II. Проблемы пациента

Обсуждая совместно с пациентом результаты первичной оценки, можно выяснить, каким образом проблемы, связанные с общением, влияют на удовлетворение остальных фундаментальных потребностей.

Процесс общения важен независимо от того, где находится пациент (дома, в лечебном учреждении). Особенно он необходим для детей, для людей, имеющих трудности с обучением или проблемы в сфере психического здоровья.

В стационаре общение — единственное средство, с помощью которого человек получает информацию о своем состоянии, рассказывает персоналу о проблемах, общается с родственниками и другими пациентами.

В высокоразвитых странах многие пациенты дают высокую оценку эффективности общения с сестринским персоналом. Однако существует три группы факторов, при которых могут возникнуть проблемы при общении:

1. изменение состояния зависимости \ независимости;

2. изменение окружающей среды и привычного ритма жизни;

3. боль.

Изменение состояния зависимости/независимости:

Проблемы зависимости могут возникать в любом возрасте (в том числе вследствие врожденного заболевания), иногда внезапно (например, травма спинного мозга, инсульт), иногда постепенно (например, потеря друзей, близких).

Затруднения, вызываемые заболеванием, могут быть частичными или полными, обратимыми и необратимыми.

Понимая это, сестра, работая в сотрудничестве с другими медицинскими и социальными работниками, должна помочь пациенту максимально реализовать его потенциальные возможности общения.

Проблемы, связанные с познавательной способностью:

дети, не способные к обучению из-за врожденных заболеваний, часто не имеют достаточных познавательных способностей для вербальной (речевой) формы общения, и поэтому еще более отстают в развитии. Однако часть детей в результате кропотливого обучения может научиться реагировать на такие простые словесные послания, как приветствие или наставление, некоторые из них в состоянии даже научиться говорить.

Невербальное общение для них имеет более важное значение, чем это принято считать. Игры, прикосновение, жесты, мимика, поглаживание помогают им достичь оптимального уровня общения.

Ребенок, страдающий аутизмом, повторяет только ограниченные, повторяющиеся по характеру стереотипы поведения, а потому человеческий мир и общение с другими людьми часто для него «непредсказуемы, непонятны и угрожающи. Обучение таких детей требует специальной подготовки.

Нарушение познавательной способности часто следствие заболевания или несчастного случая. Так как ранее, до этого события, общение не являлось для человека проблемой, такая неожиданная утрата познавательной способности может повлечь значительные изменения в образе жизни (потеря работы, привычного дохода, утрата чувства собственного достоинства). Оценивал состояние пациента, сестра должна выяснить, насколько полно он осознает происходящее, как он переносит случившееся. Такие пациенты нуждаются в беседах о том, что означают эти изменения; будут ли они способны общаться на таком уровне, чтобы продолжить прежнюю работу или проводить свой привычный досуг. Если пациент не осознает своей несостоятельности, не следует в этом убеждать его, напротив, надо высказать положительные замечания — это поможет сохранить ему чувство собственного достоинства.

Ухудшение познавательных способностей и памяти — основные признаки болезни Альцгеймера. Это заболевание может начинаться у людей в возрасте старше 50 лет и довольно часто является одной из распространенных причин слабоумия. Болезнь Альцгеймера создает проблемы, связанные с общением и практически по всем фундаментальным потребностям как для самого пациента, так и для всего персонала, осуществляющего уход. В преклонном возрасте в связи с атеросклеротическими изменениями в сосудах головного мозга также наблюдаются потеря памяти и снижение познавательной способности, создающие проблемы при общении.

Проблемы, связанные с речью.

Существует несколько причин, вызывающих трудности при произношении слов и создающих проблемы при общении. Например, произношению мешает сухость во рту (следствие обезвоживания, недостаточного потребления жидкости, возбуждения и тревоги, приема некоторых лекарственных средств). В некоторых случаях, например, для уменьшения секреции слюны, сухость во рту вызывают преднамеренно.

