые коробки о лекарствами, также подготавливаются ле­карства для раздачи больным, наполняются шприцы для инъекций. Перед раздачей лекарств, в особенности перед наполнением шприцев, сестра надевает резиновый фартук, поверх него еще один халат и марлевую маску. Шприцы и посуду моют б резиновых перчатках. По окончанию работы аминазиновый кабинет тщательно проветривают. Желательно раздачу лекарств и инъекции психотропных средств производить только в пределах спец-й аминзиновой комнаты. Больные не должны заходить в нее в отсутствии мед.сестры. Не следует отворачиваться от лотка с лекарствами при их раздачи или раз­решать больным самостоятельно брать себе таблетки. Необходимо прове­рить, проглотил ли больной лекарство. Для этого следует попросить его открыть рот и приподнять язык или шпателем проверить полость рта.

Накопленные больными лекарства могут быть использованы с целью са­моубийства. Сестра должна следить за тем, чтобы больные не собирали мар­лю и бинты в тех случаях, когда им накладывают компрессы и повязки, пе­ревязочный материал также может, использоваться для суицидальных попы­ток.

В обязанности постовой сестры входит круглосуточное наблюдение и уход за больными. Она следит за выполнением распорядка дня, длительность ночного сна и послеобеденного отдыха, лечебного труда, приема пищи, санитарно-гигиеническими мероприятиями.

Инсулиновая сестра проводит инсуликотерапию - один из методов лечения шизофрении.

Общее наблюдение психических больных отличается от соматических больных. Наличие расстройств психики требует пристального внимания с соблюдением мер предосторожности. Но больные не должны подвергаться постоянной опеке. Усилия медсестры отделения должны быть направлены на вовлечение больных в те виды активной деятельности, которые доступны им по их психическому состоянию. Сюда относятся: требования по строгому выполнению распорядка дня - своевременный подъем, принятие пищи и т.д. Необходима обязательность поощрения активности больных в виде расширения объема работ по самообслуживанию, наведение порядка в отделении, участия трудовой терапии. Днем в отделении не должно быть больных на койках, за исключением тех, кому назначен постельный режим.

Раздача лекарств:

Раздача лекарств проводится в присутствии медсестры, которая должна убедиться в том, что больной действительно его принял. Это необходимо потому, что больной либо ввиду отсутствия критики к болезни, либо из-за неприятных ощущений возникающих после приема препаратов, пытается избежать приема медикаментов (могут прятать, выплевывать). Иногда больные накапливают большое количество таблеток, и потом их все принимает с суицидными намерениями, так как многие препараты, обладают побочными эффектами в виде понижения А/Д и может развиться коллапс. После приема таких препаратов больные в течение 40-45 минут должны находиться в кровати.

Измерение температуры:

Она проводится - в течение первых 3 дней после поступления больных в отделение - при соответствующих врачебных назначений. Особое внимание должно быть обращено не только на соблюдения правил измерения температуры, но и на сохранность термометра (так как больной может разбить термометр, пораниться осколками или проглотить ртуть). После пользования термометры должны храниться в специально отведенной для этого месте (3% растворе хлорамина).

Кормление больных:

Большинство больных должно принимать пищу в столовой. В палате пищу получают отдельные больные, имеющие к этому показания. Необходимо следить:

1. За тем, чтобы больные достаточно ели и соблюдали при этом общепринятые правила.

2. К больным, отказывающимся от приема пищи, должны применяться уговоры, доброжелательные, но настойчивые уговоры. При упорных отказах - принимаются специальные меры.

3. Необходимо следить, чтобы не забирали с собой ложки, ножи, вилки и др. предметы, которые могут быть использованы для нанесения повреждений себе и окружающим.

Гигиенические процедуры:

Чтобы обеспечить сан. эпид. требования, как самого больного, так и отделения, необходимо выполнение санитарно-гигиенических правил:

1. Мытье в бане или под душем - требует постоянного внимания со стороны обслуживающего персонала. Нужно самим регулировать температуру воды, так как это может быть не под силу слабоумным и беспомощным больным, и в свою очередь может привести к повреждениям.

2. Бритье мужчин осуществляется парикмахером, который должен применять безопасную бритву и следить за сохранностью бритвенных принадлежностей. При этой процедуре всегда должен присутствовать кто-нибудь из мед. персонала. Больные имеющие индивидуальные электрические бритвы, могут бриться лишь в определенные часы и под контролем мед. работника.

