5) Правила коррекции гиперметропии.

Гиперметропия корригируется положительными сферическими линзами, позволяющими достигать наиболее высокой остроты зрения без напряжения аккомодации.

1. Линзы подбирают для каждого глаза, сначала для правого, затем для левого.

2. Начинают с линзы с максимальной силой преломления, дающей высокую остроту зрения.

3. После подбора линз проводится проверка остроты зрения бинокулярно.

Очки при дальнозоркости носятся обычно постоянно, так как пациенты плохо видят как вдаль, так и вблизи. В этом случае выписываются либо бифокальные очки, либо две пары очков: более сильные для близи, более слабые для дали.

Ст 138 Розенблюм

Гиперметропия обусловлена слишком короткой переднезажней осью глазного яблока и, следовательно, связана с некоторым недоразвитием глаза. Гиперметропия является нормальной рефракцией новорожденного. Средняя степень ее равна 2,0 – 3,0 D. В течении первых трех лет жизни она уменьшается, но какая-то небольшая ее степень остается у большинства людей в течение всей жизни. Гиперметропия 0,5 – 1,0 D является нормальной рефракцией взрослого. Но и более высокая гиперметропия может не вызывать никаких расстройств зрения: оно остается высоким благодаря постоянному напряжению аккомодации.

Однако гиперметропия 3,0 – 4,0 D и выше часто сопровождается нарушениями зрения. Эти нарушения бывают трех видов.

1.Из-за нечеткого изображения на сетчатке снижается разрешающая способность, т.е. острота зрения. Если коррекция гиперметропии долго не проводилась, то острота зрения уже не улучшается очками, наступает рефракционная амблиопия. Обычно она не одинакова на двух глазах: острота зрения одного глаза снижена больше, чем у другого. Своевременная коррекция и лечение амблиопии обычно восстанавливают остроту зрения (с очками), но бывают случаи, особенно при высокой степени аметропии, когда это не удается – при недоразвитии световоспринимающего аппарата глаза – сетчатки или зрительного нерва.

2. Из-за постоянного напряжения аккомодации, которое требуется при гиперметропии для ясного видения, возникает также постоянный нервный импульс, вызывающий конвергенцию при взгляде не только вблизь, но ив даль. Он преодолевается за счет стремления к слиянию изображения двух глаз – фузии. Но если этот механизм слаб и отрицательный фузионный резерв недостаточен, то наступает конвергенция зрительных линий и при взгляде вдаль, т.е. развивается сходящееся косоглазие. Оно может быть сначала не постоянным, а затем постоянным. Если косит все время один глаз, то его изображение подавляется, наступает односторонняя амблиопия, называемая уже дисбинокулярной. В этих случаях требуется уже не только коррекция, нол и лечение. В части случаев косоглазие исчезает сразу при коррекции гиперметропическими очками. Такое косоглазие называется аккомодационным.

3. Если даже напряжение аккомодации не вызывает косоглазия, то оно затрудняет зрительную работу. Особенно трудно при гиперметропии выполнять работы на близком расстоянии – читать, писать, обрабатывать мелкие детали, т.к. приэтом требуется дополнительное напряжение аккомодации. Появляются различные жалобы на быстрое утомление зрения – боли в глазах и лобной части головы, чувство песка в глазах и др. Эти явления носят название астенопии.

Таким образом, показаниями к оптической коррекции гиперметропии служат вызываемые ею нарушения зрения:

1. Понижение остроты зрения хотя бы одного глаза;

2. Временное или постоянное сходящееся косоглазие;

3. Нарушение зрительной работоспособности, выражающееся в различных жалобах на утомление зрения.

Первые два показания обычно встречаются у детей, третье – у взрослых.

При коррекции гиперметропии следует учитывать как возраст пациента, так и степень функциональных нарушений, вызываемых оптическим дефектом.

У младенцев до трех лет показанием к коррекции является обычное косоглазие. В этих случаях исследуют рефракцию при атропиновой циклоплегии и назначают очки с линзами от 0,1 D слабее выявленной степени гиперметропии. Очки дают для постоянного ношения и сочетают обычно с лечебными мерами, направленными против амблиопии, – акклюзией или пенализацией.

После трех лет обычно удается, хотя и ориентировочно, определить остроту зрения. Помимо косоглазия, снижения остроты зрения становится поводом для назначения очков. Следует, однако, иметь в виду, что острота зрения в «детсадовском» возрасте варьирует в широких пределах (примерно от 0,4 до 1,0). Поэтому главным показанием к назначению очков является не столько само снижение остроты зрения, сколько разница ее на двух глазах. При этом пробный подбор очков вначале обычно не улучшает и не выравнивает зрение двух глаз: всегда имеется какая-то степень рефракционной (или анизотропической) амблиопии.

