Глава 2 диагностика инфекционных заболеваний

Ранняя диагностика инфекционного заболевания важна как для самого пациента, так и для предотвращения заражения окружающих лиц. Диагностика основана на данных опроса, осмотра пациента, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования

Опрос пациента проводится по определенной схеме: выясняются жалобы, анамнез заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.

Анамнез болезни должен быть собран тщательно. Следует установить особенности начала болезни (острое или постепенное), наличие лихорадки, характер и интенсивность болей, нарушение сна, аппетита, характер стула и т.д. Необходимо отметить какие лекарства принимал пациент, обращался ли он за медицинской помощью и какой диагноз был поставлен.

Анамнез жизни позволяет уточнить перенесенные пациентом болезни в течение его жизни и против каких инфекционных заболеваний он привит.

Особое место в диагностике инфекционных заболеваний занимает эпидемиологический анамнез. Выясняют контакты с больными людьми, животными (птицами). При опросе необходимо установить, был ли пациент в районах, неблагополучных в отношении тех или иных инфекций и когда он оттуда прибыл. Необходимы сведения о питании больного, где и что он употреблял, правила хранения продуктов; каким водоснабжением пользовался. Важно выяснить характер труда, не связано ли заболевание пациента с его профессией. При диагностике вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции необходимо собрать сведения о наличии парентеральных вмешательств, о переливании крови и ее препаратов, о сексуальной ориентации пациента, о половых контактах, о введении внутривенных наркотических средств.

Объективное обследование пациента

Объективное обследование пациента проводится в определенной последовательности. При осмотре пациента оценивается его внешний вид, состояние, сознание, психическое равновесие и др.

Необходимо измерить температуру пациента.

Инфекционные болезни характеризуются, как правило, наличием лихорадки (повышением температуры), которая является защитно-приспособительной реакцией организма, возникающей в ответ на внедрение возбудителя. Выделяют несколько типов лихорадок.

Постоянная лихорадка - febris continua. Разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1^оС (рис.1). Такую лихорадку можно наблюдать в разгар пневмонии, брюшного и сыпного тифов.

Рис. 1. Постоянная лихорадка.

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка - febris remittens. Дневные колебания превышают 1^оС, разница между утренней и вечерней температурой – 2-2,5^оС (рис.2). Этот тип лихорадки встречается при гнойно-септических заболеваниях, бруцеллезе, лептоспирозе.

Рис. 2. Послабляющая лихорадка.

Перемежающая (интермиттирующая) лихорадка - febris intermittens характеризуется чередованием коротких периодов повышения температуры с безлихорадочным периодом (рис. 3). Отмечается при малярии.

Рис. 3. Перемежающая лихорадка.

Возвратная лихорадка- febris recurrens имеет общие черты перемежающей, но при этом лихорадочный и безлихорадочный периоды длятся по несколько дней (рис.4). Такой тип лихорадки наблюдается при возвратных тифах.

Рис. 4. Возвратная лихорадка.

Волнообразная (ундулирующая) лихорадка – febris undulans протекает с волнообразным повышением температуры в течение нескольких дней даже недель (рис. 5). Встречается при бруцеллезе, брюшном тифе с рецидивами.

Рис. 5. Волнообразная лихорадка.

И знуряющая (гектическая) лихорадка – febris hectica отличается колебаниями суточной температуры до 3-4^оС (рис. 6), снижение температуры сопровождается усиленным потоотделением (имеет место при сепсисе).

Рис. 6. Изнуряющая лихорадка.

Неправильная (атипичная) лихорадка – febris inversus характеризуется неопределенной длительностью с разнообразными суточными колебаниями (рис.7), наблюдается при многих заболеваниях (грипп, дизентерия, менингит, дифтерия, сибирская язва и др.).

Рис. 7. Неправильная лихорадка.

При осмотре кожи и слизистых оболочек необходимо обратить внимание на окраску, влажность, тургор, наличие сыпи. При наличии высыпаний устанавливают сроки появления, локализацию и их характер. Элементы сыпи могут быть первичными и вторичными.

К первичным элементам относятся розеола, везикула, пустула, петехия.