Возникает она и при парентеральном питании. Стакан жидкости (если нет противопоказаний), полоскание рта, леденец могут значительно уменьшить сухость во рту и сделать возможным общение.

Ларингит, фарингит, ангина могут вызвать проблемы общения. Однако они временные и обратимые.

Более тяжелые и продолжительные нарушения речи наблюдаются у детей, рожденных с заячьей губой или волчьей пастью. Эти дефекты исправляются хирургическим путем, а затем требуется курс лечения у логопеда.

Заикание также может удерживать человека от общения.

В некоторых случаях во время разговора люди затрудняются найти подходящие слова. Но большинство из них с трудом представляют себе ситуацию, что было бы, если бы они не могли говорить. Конечно, в этом случае есть возможность видеть, слышать, читать, писать, то есть общаться, используя другие способы. Поэтому при неожиданной потере речи человеком сестринскому персоналу следует обучить его использованию альтернативных способов общения, в том числе, если это возможно, письменному общению.

Временная утрата возможности общения с пациентом наблюдается при истерии, проведении трахеостомии — операции, при которой пациент, как правило, находится в сознании. В данном случае альтернативными способами общения являются блокнот и карандаш (вербальное, письменное общение).

Постоянная (долговременная) утрата голоса происходит, например, при операциях на голосовых связках, гортани. В этих случаях нужно помочь пациенту осознать долговременность (постоянство) потери голоса. Специалисты помогают человеку говорить методом «чревовещания».

Потеря речевой функции (афазия) развивается, например, при инсульте,

опухоли мозга. Различают два вида афазии:

1. моторная (словесная апраксия) — человек знает, что хочет сказать, но не может произнести слова, хотя шевелит губами. Такая проблема возникает при поражении левого полушария коры головного мозга. При этой локализации инсульта нарушается функция правой руки. Интеллект и слух не затронуты.

Но поскольку инсульты чаще встречаются у пожилых людей, то еще до болезни у них могли бы быть проблемы со слухом;

2. сенсорная (словесная агнозия) — человек утрачивает способность понимать устную и письменную речь, хотя может громко произносить слова, но они не связаны с беседой.

Проблемы, связанные со слухом:

Ребенок, родившийся глухим или со сниженным слухом, сможет общаться с помощью устной речи только после занятий со специалистом, поскольку он никогда не слышал (или плохо слышал) слова, произносимые другим человеком. Если ребенок в раннем возрасте заболеет средним отитом, у него существует опасность снижения слуха, а стало быть, и трудности при общении.

В некоторых случаях причиной снижения слуха может быть скопление серы в слуховом проходе, но это явление преходящее.

При некоторых заболеваниях человек теряет слух внезапно. Оказавшись в мире безмолвия, человек ощущает нестерпимое одиночество. В этом состоянии особенно обостряются другие органы чувств, например, зрение. Человеку может казаться, что на него «не так» посмотрели, о нем «что-то» сказали, могут появиться признаки паранойи, он может становиться раздражительным и озлобленным. Снижение слуха часто сопровождается звоном в ушах, что усугубляет проблему общения. Человек, у которого снижен слух, часто физически ощущает свое одиночество в обществе других людей.

Звон в ушах воспринимается гораздо хуже, чем полная глухота. Человек ощущает звон в ушах идущим как бы изнутри, а не из внешнего мира. Монотонно жужжащие и звенящие звуки могут вызвать у человека бессонницу, депрессию, а также полностью изменить его образ жизни.

Проблемы, связанные со зрением

Слепота может быть как врожденной, так и приобретенной.

Сестринскому персоналу надо учитывать, что зрение играет решающую роль в ощущении независимости. Заметить сложности, имеющиеся у человека в связи с потерей (снижением) зрения, нетрудно.

Люди, теряющие зрение внезапно, сталкиваются с огромной проблемой в том числе при общении. Они не видят своего окружения и человека, с которым разговаривают. У них отсутствует столь необходимый для общения контакт с помощью глаз, они не могут написать и прочитать письмо, таким образом, теряют конфиденциальность при переписке. Человек, внезапно теряющий зрение, проходит все стадии переживания потери.