Вторым показанием к коррекции является сама степень гиперметропии: если она превышает 4,0 D, то ни хорошее зрение, ни правильное положение глаз без очков не могут считаться стойкими. Гиперметропия такой степени склонна к декомпенсации и требует оптической коррекции.

Плюсовые очки детям всегда назначаются для постоянного ношения. В определении силы линз ведущими являются данные объективного исследования рефракции в условиях атропиновой циклоплегии, а также наличие или отсутствие косоглазия. Однако и острота зрения при подборе должна уже приниматься в расчет.

При сходящемся косоглазии сила линз должна быть, по возможности, близкой к определенной (при атропиновой циклоплегии) рефракции (во всяком случае отличается от нее не больше чем на 1,0 D). Если косоглазия нет и полная коррекция сильно снижает остроту зрения, то можно дать линзы слабее степени аметропии, но не более чем на 2,0 D. При разнице рефракции двух глаз следует при этом снижать на одну и ту же величину.

Обычно ребенок быстро привыкает к назначенным очкам и охотно их носит. Когда же он упорно стремится их снять и говорит, что в них он хуже видит, рекомендуется возобновить на 1 – 2 дня инстилляцию раствора атропина в глаза и надеть очки «под атропином». При этом ребенок сразу отметит улучшение зрения.

В школьном и подростковом возрасте принципы коррекции гиперметропии остаются в сущности теми же, но при подборе большее значение приобретает заключительное исследование. Для уточнения силы линз в этих случаях следует пользоваться методом затуманивания.

Ношение очков должно быть, как правило, постоянным. Лишь с 17 – 18 лет можно разрешить пациенту самостоятельный выбор режима ношения очков – постоянно или лишь при работе на близком расстоянии.

У взрослых с гиперметропией наиболее частным поводом для обращения к врачу (оптометристу взрослых с гиперметропией наиболее частным поводом для обращения к врачу ()тоянно тся возобновиься от нее не больше чем на 1,0) является третье показанием – нарушение зрительной работоспособности. Оно проявляется самыми разнообразными жалобами – утомлением глаз при работе (особенно чтении), болями в области глаз и головы, тошнотой, общим чувством дискомфорта и напряжения при разглядывании предметов. Бывает, что на первый план выступают и те показания, которые мы отнесли к «детским». Внезапно появляется косоглазие, которого или вообще не было или оно было в раннем детстве; либо снижается острота зрения и вдаль и особенно вблизь. Нередко пациенты с гиперметропией обращаются к врачу из-за затруднений при чтении: чтобы хорошо видеть, им требуется далеко отодвигать книгу от глаз.

При решении вопроса о коррекции требуется сугубо индивидуальный подход. Помимо возраста и степени функциональных нарушений следует учитывать профессию пациента, его психологический склад и то, пользовался ли он очками раньше или нет и каково его отношение к ним.

Надо хорошо объяснить пациенту сущность его состояния, которое хотя и не обратимо, но не является, в сущности, болезнью. Пациент сам должен принять решение, какой путь приспособления ему избрать: активные тренировки зрения, может быть даже аппаратное лечение (на такую возможность следует указать) или оптическую компенсацию дефекта зрения. В последнем случае коррекция должна быть возможно более полной и постоянной. Как ни парадоксально, но чем моложе пациент, тем более желательно постоянное ношение очков. Опыт, однако показывает, что отношение пациентов к очкам противоположное: чем старше, тем охотнее они надевают очки насовсем. Между тем именно в «пресбиопическом» возрасте постоянное ношение очков вовсе не обязательно: необходимость его определяется низкой остротой зрения вдаль без коррекции.

При коррекции гиперметропии в пожилом возрасте обычно назначают бифокальные (или мультифокальные) очки по обычным правилам коррекции пресбиопии.

Пример. Возраст 13 лет. При профилактическом осмотре в школе выявлено снижение остроты зрения до 0,8 на правом и 0.7 на левом глазу. До применения циклоплегических средств с помощью скиаскопии ориентировочно выявлена гиперметропия 2,0 D на каждом глазу, но сферические линзы указанной силы зрения почти не улучшали. После трехдневной инстилляции 1% раствора атропина рефракция, выявленная при скиаскопии, составила +3,0 D на правом и +4,0 D на левом глазу. Пробный подбор в условиях циклоплегии позволил уточнить рефракию:

OD = 0,2 с sph +2,75 D = 0,9,

V

OS = 0,1 с sph +3, 5 D = 0,8.

После прекращения действия циклоплегии произведен контроль коррекции с применением «затуманивания» по Шерду. Оптимальными оказались +3, 5 D на правый и +3, 5 D на левый глаз.

OD = 0,8 с sph +2, 5 D = 1,0,

V

OS = 0,7 с sph +3, 0 D = 0,9.

Очки выписаны с такими линзами для постоянного ношения.

При проверки через месяц: носит очки аккуратно. Острота зрения каждого глаза в очках составляет 1,0.