3. Субъективные методы исследования клинической рефракции.

Исследование осуществляется с помощью набора пробных очковых стёкол. При этом необходимо придерживаться следующей последовательности действий:

2. определение вида клинической рефракции

3. определение степени выявленной аметропии.

Основное правило: величина миопии определяется самым слабым стеклом, с которым удаётся получить максимальную по величине остроту зрения. Гиперкоррекция смещает главный фокус за сетчатку, что вызывает рефлекторное напряжение аккомодации. Величина же гиперметропии, напротив, определяется самой сильной положительной линзой, способной «удерживать» главный фокус на сетчатке без напряжения аккомодации. Гиперкоррекция смещает главный фокус в пространство перед сетчаткой, т.е. трансформирует гиперметропию в миопию.

Физическая рефракция – преломляющая сила любой оптической системы.

Клиническая рефракция – характеризует положение главного фокуса оптической системы по отношению к сетчатке в зависимости от этого соотношения рефракция подразделяется на:

• соразмерную – эмметропия;

• несоразмерную – аметропия (рис. 5)

Рис. 5 Три вида клинической рефракции

Каждый вид клинической рефракции характеризуется положением дальнейшей точки ясного видения.

ЭММЕТРОПИЯ – вид клинической рефракции при, при котором задний главный фокус параллельных лучей находится на сетчатке т.е. преломляющая сила соразмерна длине глаза. Дальнейшая точка ясного видения расположена в бесконечности. Поэтому изображение предметов, находящихся вдали, четкое, и острота зрения высокая (рис. 3).

АМЕТРОПИЯ – клиническая рефракция, при которой задний главный фокус паралельных лучей не совпадает с сетчаткой. В зависимости от его нахождения аметропия подразделяется на миопию и гиперметропию.

Классификация аметропии (по Трону):

• осевая – преломляющая сила глаза в пределах нормы, а длина оси больше или меньше, чем при эмметропии;

• рефракционная – длина оси в пределах нормы, преломляющая сила глаза больше или меньше, чем при эмметропии;

• смешанного происхождения – длина оси и преломляющая сила глаза не соответствует норме;

• комбинационная – длина оси и преломляющая сила глаза в норме, но их сочетание не удачное.

Рис. 6 Ход лучей от объекта и построение изображения на сетчатке глаза (а). Схема рефракции в нормальном (б), близоруком (в) и дальнозорком (г} глазу. Оптическая коррекция близорукости (д) и дальнозоркости (е)

МИОПИЯ –вид клинической рефракции, при которой задний главный фокус находится перед сетчаткой, следовательно, преломляющая сила слишком велика и не соответствует длине глаза. Поэтому, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь расходящееся направление, то есть дальнейшая точка ясного видения расположена перед глазом на конечном расстоянии. Острота зрения у миопов снижена. Чем ближе к глазу лежит Rp, тем сильнее рефракция и выше степень миопии.

Степень миопии:

• слабая – до 3,0 дптр;

• средняя – 3,25 – 6,0 дптр;

• высокая – выше 6,0 дптр.

Причин близорукости может быть две. Первая – удлиненное глазное яблоко при нормальной преломляющей силе глаза. Другая причина – слишком большая оптическая сила оптической системы глаза (более 60 диоптрий) при нормальной длине глаза (24 мм). И в первом, и во втором случаях изображение от предмета не может сфокусироваться на сетчатку, а находится внутри глаза. На сетчатку попадает только фокус от близко расположенных к глазу предметов, то есть дальняя точка глаза приближается от бесконечности на конечное расстояние (рис. 6 а).

а) дальняя точка

б) коррекция

Рис. 7. Коррекция близорукости.

ГИПЕРМЕТРОПИЯ – вид аметропии, при которой задний главный фокус находится за сетчаткой, т.е. преломляющая сила слишком мала.

Для того, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь сходящееся направление, т.е. дальнейшая точка ясного видения расположена за глазом, что возможно только теоретически. Чем дальше за глазом расположена Rp, тем слабее рефракция и выше степень гиперметропии.

Степень гиперметропии:

• слабая – до 3,0 дптр;

• средняя – 3,25 – 6,0 дптр;

• высокая – выше 6,0 дптр.

