Запишите и запомните!

1. Признаками активного воспалительного процесса являются: а) характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная или гнойная); б) увеличение количества лейкоцитов в мокроте (более 10 в поле зрения); в) увеличение количества альвеолярных макрофагов (от единичных скоплений из нескольких клеток в поле зрения и больше); г) увеличение общего количества мокроты (не всегда); 2. Степень выраженности аллергического компонента оценивается по количеству эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена (от небольших скоплений по всему препарату и более). 3. Косвенными признаками обструктивного компонента являются спирали Куршмана, обнаруживаемые в мокроте.

Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, и изучение микробной флоры позволяют во многих случаях ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя неспецифических легочных инфекций. Этот простой метод экспресс-диагностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в комплексе с другими (микробиологическими, иммунологическими) методами исследования мокроты.

При окраске по Граму в мазке мокроты можно достаточно хорошо идентифицировать грамположительные пневмококки, стрептококки, стафилококки и грамотрицательные — клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др. При этом грамположительные бактерии приобретают синий цвет, а грамотрицательные — красный. Следует, однако, помнить, что многие из этих микроорганизмов (пневмококки, стафилококки, стрептококки и др.) в качестве условно патогенной микрофлоры присутствуют в нормальном бронхиальном секрете здоровых людей.

У больных с некоторыми формами туберкулеза легких при окраске мазка мокроты по Цилю-Нильсену в ряде случаев оказывается возможным идентифицировать микобактерии туберкулеза, хотя отрицательный результат такого исследования не означает отсутствия у больного туберкулеза. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты — в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями. Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерий туберкулеза. Для повышения эффективности микроскопического выявления микобактерий туберкулеза используют ряд дополнительных методов. Наиболее распространенным из них является так называемый метод флотации, при котором гомогенизированную мокроту взбалтывают с толуолом, ксилолом или бензином, капли которых, всплывая, захватывают микобактерии. После отстаивания мокроты верхний слой пипеткой наносят на предметное стекло. Затем препарат фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену. Существуют и другие методы накопления (электрофорез) и микроскопии бактерий туберкулеза (люминесцентная микроскопия).

Наконец, следует упомянуть о возможности микроскопической диагностики грибкового поражения легких. При актиномикозе легкого микроскопии подвергают раздавленные покровным стеклом и окрашенные по Граму желтоватые крупинки мокроты — друзы актиномицетов. Под микроскопом они выглядят в виде своеобразных фиолетово-розовых лучистых образований, состоящих из центральной части (мицелия) и окружающих ее колбочек. Иногда при микроскопии нативных или окрашенных препаратов мокроты можно выявить другие грибы (например Candida albicans) в виде дрожжеподобных клеток и ветвистого мицелия.

МОКРОТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Бронхит. При остром серозном или катаральном бронхите мокрота имеет слизисто-гнойный, гнойно-слизистый или гнойный характер. Цвет ее в зависимости от характера может быть желтовато-серым, серовато-желтым или желтым. Консистенция мокроты чаще всего тягучая или студенистая, но может быть и вязкой из-за примеси гноя. При микроскопическом исследовании обнаруживается небольшое количество лейкоцитов, могут быть эритроциты. Клетки эпителия бронхов встречаются в значительном

количестве, в виде скоплений, пластов. При катарально-гнойном бронхите клеток эпителия меньше, чем при катаральном. При гнойном бронхите они единичные. При аллергическом бронхите в мокроте можно обнаружить эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена.

Характер мокроты при хроническом бронхите зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях мокрота обычно слизистая, при обо­стрениях слизисто-гнойная или гнойная. При микроскопическом исследовании в мокроте выявляют различное количество эпителия бронхов. Располагаются они по отдельности или в виде пластов и скоплений. Могут быть эритроциты, лейкоциты, часто с признака­ми дегенерации, детрит. При гипертрофической форме хронического бронхита эпителий бронхов подвергается гиперплазии и плоскокле­точной метаплазии, клетки эпителия часто с признаками дегенера­ции. При хроническом бронхите с длительными застойными явлени­ями в малом круге кровообращения в мокроте можно обнаружить сидерофаги.