3. В женских отделениях должны быть созданы необходимые условия и выделено специальное время для женских гигиенических процедур.

Прогулки больных:

Ежедневные прогулки организуются с учетом индивидуальных особенностей состояния каждого больного. Сад, предназначенный для прогулок, должен внимательно осматриваться, а все опасные излишние и ненужные предметы - удаляться. Во время прогулок особое внимание должны привлекать больные, у которых имеется склонность к побегу. Для перечисленных категорий больных обычно выделяются огражденные участки сада внутри территории больницы. Спокойным больным может предоставляться значительно большее пространство.

Свидание больных:

Для больных, состояние которых препятствует свободным свиданиям с родственниками и знакомыми, устанавливается в определенные часы. Мед.сестра проверяет все, что передается пациентам. Она не имеет права, минуя врача передать записки, разрешить свидания и телефонные разговоры. В передачах и на свиданиях больным не должны передавать ре­жущие и колющие предметы, продукты в стеклянных банках, консервы, возбуж­дающие напитки, спички, сигареты.

Все продукты сестра хранит в специальном шкафу и выдает больным по мере необходимости. Свои наблюдения за пациентом сестра заносит в постовой журнал, который передается по смене. В журнале отражаются изме­нения состояния больных, особенности их поведения и высказывания.

В детских и старческих отделениях работа мед. персонала имеет осо­бенности связанные с возрастом больных. В этих случаях основное значе­ние приобретают уход и кормление больных.

Наблюдениями является:

1. Установление особенностей поведения больных и их взаимоотношение с посетителями.

2. Мед. помощь при ухудшении в состоянии больных.

3. Предупреждение возможных нарушений правил со стороны посетителей.

С посетителями должны проводиться разъяснительные беседы, которые должны вырабатывать правильное понимание условии работы психиатрического отделения, не вызывая излишних опасений.

Организация досуга больных

Вынужденная бездеятельность больных после окончания врачебных обходов и бесед после проведенной терапии, оказывает на них отрицательное влияние. Поэтому в современных психиатрических больницах многое делается для организации активного отдыха и полезной занятности, больных в вечерние часы.

В основе принципа ухода за больными в современных психиатрических больницах лежат 2 тенденции:

1. Обеспечение безопасности больных.

2. Стремление к их максимальному нестеснению.

На первый взгляд может показаться, что в сочетании этих тенденций имеется противоречивость: можно ли повысить безопасность психиатрических больных, сужая рамки тех ограничений, которые существовали в психиатрических больницах? Однако вся история развития больничной психиатрической помощи и современная практика показывают, что все более широкое осуществление принципов нестеснения не только не нарушает принципа обеспечения безопасности, но и положительно сказывается на состоянии больных.

Необходимо учитывать, что система нестеснения на каждом этапе имеет свои пределы, и всякое расширение этой системы должно быть подготовлено как введением новых принципов организации течения и ухода больных, так и усвоением и принятием всем мед. персоналом новых идей и функций которые с этим связаны.

Задачи, стоящие перед мед. персоналом в развитии лечебно-активирующего режима:

1. Минимальная изоляция больного от общества и сохранение его естественных социальных связей (режим "частичной госпитализации" больным разрешается часть времени находиться дома, на работе или в учебном заведении).

2. Применение системы максимального нестестнения, основанной на жизни к личности больного, к его индивидуальным интересам, обращение с ним как с равным.

3. Создание коллектива больных, в котором развиваются отношения, характерные для общества здоровых людей: выработка ответственности за коллектив и перед коллективом каждого больного.

4. Обеспечение полезной занятности больных, основанной на системе самообслуживания, при учете индивидуальных склонностей.

5. Проведение систематической культурно-развлекательной и просветительной работы с особым вниманием и всемерным поощрением развития самодеятельности.

Развитием этих мероприятий активизируются те стороны личности, которые не затронуты заболеванием и которые могут быть опорой для перестройки отношений к окружающему миру, нарушающих болезнью.