Дальнозоркость вызывается слабой оптической силой оптической системы глаза для данной длины глазного яблока (либо короткий глаз при нормальной оптической силе, либо малая оптическая сила глаза при нормальной длине). Поскольку дальнозоркий глаз обладает относительно слабой преломляющей способностью, чтобы сфокусировать изображение на сетчатке, увеличивается напряжение мышц, изменяющих кривизну хрусталика, то есть глазу приходится аккомодироваться. Но даже и этого бывает недостаточно, чтобы рассмотреть предметы вдали. При рассматривании близко расположенных предметов напряжение еще больше возрастает: чем ближе предметы к глазу, тем все дальше за сетчатку уходит их изображение (рис. 7 а).

Скорректировать дальнозоркость можно при помощи положительных очков (рис. 8.б), которые строят изображение бесконечно удаленной точки за глазом.

а) дальняя точка б) коррекция

Рис. 8. Коррекция дальнозоркости.

Метод подбора корригирующих линз.

1. После определения остроты зрения в пробную оправу вставляют по очереди слабую положительную и отрицательную сферы (рис. 6 д, е).

Влияние (-) и (+) сфер на динамику остроты зрения при различной рефракции.

Сфера	Измерение остроты зрения при рефракции
	Гиперметропия	Эмметропия	Миопия
«+»	Всегда улучшает (или не изменяет)	Всегда ухудшает	Всегда ухудшает
«-»	Ухудшает (или не изменяет)	Ухудшает (или не изменяет)	Всегда ухудшает

Таким образом, гиперметропия определяется, если положительная сфера повысила или не изменила остроту зрения. Диагноз эмметропия ставится, если и положительная и отрицательная сферы снижают остроту зрения. Миопия – при повышении остроты зрения отрицательной сферой.

2. После определения вида рефракции определяют ее степень. Для чего устанавливают сферы соответствующего знака и возрастающей силы.

Степень гиперметропии определяется самой сильной положительной линзой, т.к. она позволяет удерживать изображение на сетчатке без напряжения аккомодации. Более слабая сфера приведет к недокоррекции, и глаз будет вынужден аккомодировать. Степень миопии определяется самой слабой линзой, с которой удается добиться максимальной остроты зрения, т.к. более сильная сфера (гиперкоррекция) сместит изображение за сетчатку, и глаз будет вынужден аккомодировать.

3. В случае, когда сферические линзы не повышают остроту зрения или коррегтруют не полностью, исключают астигматизм. Для диагностики астигматизма пользуются специальными тестовыми фигурами: лучистой, стреловидной и фигурой креста.

Все эти тесты входят в набор диапозитивов проекторов знаков.

Лучистая фигура служит для выявления астигматизма. При наличии астигматизма часть лучей будет казаться более четким, а противолежащее размытым.

Если пациент видит все лучи одинаково четкими или одинаково размытыми, у него либо сферическая рефракция, либо равномерно смешанный астигматизм. В этом случае перед глазом устанавливают сферу +1,0 дптр. При отсутствии астигматизма вся фигура станет более четкой (при гиперметропии) или более размытой (при миопии). Если астигматизм имеется, то часть противолежащих лучей покажется более отчетливыми.

Рис.9

Рис.9. Определение положения меридианов астигматизма с помощью лучистой фигуры Снеллена (по Волкову В.В, 1974 г.). Восприятие фигуры при условии создания в глазу слабой миопической установки

1. -астигматизма нет

2. - прямой астигматизм

3. - обратный астигматизм

4. астигматизм с косыми осями

В отечественных проекторах знаков лучи фигуры не имеют обозначения, либо обозначены обратной шкалой ТАБО (зеркальное отображение шкалы ТАБО). В зарубежных проекторах лучи обозначены цифрами по часовой стрелке в виде циферблата (от 1 до 12).

Стреловидная фигура, или стрела Раубичека, служит для уточнения положения главных меридианов.

Вершину стреловидной фигуры устанавливают по тому меридиану, который соответствует четкому сектору лучистой фигуры. Четким должен оказаться маленький участок у вершины стрелы. Это и будет один из главных меридианов.

Стреловидная фигура Раубичека (Рис.10) представляет собой симметричную двускатную гиперболу, концы которой, если их продолжить, образуют друг с другом прямой угол. Таким образом, каждый участок этой кривой соответствует одному лучу лучистой фигуры.

Рис.10. Стреловидная фигура Раубичека

Фигура креста служит для утончения преломляющей силы в главных меридианах. Тест показывают таким образом. Что одна линия ориентирована по сильному, а другая по слабому меридиану. Далее цилиндром уравниваем четкость обеих линий.

