Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ГОСУДАРСТВЕННАЯ КЛАССИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ им. МАЙМОНИДА»

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ РФ

ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

КАФЕДРА ХИМИИ, БИОХИМИИ И ФАРМАКОЛОГИИ

Местные анестетики

Учебно-методическое пособие

Москва 2015 г.

ББК 44.8.42

УДК 618.12 (72.8)

ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ГКА им. Маймонида

КАФЕДРА ХИМИИ, БИОХИМИИ И ФАРМАКОЛОГИИ

Местные анестетики

Подготовлено к печати редакционно-издательским

советом под руководством Коган А.Б.

Печатается по решению ученого совета

ГБОУ ВПО ГКА им.Маймонида.

В пособии рассмотрены вопросы применения, токсикологии, механизмов действия и особенностей эффектов местных анестетиков. Предлагаемый теоретический материал освещает основные фармакологические понятия и величины, описывает эффекты местных анестетиков и их влияние на метаболические процессы, что необходимо для изучения тем: «Вещества, действующие на нервную систему», «Хирургия», «Анестезиология и реаниматология», «Стоматология», «Клиническая фармакология» . Учебно-методическое пособие предназначено для врачей, студентов специальности «Лечебное дело», «Стоматология», «Педиатрия».

Составители:

Погабало А.В. зав. кафедрой химии, биохимии и фармакологии, доцент, к.м.н, Басок Ю.В. ст. преподаватель, к.б.н., Нежлукченко В. В., Огаркова Т. К., Заикина М.С.

© ГКА им. Маймонида 2015

ВВЕДЕНИЕ

Местные анестетики- вещества, которые, не влияя на сознание, временно подавляют возбудимость нервных окончаний и обратимо блокируют проведение импульсов по нервным волокнам в местах их введения.

Основные требования, предъявляемые к местным анестетикам:

1) должны иметь высокую избирательность действия, не оказывая отрицательного влияния на нервные окончания или окружающие ткани.

2) должны иметь короткий латентный период, высокую эффективность и определенную продолжительность действия.

3) должны обладать низкой токсичностью и минимальными побочными эффектами, не должны вызывать аллергические реакции.

4) должны хорошо растворяться в воде.

5) не должны разрушаться при стерилизации и хранении.

6) желательно, чтобы они суживали сосуды, или хотя бы не расширяли их.

ИСТОРИЯ

1860 г. Альберт Ньюман выделил первый местный анестетик – кокаин – из листьев коки. 1879 г Василий Константинович Анреп профессор Военно-медицинской Академии Санкт-Петербурга подтвердил способность кокаина вызывать анестезию 1884 г. Зигмунд Фрейд: -опубликовал статью «О кокаине». Это способствовало широкому применению препарата при депрессии. -офтальмолог Карла Келлер применил кокаин для хирургического обезболивания в офтальмологии 1895 г открытие бензокаина 1905 г Эйнгорн осуществил синтез новокаина и положил начало его клиническому использованию. 1925 г открытие дибукаина 1928 г открытие тетракаина 1943 г открытие лидокаина и тримекаина 1949 г открытие хлорпрокаина 1953 г открытие прилокаина 1957 г открытие мепивакаина и бупивакаина 1971 г открытие этидокаина 1974 г открытие артикаина 1989 г открытие ропивакаина 1999 г открытие левобупивакаина

ФАРМАКОКИНЕТИКА

МА являются слабыми основаниями. Для клинического применения обычно выпускаются в виде солей, т.к. это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. В средах организма молекулы МА существуют в виде: -ионизированной формы R= NH⁺ соль - растворима в воде -неионизированной R=N алкалоид (основание) - мало растворим в воде

^{В тканевой жидкости существует баланс ионизированной и неионизированной формы молекул МА в зависимости от рН. R=NH+ R=N + H+}

В ампуле соли местных анестетиков находятся в ионизированной форме (среда кислая). В тканях переходит в неионизированную липидорастворимую форму (среда слабощелочная) для того, чтобы достичь нервных волокон. В очаге воспаления рН сдвинуто в кислую сторону, местный анестетик переходит в ионизированную форму, плохо проникает к нервному волокну, то есть мало эффективен.

АБСОРБЦИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ из места ведения зависит от нескольких факторов:

1) от дозы

При одной общей дозе токсичность тем выше, чем более концентрированным является раствор.

2) от места введения

Аппликации МА на области с богатым кровоснабжением (слизистая трахеи) приводят к очень быстрой абсорбции и более высокому уровню препаратов в крови.

3) от связывания препарата с тканями

4) от присутствия вазоконстрикторов (см. таблицу 1,2,3)

Адъюванты – вещества, усиливающие или удлиняющие действие лекарственных средств.

Местные анестетики вызывают местное расширение сосудов вследствие блокады симпатических волокон (кроме кокаина, он вызывает сужение сосудов).

Для уменьшения скорости всасывания и удлинения эффекта анестетика в раствор добавляют сосудосуживающие вещества (мезатон, фетанол, адреналин, норадреналин, супранефрин, вазопрессин) каплями! Мах доза 200-250 мкг!

Превышение концентраций и количеств сосудосуживающих приводит к серьезным осложнениям вплоть до летального исхода.

Побочные реакции сосудосуживающих: подъем АД, тахикардия, боли в области сердца,

стойкая ишемия ткани в месте инъекции с развитием ишемического некроза.

1 мл 0,1% раствора адреналина на 200 мл анестетика может вызвать такие побочные реакции.

5) от физико-химических свойств препарата

При отравлении дикаином угнетение дыхания и коллапс развиваются внезапно.

Это связано с большой липидотропностью дикаина, лучшим проникновением через ГЭБ и выраженным центральным действием. Кроме того, скорость гидролиза дикаина медленная.

Таблица 1. Продолжительность действия анестетиков при местной анестезии
Название	Время действия без вазоконстриктора	Время действия с вазоконстриктором
Новокаин	15-30 мин	30-40 мин
Лидокаин	30-60 мин	120-130 мин
Мепивакаин	45-90 мин	120-360 мин
Артикаин	60 мин	180 мин
Бупивакаин	120-240 мин	180-240 мин

Таблица 2. Противопоказания к включению адреналина в раствор МА

Нестабильная стенокардия Аритмии сердца Неконтролируемая гипертензия Маточно-плацентарная недостаточность Лечение ингибиторами МАО или трициклическими антидепрессантами Периферический нервный блок в областях, где м.б. плохое коллатеральное кровообращение (пенис, пальцы) В/в региональная анестезия

Таблица 3. Плюсы и минусы использования вазоконстрикторов
Положительные свойства вазоконстрикторов	Отрицательные свойства вазоконстрикторов
Уменьшают резорбтивное токсическое действия МА Пролонгируют действие МА Способствуют депонированию МА Требуется меньшее количество препарата Минимальное кровотечение в месте анестезии Снижают аллергизацию	Уменьшение питания тканей (гипоксия, повреждение, некроз) Замедление заживления ран, отек или некроз после местной анестезии. Повышение артериального давления, тахикардия, аритмия Вызывают бронхоспазм Возможность вторичного кровотечения (адреналин расширяет сосуды скелетных мышц, стимулируя β2-адренорецепторы) Могут вызвать аллергическую реакцию

Таблица 4. Эффекты местных анестетиков
Усиливают	Ослабляют
Адреналин Бикарбонат натрия Гиалуронидаза Наркотики Магний	Гистамин Атропин Барбитураты Серотонин Глюкоза