4. Принципы диспансеризации беременных в женской консультации, ведение родов, послеродового периода.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводят анамнестическое обследование и акушерско-гинекологический осмотр, уточняют возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования, определяют факторы риска осложненного течения беременности. Далее женщине предлагают пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности. Выделение и идентификацию осуществляют в лабораториях, оборудованных для работы с возбудителями 1-й и 2-й группы опасности.

Во время наблюдения беременной в женской консультации проводят двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирования не было выявлено при первом тестировании, то проводят повторное тестирование в третьем триместре беременности (34–36 нед). Лабораторная диагностика основана на определении циркулирующих АТ, Аг, иммунных комплексов; изоляции вируса из крови, спермы, ликвора, мочи и других биологических жидкостей, выявлении его геномного материала и ферментов, а также оценке функций клеточного звена иммунитета.

Наибольшее распространение в практической деятельности получили серологические методы. Для выявления АТ к ВИЧ используют методы ИФА. Достоверным результатом считают выявление АТ к 4 и более белкам возбудителя. АТ к вирусным протеинам появляются в разное время, поэтому верификацию их проводят повторно в течение 6–12 нед. Серологическое обследование детей, родившихся от ВИЧ-позитивных матерей, приобретает достоверность через 18 мес после рождения.

Высокоспецифичны и чувствительны для подтверждения диагноза ВИЧ/СПИД методы количественного определения РНК ВИЧ с помощью ПЦР. ПЦР выявляет РНК-ВИЧ уже на 11–15 день от момента заражения. Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность этиотропной терапии и способствует уточнению прогноза заболевания.

Разработаны чувствительные тест-системы. Их используют, в частности, у беременных, поступающих на роды без предшествующего обследования на ВИЧ-инфекцию, т.е. не наблюдавшихся в женской консультации.

Иммунологические методы, применяемые для оценки глубины нарушений иммунитета, уточнения стадии заболевания, прогноза и оценки эффективности противовирусной терапии, включают определение численности популяций CD4 и CD8-лимфоцитов, их соотношения, продукции интерферонов (a и c), ИЛ и др.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больные ВИЧ/СПИД регулярно (через 3–6 мес) подвергаются клинико-лабораторному и инструментальному обследованиям. Для определения состояния плода используют методы: ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное обследование в реальном масштабе времени с допплерометрической оценкой скорости кровотока в сердце и сосудах плода, а также пуповины и в маточных артериях. Кратность ультразвукового обследования определяет врач, ориентируясь на клиническую ситуацию, но не менее 3-х раз за время беременности.

В ходе ультразвукового сканирования плода с использованием разработанных таблиц органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности можно выявить с достаточно высокой точностью отклонения в развитии практически всех органов и костных образований плода. Для наблюдения за состоянием плода ВИЧ-инфицированной женщины используют также кардиотокографию (КТГ) для непрерывной одновременной регистрации частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки как во время беременности (особенно в III триместре), так и во время родов с последующим анализом и оценкой важнейших показателей КТГ.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение СПИД-ассоциированных болезней проводят с учётом их этиологии и тяжести, в большинстве случаев проводят политропную массивную терапию. В последние годы активно разрабатывают новые подходы к терапии ВИЧ-инфицированных больных с использованием генноинженерных технологий (CD4-soluble, блокаторы хемокиновых рецепторов, ингибиторы регулярных генов, вакцинотерапия и пр.).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основа современного лечения больных ВИЧ/СПИД — высокоактивная антиретровирусная терапия (Highly Active Antiretroviral Therapy). В настоящее время созданы и применяют несколько десятков препаратов из 4 групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы. В 2002 году создан первый препарат группы ингибиторов фузии, который препятствует слиянию вируса и клетки-мишени и тем самым не допускает проникновения ВИЧ в клетки человека. Возможна монотерапия (одним препаратом), но обычно назначают комбинированную терапию из нескольких средств различных групп. Наибольшее распространение в мире получила терапия тремя препаратами. Созданы готовые комбинированные препараты, исходно содержащие 2–3 препарата в одной таблетке. Продолжительность терапии зависит от её переносимости пациентом и эффективности лечения. Выбор препаратов и их комбинирование — сложнейшая и ответственная процедура; её проводят специалисты по СПИДу под постоянным клиническим и лабораторным контролем.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В случае возникновения у ВИЧ-положительной беременной клинических признаков хирургического заболевания или осложнения беременности, требующих оперативного вмешательства (аборт, малое кесарево сечение, кесарево сечение и пр.), оно проводится как у неинфицированных ВИЧ лиц с особым вниманием на выполнение всех регламентированных противоэпидемических мероприятий.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в родах:

– длительный безводный промежуток;

– отсутствие АРВ-профилактики в родах;

– инвазивные процедуры: вскрытие плодного пузыря (амниотомия), рассечение промежности (эпизио- или перинеотомия).

Выбор способа родоразрешения:

1. Родоразрешение через естественные родовые пути проводить в случае активной родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см и безводном периоде менее 4 ч;

2. Родоразрешение путем кесарева сечения проводить в случае безводного периода более 4 ч или в случае слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см;

3. В остальных случаях принимается во внимание акушерская ситуация.

В недавнем прошлом ВИЧ-положительным женщинам рекомендовали прерывание беременности (аборт). Сейчас решение родить ребенка остается неотъемлемым правом каждой женщины, и наличие ВИЧ не является причиной для его ограничения. Но, как показывает статистика, ребенок от ВИЧ-положительной матери будет ВИЧ-инфицированным в 1 случае из 7. В РФ ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение. В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. В родильном зале рекомендуется исключить попадание материнской крови на ребенка, поэтому новорожденному проводится гигиеническая ванна. Младенец должен быть обмыт до начала любых процедур. Ребенок выкладывается на живот женщины, но не прикладывается к груди. Также для предотвращения постнатального инфицирования дальнейшее естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.

При отсутствии противопоказаний после родов родильница вместе с ребенком переводится в палату совместного пребывания, в послеродовую палату или палату интенсивного наблюдения.

Показатель перинатальной смертности среди родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей колеблется в пределах 20-25 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

ВЕДЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Профилактика послеродовых заболеваний проводится антибактериальными препаратами цефалоспоринового ряда 2-го и 3-го поколения с учетом оценки чувствительности. Проводится также профилактика тромбогеморрагических осложнений препаратами гепарина и низкомолекулярного гепарина.

Выписка новорожденного и родильницы из родильного дома производится в соответствии с общей практикой. При удовлетворительном состоянии ребенка и женщины, они могут быть выписаны домой под наблюдение педиатра детской поликлиники и акушера-гинеколога женской консультации по месту жительства, а также инфекциониста.

Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.

1. Акушерские мероприятия:

1. тестирование на ВИЧ;

2. исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;

3. плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;

4. во время естественных родов:

— исключение ранней амниотомии,

— дезинфекция родовых путей,

— предупреждение рассечения и разрывов промежности.

2. Терапевтические мероприятия:

1. лечение беременной и новорожденного зидовудином.

3. Педиатрические мероприятия:

1. адекватная первичная обработка в родильном блоке;

2. отказ от кормления грудью.