Ответственная дежурная сестра руководит работой постовых медсестер и имеет ряд самостоятельных обязанностей. В отсутствие старшей медсестры она осуществляет ее функции. Вступая на дежурство, она принимает вместе с каждой постовой медсестрой всех больных отделения, проверяет порядок, сан. состояние, обеспеченность медикаментами, необходимым инструментарием и перевязочными средствами, при необходимости производить замену медсестер и санитарок, перераспределение их по постам. В контакте с постовым м/с проводит наблюдение за больными и составляет записи в дневнике наблюдений. Следит за вовлечением больных в трудовую терапию, занятия в кружках, и в другую деятельность, направленную на активизацию больных. Ответственная м/с принимает всех новых больных, приводит их телесный осмотр, измеряет температуру, А/Д, следит за проведением свиданий и за выполнением режима дня в отделении.

РЕАБИЛИТАЦИЯ СОЦИАЛЬНО - ТРУДОВАЯ - комплекс мероприятий, направленных на приспособление к жизни с максимальным восстановлением социального положения больного. Трудовая реабилитация (приспособление) начинается с первых дней пребывания больного в стационаре. Больным предлагается трудовая терапия в отделении, посещение лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), участие в культурных мероприятиях. На этом этапе значительная роль принадлежит медицинской сестре. Она помогает больным освоить навыки трудотерапии, следит за качеством выполняемой работы, сопровождает больных в ЛТМ, клубы. Острые, режущие предметы (спицы, ножницы, ножи) необходимо принимать и сдавать по счету. Больные не должны приносить в отделение проволоку, шнуры, инструменты. Трудотерапия в остром периоде психоза помогает больному отвлечься от своих болезненных переживаний. Работа на этом этапе болезни подбирается с учетом состояния больного. Если после выписки больной не может вернуться к своей прежней работе, он направляется в ЛТМ при психоневрологическом диспансере.

Осуществление программы социальной реабилитации как одного из элементов комплекса лечения психики больных является центральной проблемой психиатрии, на современном этапе ее развития. Каждая медицинская сестра обязательно занимается организацией или осуществлением реабилитационных мероприятий. В последние годы все большее значение приобретает промышленная реабилитация, т.е. реабилитация больных с последующим их трудоустройством в открытом промышленном производстве.

Придается также большое значение режиму самоуправления больных, работе совета больных, Совета родственников, творчеству больных. Обо всех этих направлениях в социальной реабилитации психически больных мы уже знаем. Вместе с тем необходимо отметить, что в социальной реабилитации психически больных, особенно в той ее части, которая касается нас, медицинских сестер, не все обстоит благополучно. Какие же недостатки имеются в этой работе? Прежде всего, это стремление к большему обхвату, к получению высоких количественных показателей, что снижает качество работы, мешает находить индивидуальный подход к больному. Увеличение цифрой, баллом - одна из причин деонтологических промахов.

Мы считаем, что изжить этот недостаток в наших силах, как и вернуть себе гордое звание "Сестры милосердия". А милосердие в наше время, в век психофармакотерапии и социальной реабилитации, нужно больным не меньше, а еще больше, чем тогда, когда психиатрия не располагала достаточно эффективными лекарственными средствами.

Не менее важен вопрос о том, кто должен в отделении заниматься организацией и реализацией трудотерапии, культуротерапии, музотерапии, арттерапии и других форм социальной реабилитации.

Следует ли выделять для этих целей медицинского работника? Ответ на этот вопрос может быть только положительный. В этой связи нелишнее напомнить, что положение о труд инструкторе было выдвинуто и утверждено Главным управлением здравоохранения Мосгорисполкома.

На основании приказа трудинструктором может быть лицо со средним медицинским образованием. Что же получилось? Больше ничего не произошло. До сих пор в стране нет училища, ни специальных курсов по подготовке и усовершенствованию медсестер - инструкторов по трудовой терапии. На эту должность принимаются медсестры, которые по ряду причин, не хотят или не могут работать в психиатрическом стационаре. Уже одно это обстоятельство отрицательно влияет на организацию трудотерапии в отделении.

Во-первых, имеем ли мы право от не прошедшей специального обучения медсестры, чтобы она со знанием дела и всей ответственностью выполняла все виды социальной реабилитации, проводимой в каждом отделении и в больнице в целом. Конечно нет.

И последний вопрос: нужен ли при современных условиях, трудоинструктор в отделении? Давайте вспомним, чем занимается у нас медсестра, считающаяся трудоинструктором? А всем тем, чем может заниматься лицо, не имеющее медицинского образования. Во время отпусков, без вашего ущерба для дела, трудоинструктора занимают санитарки, либо больные из совета больных. Таким образом, в настоящее время стоит вопрос о введении в штатное расписание должности медсестры, по социальной реабилитации, которая должна быть разносторонне образована. Хотелось бы, чтобы соответствующие вышестоящие инстанции согласились с нами и ввели в штатное расписание такую должность. Это имело бы важное значение для упорядочения и усовершенствования организации всех мероприятий по социальной реабилитации.