Розеола – гиперемированное пятно размером до 5 мм, исчезающее при надавливании; наблюдается при брюшном тифе.

Пятно - гиперемированное пятно размером от 5 до 20 мм, не выступающее над уровнем кожи.

Папула – элемент, выступающий над поверхностью кожи.

Везикула – это пузырек, наполненный серозным содержимым.

Пустула - пузырек, наполненный гнойным содержимым.

Петехия – мелкоточечное кровоизлияние в кожу, не исчезающее при надавливании; геморрагии до 2-5 мм носят название пурпуры, более 5 мм – экхимозов.

После первичных элементов сыпи на коже остаются вторичные экзантемы - чешуйки, корочки, язвы, рубцы, пигментация.

При осмотре полости рта и зева у инфекционных больных возможны изменения цвета слизистых оболочек, наличие налета, отека, сыпи (энантем). Налет на языке бывает различным: например, при чуме имеет место густой белый налет (меловой язык), при иерсиниозе - малиновый язык. При брюшном тифе язык покрыт коричневым налетом (фулигинозный язык), с отпечатками зубов по краям.

На слизистой щек при кори можно обнаружить белесоватые образования – пятна Бельского-Филатова-Коплика. При дифтерии характерно поражение миндалин, покрытых белой плотной, фибринозной пленкой.

Осмотр лимфатических узлов, доступных пальпации, позволяет определить их размер, подвижность, консистенцию и болезненность. Например, важным диагностическим признаком при чуме является наличие бубона – увеличенного лимфоузла, болезненного при пальпации, неподвижного (спаянного с окружающей тканью).

Поражение органов дыхания проявляется кашлем, выделением мокроты, болями в груди. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука над очагом поражения, при аускультации - ослабленное или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы.

Патология сердечно- сосудистой системы при инфекционных заболеваниях может быть следствием воздействия токсинов на сердечную мышцу и вегетативную нервную систему. Клинически это проявляется изменением частоты пульса, артериального давления; при аускультации – глухостью сердечных тонов и наличием шумов.

Для большинства инфекционных болезней характерен гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки. Гепатоспленомегалия часто встречается при брюшном тифе, паратифах, сальмонеллезе, бруцеллезе, малярии, вирусных гепатитах.

Со стороны органов пищеварения отмечаются следующие клинические симптомы: нарушение аппетита, тошнота, рвота, изменение стула.

Важным диагностическим критерием является характер стула - при холере, дизентерии, сальмонеллезе и др. При этом учитывается его цвет, запах, консистенция, кратность, примеси. Локализация болей в животе связана с очагом поражения. Например, при пищевой токсикоинфекции (ПТИ) боль локализуется в эпигастрии, при шигеллезах - внизу живота и в левой подвздошной области, при иерсиниозе – в правой подвздошной области.

Поражение органов мочевыделительной системы имеет место при лептоспирозе и геморрагических лихорадках; изменение цвета мочи наблюдается при вирусных гепатитах. Патология половых органов встречается при бруцеллезе (самопроизвольные выкидыши, орхоэпидидимиты) и паротитной инфекции (орхит).

Изменения опорно-двигательного аппарата по типу артралгии и деформации суставов определяются при бруцеллезе, псевдотуберкулезе, хламидиозе.

Патология нервной системы, связанная с интоксикацией, отмечается у большинства инфекционных больных и проявляется головной болью, нарушением сна. Для некоторых инфекций характерны менингеальные симптомы, указывающие на поражение головного мозга и его оболочек (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), а также параличи и парезы (дифтерия, полиомиелит).

На основании выявленных данных необходимо установить ведущий синдром, что позволяет поставить предварительный диагноз. Например, диарея характерна для ПТИ, шигеллезов, сальмонеллеза, холеры и др.; катар верхних дыхательных путей – для гриппа, ОРВИ, кори, коклюша; лимфаденопатия – ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза, чумы, туляремии, бруцеллеза.

Вместе с тем, современное клиническое течение многих инфекционных болезней отличается стертостью и атипичностью течения, что затрудняет диагностику и своевременное проведение профилактических мероприятий. Поэтому особое значение придается лабораторному подтверждению диагноза.