3.Хирургические доступы к желудку
Для обнажения желудка предложены различные разрезы брюшной стенки: срединный, поперечный, трансректальный и комбинированные Выбор того или иного разреза брюшной стенки зависит от вида хирургического вмешательства и степени распространения патологического процесса.
Разрезы передней брюшной стенки при операциях на желудке.
1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез; 4 — комбинированный верхний срединный разрез; 5 — комбинированный поперечный разрез.
Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают продольный разрез по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. При этом разрезе создается хороший доступ к желудку и не повреждаются нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необходимость, то этот разрез можно продлить книзу, обходя пупок слева. При субтотальной резекции желудка и гастрэктомии иногда рассекают мечевидный отросток — это позволяет удлинить рану на 2—3 см.
Трансректальный разрез применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Этот разрез проводят в эпигастральной области вертикально посредине левой прямой мышцы живота.
Поперечный разрез Шпренгеля (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный.
В тех случаях, когда обнажение желудка из срединного или поперечного разреза является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т-образную и углообразную форму. Если брюшная полость вскрыта верхним срединным разрезом, то дополнительно проводят поперечный разрез вправо или влево. Последний можно проводить на различном уровне срединного разреза в зависимости от условий операции. Наиболее часто этот разрез применяют при гастрэктомии с одновременной спленэктомией. При рассечении передней брюшной стенки поперечным разрезом к нему иногда добавляют разрез по срединной линии вверх до мечевидного отростка.
4.Рассечение желудка (gastrotomia)
Гастротомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью — для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д.
Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием.
Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.
Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от мечевидногo отростка до пупка. На всем протяжении разреза рассекают белую линию живота. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой и, слегка приподняв ее, рассекают скальпелем В образованное отверстие вводят ножницы и под контролем пальцев разрезают брюшину по длине раны Последнюю по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к салфеткам. Брюшную полость отгораживают тремя марлевыми салфетками, введенными в правое и левое подреберья, а также в нижний угол раны.
Верхний срединный
разрез передней брюшной стенки. Рассечение
апоневроза.
Верхний
срединный разрез передней брюшной
стенки. Рассечение брюшины между двумя
пинцетами
Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины на подведенных под нее пальцах.
Лапароскопическая аппендэктомия, дренирование брюшной полости
Доступ:
Открытый – метод посредством разреза наружных покровов тела, предоставляющего доступ напрямую к фактическому месту вмешательства;
Чрескожный - доступ к операционному полю путем пункции или минимального разреза кожи и любой другой низлежащей ткани, может сопровождаться введением оптических приборов;
Через естественные и искусственные отверстия – доступ к операционному полю через существующие у пациента естественные или искусственные (стома) отверстия, без разреза;
Наружный – доступ при вмешательствах, которые осуществляются на внешних органах и не требуют разреза, эндоскопа или иглы для доступа.
Лапароскопическая аппендэктомия, дренирование брюшной полости
«Аппендэктомия»
Тип действия |
Действие |
Объект |
Локализация |
Дополнительное |
Дренирование |
Дренаж |
Брюшная полость |
Оснащение Расходные материалы. Дренажная трубка
5.Осмотр
брюшной полости при ранениях. Ревизия
брюшинной полости при проникающих
ранениях живота.
Ревизия брюшинной полости
производится с целью обнаружения
поврежденных органов при травмах живота,
для выяснения источника воспалительного
процесса при синдроме острого живота.
При неясном диагнозе операцию проводят
из срединного разреза последовательно
и методично. В ходе обследования брюшинной
полости руководствуются предоперационными
предположениями, но первым определяющим
признаком может стать присутствие
патологического содержимого брюшной
полости, т. е. газа, крови, содержимого
желудка или кишок, жёлчи, мочи или
перитонеального экссудата. Если в
брюшинной полости есть кровь, то в первую
очередь обследуют паренхиматозные
органы: печень, селезенку, поджелудочную
железу. Во время ревизии печени осматривают
ее передний край и нижнюю поверхность,
оттянув поперечную ободочную кишку
книзу. Определяют состояние жёлчного
пузыря и печеночно-дуоденальной связки.
Диафрагмальную поверхность печени
обследуют рукой, заведенной в правое
подреберье, под купол диафрагмы. Для
осмотра селезенки желудок оттягивают
вправо, а левый изгиб ободочной кишки
— книзу. Этому может помешать
диафрагмаль-но-ободочная связка, на
которой нижним концом лежит селезёнка.
Рукой, заведенной под селезёнку, а затем
в левое подреберье, пальпаторно определяют
повреждения. Для обнаружения повреждения
поджелудочной железы надо рассечь
желудочно-ободочную связку. Другие
доступы к поджелудочной железе при ее
ревизии не дают широкого обзора органа.
Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку. При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность. Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию. Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.