Кровоточащие язвы пищевода

Артериальное кровотечение из пищевода обычно возникает из-за рефлюкс-эзофагита или разрывов Мэллори-Вейсса. Для обоих поражений крайне редко применяют хирургическое лечение, так как оба заболевания имеют склонность к спонтанному разрешению, и даже если этого не происходит, то с помощью инъекции эпинефрина почти всегда достигают постоянного гемостаза [93].

Однако если разрывы Мэллори-Вейсса все-таки потребуют хирургического вмешательства, то почти всегда возможно расширить доступ через переднюю брюшную стенку, особенно у худых пациентов. Мо-билизируют пищевод, пишеводно-желудочное со-Устье вскрывают продольным разрезом. Затем можно увидеть разрыв слизистой и ушить его. У тучных пациентов доступ к нижней части п ишевода может быть облегчен с помощью торакотомии слева

торако-абдоминального доступа. Этот же доступ, несомненно, следует применять при истинном кровотечении из нижней части пищевода при эзофагите. В таком случае иногда возможно остановить кровотечение через эзофаготомию, но некоторым пациентам может потребоваться эзофагоэктомия.

Роль ваготомии

В течение многих лет стандартным лечением кровотечений при язве двенадцатиперстной кишки была стволовая ваготомия и дренирующая операция, а при необходимости гастрэктомии она часто дополнялась ваготомией. Рациональное объяснение такого подхода заключалось в проведении окончательного лечения и минимизации риска жизнеугро-жающих рецидивов. В 1990-х годах, однако, изменения в тактике лечения пептической язвенной болезни породили волну изменений позиций по этой проблеме.

Во-первых, побочные эффекты стволовой ваготомии привели к появлению высокой селективной ваготомии (ВСВ) [94], и это подсказало, что после местной остановки кровотечения следует выполнять ВСВ в качестве окончательного лечения [95]. Правда, результаты ВСВ в большой степени зависят от оперирующего хирурга и немногие хирурги в настоящее время обладают большим опытом проведения этой операции. Это, вместе с большими затратами времени, делает неприменимой ВСВ в большей части экстренных ситуаций.

Знаменателен тот факт, что лекарственное лечение пептической язвы стало неизмеримо лучше. Несмотря на неэффективность в остановке кровотечения антисекреторная терапия — в виде назначения антагонистов Н₂-рецепторов гистамина или ингибиторов протонного насоса — высокоэффективна для заживления язвы. К тому же патогенетическая роль Helicobacter pylori теперь достоверно установлена, а успешная эрадикационная терапия снижает риск рецидива язвы до приемлемого уровня [96].

По этим причинам применение стволовой ваготомии при остром кровотечении может быть в настоящее время под большим вопросом. С точки зрения автора, у большинства пациентов при остром кровотечении достаточно добиться надёжного гемостаза. Конечно, обязательно, чтобы после операции больной получил соответствующе лечение и был обследован. Это предполагает внутривенное введение ингибиторов протонного насоса после хирургического вмешательства, с последующей эрадикацией Я. pylori и отменой, если возможно, ульцерогенных препаратов. В дальнейшем, согласно протоколу лечения пеп-тических язв желудка, через 4—8 нед пациенту необходимо провести повторное эндоскопическое исследование для того, чтобы убедиться в заживлении язвы. Последующее наблюдение при язве двенадца-

типерстной кишки менее ясно. Варианты включают отсутствие наблюдения или избирательное наблюдение при случаях с «высоким риском», проводят либо контрольную эндоскопию, либо дыхательный уреазный тест, дабы удостовериться в эрадикации Н. pylori.

Иногда хирургам будут встречаться пациенты, получившие многократные курсы лечения в попытке эрадикации Н. pylori и у которых затем снова возникало язвенное кровотечение. В этих случаях окончательное хирургическое лечение с ваготомией и/или антрумэктомией определённо показано, но должно выполняться только хирургом, имеющим опыт выполнения этих вмешательств.