На современном этапе развития психиатрической помощи уже ни для кого не вызывает сомнения значение различных методов социотерапии. Совокупность всех лекарственных и реабилитационных мероприятий, направленных на мобилизацию личностных резервов больного, является запасом успеха терапии. Определяющую роль в социальной реабилитации играет палатная медсестра. Поэтому каждая медицинская сестра должна участвовать во всех реабилитационных мероприятиях, среди которых центральное место занимает трудотерапия. Следует однако отметить, что даже в тех случаях, когда трудотерапия разнообразна и соответствует сохранившимся навыкам, потребностям и интересам больных, она не может заполнить все их время. Для заполнения свободного времени в условиях больницы, крайне важно организовывать досуг больных, особенно в вечерние часы, когда они освобождаются от всех лечебных мероприятий и остаются без врачебного наблюдения. Именно в это время крайне важно занять их, отвлечь от тревожных, печальных дум, а также от нежелательного влияния отдельных пациентов, которые своим поведением вносят беспокойство и отрицательно влияют на состояние товарищей по палате. Важной формой организации досуга, являются занятия художественной самодеятельностью.

Бывает, что больные начинают заниматься ею и без участия медицинского персонала. Собираясь группами, поют, танцуют, занимаются рукоделием, рисуют. На этом этапе очень важно присутствие медсестры. Внимательно наблюдая за больными, удается выделить среди них лидеров, и тех, кто им подчиняется, а т. ж больных, которые не только не участвуют в развлечениях, но даже плохо переносят их. Их очень важно своевременно увести из комнаты отдыха, занять каким-нибудь другим делом, успокоить и отвлечь. Не менее важны наши наблюдения для врачей, которые используют их в дальнейшем для целенаправленной организации различных форм самодеятельности. На примере больницы №4 создан активный коллектив больных, которые объединяются в соответствие с наклоностями и интересами. С этой целью, мы использовали сложный по организации, но более массовый вид художественной самодеятельности - хоровое пение. Привлечению к нему предшествуют беседы с больными. Разъясняется суть хорового пения, его внимание на эмоциональное состояние человека. Затем старосты палат совместно с советом больных определяют примерный репертуар. В организации хора участвуют все сотрудники отделения, в том числе заведующий и старшая медсестра. Участие персонала оказывает хорошие влияние на больных. Самые нерешительные, робкие пациенты не редко присоединяются к хоровому коллективу. В его состав не редко входят 50 человек. С каждой репетицией все шире раскрываются творческие возможности больных, увеличивается репертуар. В последствие к хоровому коллективу присоединяются больные, умеющие играть на различных музыкальных инструментах. Плодотворной оказалась идея о театрализации хорового пения. Часто больные сами придумывают различные сценки, в которых пение занимает определенное место. Ставят и спектакли с использованием пения в сопровождении оркестра.

Когда мы говорим о художественной самодеятельности, мы имеем в виду проявления художественных способностей, свойственной в той или иной мере каждой личности. С самых ранних лет уже в детском саду эти способности проявляются, сохраняются, развиваются с возрастом. Не редко они сохраняются, несмотря на болезнь, и вновь появляются, когда болезнь уступает и начинается выздоровление.

Художественное творчество - деятельность более высокого ранга. Она обусловлена определенными проявлениями таланта - способностью творить, создавать предметы искусства. Во многих отделениях существуют художественные галереи и выставки больных, куда входят поделки, скульптуры, картины.

Занимающиеся творчеством больные, менее продолжительно находятся в стационаре, их пребывание в стационаре сокращается, для них время течет быстрее. Они легче переносят трудности быта в психиатрическом стационаре. Очень важно создать для таких больных щадящую атмосферу, спокойное окружение, оградить их от назойливости. Для этого требуется наше активное участие. Больные это всегда высоко ценят и тепло вспоминают о нас и о времени пребывания в больнице.

Правовые аспекты в психиатрии и наркологии

Любой закон о психиатрии должен быть направлен на решение четырех основных задач:

1. Защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь;

2. Защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью;

3. Защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;

4. Защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.