Люди, которым сделана операция на глазах, и находящиеся с повязкой в течение нескольких дней также могут испытывать чувство тревоги и страха.

Особенно тяжело переживают это состояние люди преклонного возраста,

испытывая еще и дезориентацию.

Страдающие долговременным нарушением зрения пытаются приспособиться к повседневной жизни в условиях слепоты без всякой надежды на улучшение. Эти люди, как правило, испытывают огромное беспокойство, считая что они становятся обузой для других людей.

Проблемы, связанные с прикосновением

Прикосновение — самая примитивная форма общения с первых дней и месяцев после рождения человека и продолжает оставаться важной формой невербального общения на протяжении всей жизни. Прикосновение передает как положительные, так и отрицательные сообщения. Но это зависит от культурных традиций, возраста и зрелости человека.

Имеются результаты многочисленных зарубежных научных исследований, в которых доказано, что «терапевтическое прикосновение» (термин впервые применил Кригер в 1960 г.) имело благотворный эффект, смягчающий острую и хроническую боль, способствующий сокращению времени родов и уменьшению осложнений при рождении ребенка.

Но в то же время использование сознательных (терапевтических) прикосновений может породить и проблемы, связанные часто с «вторжением» в зону комфорта человека.

Прикосновение бывает:

- «инструментальным» (при выполнении определенных процедур по уходу или лечению, например, при купании или перевязке);

- «экспрессивным» (выразительным, многозначительным) — успокаивающим, эмоциональным или случайным (например, когда сестра держит пациента за руку или плечо, чтобы выразить ему свое внимание, участие, поддержку).

В некоторых случаях, о чем предупреждают зарубежные исследователи, пациенты, особенно престарелые, могут неправильно истолковать цель прикосновения и отреагировать на него отрицательно, иногда даже агрессивно. Нужно быть особенно внимательным, прикасаясь к человеку, утратившему независимость.

При нарушении мозгового кровообращения (инсульте) и некоторых других заболеваниях ЦНС нарушается кожная чувствительность (и ощущение прикосновения). Как правило, это происходит на фоне потери способности двигаться (зависимости полной или частичной).

Проблемы общения, связанные с потерей способности двигаться.

При потере способности двигаться у пациента может нарушаться возможность невербального общения.

Если у пациента гемиплегия, особенно правосторонняя, он наполовину утрачивает возможность невербального общения. Причем в некоторых случаях гемиплегия сопровождается парезом мышц лица. Угол рта оказывается опущенным (и это не является признаком печали или депрессии), иногда происходит опущение века, что может нарушать общение, ухудшая зрительный контакт.

Если у пациента параплегия, также практически наполовину нарушается способность общаться. Поскольку параплегия, как правило, результат травмы (спортивной, автомобильной, вследствие ныряния), жертвами параплегии чаще всего становятся молодые люди.

Учитывая, что пациенты не могут ходить, у них нарушена функция тазовых органов, многие проблемы нарушения общения связаны и с сексуальной сферой.

Тетраплегия лишает человека многих каналов невербального общения:

сохраняется только возможность зрительного контакта и общения с помощью мимики. Жертвами тетраплегии также часто бывают молодые люди в результате травмы (перелом в области шейного отдела позвоночника).

Проблемы, связанные с изменением окружающей среды

Человек, впервые оказавшийся в лечебном учреждении, попадает в непривычную для него среду поскольку рядом с ним нет членов семьи, друзей, знакомых. Он оказывается членом группы незнакомых людей, среди которых как пациенты, так и медицинский персонал, который появляется и уходит. Неудивительно, что даже самоуверенные люди испытывают определенные трудности в подобных условиях.

Человек, впервые попавший в лечебное учреждение (незнакомое место), как правило, реже общается с семьей, друзьями, что тоже создает определенные проблемы.

Проблема в общении возникает и в том случае, если пациент не владеет языком страны. Но даже говорящие на одном языке могут не всегда понимать друг друга из-за акцента.