Бронхиальная астма. В основе этого заболевания лежит обструк­ция бронхов, которая обусловлена действием аллергена и характери­зуется сокращением мускулатуры бронхов (бронхоспазмом), набуха­нием слизистой оболочки бронхов, закупоркой просвета бронхов вязкой слизью. Мокрота выделяется во время приступа, скудная, сли­зистая, вязкая, стекловидная, бесцветная, отделяется с трудом. При микроскопии выявляется большое количество эозинофилов, иногда распадающихся, кристаллы Шарко—Лейдена, спирали Курш­мана, небольшое количество эритроцитов. Количество лейкоцитов может быть различным в зависимости от выраженности воспалитель­ного процесса. Клетки эпителия бронхов располагаются разрозненно в виде скоплений, иногда с признаками жировой дистрофии. Перечисленные элементы мокроты могут быть обнаружены и при других заболеваниях легких, протекающих с аллергическим компонентом.

Пневмония — это воспаление легочной паренхимы. Большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение, но могут встречать­ся аллергические и химические пневмонии. Возбудителями пневмонии бывают пневмококк, стрептококк, гноеродные стафилококки.

Острая пневмония характеризуется глубокими изменениями в функции всего бронхолегочного аппарата. Наступает парез ресни­чек мерцательного эпителия, ослабляется бронхиальная мускулатура, что приводит к нарушению очистительной функции бронхов. Брон­хиальные железы продуцируют более вязкий секрет, что затрудняет выделение мокроты и приводит к ее застою. Застой способствует расширению просветов бронхов. Мерцательный эпителий теряет реснички, превращаясь постепенно в кубический, а затем может метаплазироваться в многослойный плоский. Снижение сопротивляемости организма приводит к развитию хронического процесса.

При остром серозном воспалении выделяется густая, тягучая слизистая мокрота, затем слизисто-гнойная, часто с красноватым или буроватым оттенком, отходит с трудом. Симптом «ржавой» мокроты характерен для крупозной пневмонии. При микроскопическом иссле­довании в мокроте можно выявить эритроциты, альвеолярные эпителиоциты в состоянии жировой дистрофии, макрофаги, лейкоциты, эпителий бронхов, нити фибрина. Позже в мокроте увеличивается количество лейкоцитов, которые подвергаются жировой дистрофии и частично распадаются, образуя детрит. В период разрешения увели­чивается количество макрофагов. Вследствие распада лейкоцитов и освобождения протеолитических ферментов мокрота приобретает вид гнойной массы. В дальнейшем количество лейкоцитов уменьша­ется, появляются альвеолярные эпителиоциты, гистиоциты.

Мокрота при стафилококковых пневмониях слизисто-гнойная или гнойная, может содержать эритроциты. Если участки пневмонии подвергаются распаду с образованием полостей, абсцессов различной величины, то мокрота может содержать эластические волокна.

Бронхопневмония характеризуется началом воспалительного про­цесса в бронхах с переходом на легочную ткань. Бронхопневмония часто отмечается у детей. Обычно мокрота гнойно-слизистая или слизисто-гнойная. Эпителий бронхов в начале заболевания встречается в виде скоплений и пластов, но по мере развития воспалительного процесса его количество уменьшается. Много альвеолярных макро­фагов с жировой дистрофией, много лейкоцитов.

Хроническая пневмония. Выделение мокроты зависит от стадии и фазы заболевания. В период обострения количество ее увеличивает­ся; она слизисто-гнойная с прожилками крови. В период ремиссии количество мокроты уменьшается, она может быть слизистой, коли­чество нейтрофилов уменьшается, преобладают клетки цилиндричес­кого эпителия, макрофаги, метаплазированный эпителий.

Абсцесс легкого обычно возникает как осложнение пневмонии, но гнойник в легком может образоваться при заносе гноеродной инфекции; гемато-, бронхо-, лимфогенным или травматическим путем. Характер мокроты может быть различным в зависимости от локализации процесса, его распространенности и периода заболева­ния. В раннем периоде изолированного абсцесса мокрота может быть скудная. При прорыве в бронх обширного абсцесса легкого внезапно выделяется значительное количество (200-600 мл) мокроты. При сто­янии она расслаивается на два слоя: верхний — слизисто-гнойный, серозный и нижний - гнойный, густой, зеленоватый с мелкими обрывками ткани легкого. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают большое количество лейкоцитов, частично распадающихся и образующих детрит, эритроциты в разном количес­тве, фибрин. Часто обнаруживаются эластические волокна, что явля­ется доказательством деструкции ткани легкого. Находят кристаллы гематоидина, иглы жирных кислот, микробную флору.

Гангрена легкого. Мокрота выделяется в большом количестве, чаще жидкая, серовато-буроватого цвета с примесью крови, с резким гни­лостным запахом. При стоянии расслаивается на три слоя. При мик­роскопическом исследовании выявляются большое количество лей­коцитов в состоянии распада, кристаллы жирных кислот, эластичес­кие волокна, кристаллы гематоидина.