Рис. 11. Вращающийся крест

Фигура вращающегося креста (Рис.11) представляет собой две скрещенных под прямым утлом линии.

Уточнение степени астигматизма и положение главных сечений проводится при помощи бицилиндра (обычно силой ± 0,5 дптр при степени астигматизма более 1,0 дптр), астигматического глаза.

Уточнение силы корригирующего цилиндра проводится при помощи силовой пробы. Осевая проба. Тест вращается до тех пор, пока три параллельные линии не станут максимально четкими. Ориентация средней линии укажет положение одного из главных меридианов астигматического глаза.

Силовая проба. Перед глазом устанавливается минусовый цилиндр с осью, ориентированной по одиночной размытой линии теста (перпендикулярной трем линиям). Сила цилиндра увеличивается до тех пор, пока размытая одиночная линия не станет такой же четкой, как три линии.

Перед глазом пробной оправы, в котором находятся пробные линзы, устанавливают бицилиндр поочередно в двух положениях:

• 1 ось корригирующего цилиндра совпадает с одноименной осью бицилиндра;

• 2 ось корригирующего цилиндра совпадает с разноименной осью бицилиндра.

Если острота зрения пациента выше в первом случае, корригирующий цилиндр увеличивают на 0,5 дптр. Если во втором – уменьшают на 0,5 дптр. Пробу повторяют до тех пор, пока результат не станет обратным.

Степень астигматизма будет соответствовать цилиндру, при котором бицилиндр в любом положении ухудшает зрение.

Для уточнения положения оси корригирующего цилиндра проводят осевую пробу. Бицилиндр помещают перед гнездом пробной оправы с установленными линзами так, чтобы его рукоятка совпадала с осью корригирующего цилиндра поочередно в двух положениях:

• 1 одноименная ось бицилиндра расположена справа от оси корригирующего цилиндра;

• 2 одноименная ось бицилиндра расположена слева от оси корригирующего цилиндра;

Пациент должен сказать, в каком из двух положений острота выше. Ось корригирующего цилиндра поворачивают приблизительно на 5º в сторону одноименной оси бицилиндра в положении лучшего видения.

Пробу повторяют, пока результат не станет обратным.

Положение оси корригирующего цилиндра, при котором оба положения бицилиндра ухудшают зрение, укажет на направление главного меридиана.

Лазерная рефрактометрия. Для этого метода используют лазерный анализатор рефракции, который состоит из источника света и барабана с металлизированным покрытием. Пациент наблюдает за движением «зернистости», или «спекла», в лазерном пятне на экране. В зависимости от направления движения «зернистости» определяют вид рефракции.

При гиперметропии пациент отмечает движение «зернистости» в сторону движения барабана. Миопы видят движение в противоположную сторону. При эмметропии «зернистость» неподвижна.

Увеличение корригирующих стекол производят до тех пор, пока обследуемый не перестанет различать движение «зернистости».

Хроматическая рефрактометрия представлена двумя методиками: кобальтовой и дуохромной.

Дуохромный метод основан на свойстве оптического аппарата глаза по разному преломлять красные и сине-зеленые лучи, т.е., использован принцип хроматической аберрации. Следовательно, миопический глаз лучше видит на красном фоне, а гиперметропический – на зеленом (рис. 12).

Рис. 12. Дуохромный тест. Схема.

Рис. 12 а Дуохромный тест

Следует сказать, что исследование с помощью дуохромного теста удается примерно в 70% случаев. В остальных 30% испытуемые (почему-то?) лучше видят на зеленом фоне.

В отечественных проекторах знаков имеется только отдельный дуохромныи тест. В зарубежных проекторах дуохромныи тест также можно получить путем наложения красно-зеленого фильтра (поля) на любой из тестов для исследования остроты зрения.

Пациенту с подобранной коррекцией показывают светящееся табло, левая половина которого зеленая, а правая – красная. На обеих половинах симметрично размещены оптотипы, соответствующие остроте зрения 0,5 – 1,0. пациент должен указать, на каком цветовом фоне оптотипы выглядят контрастнее.

Если на красном фоне, следовательно, установка глаз миопическая, если на зеленом – гиперметропический. Исходя из этого, уточняют коррекцию. При эмметропии пациент одинаково видит на красном и зеленом фоне.