Бронхоэктатическая болезнь развивается как следствие хроничес­кой пневмонии в результате расширения средних бронхов и бронхи­ол, в которых нет хрящевой прослойки. Мокрота выделяется в боль­шом количестве утром, чаще всего гнойного характера, зеленоватого или серого цвета, иногда с примесью крови. Содержимое бронхоэктазов под воздействием микроорганизмов может подвергаться гние­нию, тогда мокрота приобретает гнилостный запах за счет индола, аммиака, жирных кислот. Эластических волокон, в отличие от случаев абсцесса и гангрены легкого, не содержит.

Туберкулез легких — это инфекционное, в основном хроническое, заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. Туберкулез характеризуется необычайным полиморфизмом клинических и патологоанатомических проявлений. Заражение туберкулезом чаще про­исходит аэрогенным путем. В месте внедрения микобактерий возни­кает очаг специфического воспаления. Вокруг него развивается неспе­цифическое воспаление, затем поражаются лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы. Морфологически туберкулезная гранулема характеризуется разрастанием эпителиоидных клеток, кле­ток эндотелия сосудов, по периферии скопления лимфоцитов, макро­фагов, могут присутствовать клетки Лангханса, которые образуются из эпителиоидных клеток путем деления ядер, цитоплазма остается общей.Одной из особенностей туберкулезного воспаления является развитие творожистого некроза в фокусе воспаления при снижении реактивности организма. При вскрытии туберкулезного очага и опо­рожнении от творожистой массы в органе образуются дефекты ткани, называемые кавернами. Вокруг каверн может разрастаться фиброзная ткань с образованием капсулы. Фиброзно-каверзный туберкулез легких является наиболее опасной формой заболевания, так как боль­ные в большинстве случаев выделяют микобактерии туберкулеза. Характер мокроты при туберкулезе зависит от течения процес­са. В начальной стадии мокроты мало, она слизистая, вязкая, с при­месью отдельных гнойных комочков. Микобактерии могут не опреде­ляться, лейкоцитов и альвеолярного эпителия мало. Постепенно мокрота становится обильной, слизисто-гнойной, нередко с приме­сью крови, могут быть эластические волокна, фибрин, микобактерии, метаплазированный эпителий. В поздних стадиях, с образованием каверн, в мокроте выявляют коралловидные волокна, обызвествленные эластические волокна, обызвествленный казеозный распад (крошковатые беловатые массы), кристаллы холестерина, микобактерии туберкулеза (тетрада Эрлиха).Частота, массивность и постоянство бацилловыделения зависят от формы туберкулезного процесса. Чаще микобактерии туберкулеза выявляются при деструктивных формах туберкулеза, реже при диссеминированной форме.

Рак легкого характеризуется большим разнообразием гистологиче­ского строения. Наиболее часто в легком встречается плоскоклеточ­ный рак (45—60%), на втором по частоте месте стоит недифференци­рованный рак (20—40%), на третьем — аденокарцинома (9—12%). По характеру клеточных элементов мокроты не всегда можно опреде­лить гистологическую структуру и локализацию опухоли. В мокроте обнаруживаются клеточные элементы рака легкого, смешанные со слизью, гноем, кровью. Характер клеток и их сочета­ния, встречаемые в мокроте при раке легких, зависят от гистологиче­ской структуры опухоли.При раке легкого не выделяется какая-либо типичная по своему виду и характеру мокрота. Элементы опухоли можно обнаружить в слизистой, слизисто-гнойной, гнойной мокроте без видимой при­меси крови, а также с различным ее содержанием. Косвенные дан­ные, которые настораживают в отношении рака, — это эластические волокна, кристаллы холестерина, жирнозернистые клетки. Наличие эластических волокон свидетельствует о некрозе ткани, который может быть связан с патологическим процессом различного проис­хождения. Чаще всего это туберкулез, гангрена, новообразования лег­ких. О раке легкого можно думать только при обнаружении комплек­сов атипичных клеток с признаками злокачественности: с резким полиморфизмом величины и формы клеток, с нарушениями ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра, с наличием в ядрах множественных неправильной формы нуклеол с гиперхромией и неравномерным расположением хроматина ядер, базофилией цитоплазмы и наличием митозов и амитозов, клеток с химической анаплазией и с другими признаками. Для подтверждения диагноза необходимо искать ком­плексы клеток с перечисленными признаками, что связано с необхо­димостью изучения большого числа препаратов. Цитологическая диагностика опухолей требует специальной подготовки.

ЗАДАНИЕ К ВСР.

Составить 20 тестовых заданий по теме «Микроскопическая картина мокроты», четыре варианта ответов, один правильный.