Эпидемиология, этиология и патогенез.

Не смотря на достигнутые в последнее десятилетие успехи в лечении пациентов с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего методами фармакотерапии, российские хирурги вынуждены констатировать непрерывный рост числа госпитализированных по неотложным показаниям в связи с осложнениями язвенного процесса. При этом из всех осложнений гастродуоденальных язв кровотечения многие десятилетия занимают первое место.

Считается, что не менее 10-15 % населения в течение жизни страдают язвами желудка и ДПК. Вопреки оптимистическим прогнозам гастроэнтерологов число пациентов с гастродуоденальными язвами имеет четкую тенденцию к росту, так же увеличивается число больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ОГДЯК). Например, в период с 1990 по 2007 гг. включительно в клинике общей хирургии ММА им. Сеченова на лечении по поводу ОГДЯК находились 1402 пациента. С 1996 г. Наблюдалась отчетливая тенденция к росту числа больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза. Число больных с ОГДЯК, госпитализированных в клинику в 2002-2007 гг., в 2,8 раза превышало число больных с данной патологией, госпитализированных в 1990-1996гг.

Доля больных с гастродуоденальными кровотечениями среди всех пациентов с экстренной абдоминальной хирургической патологией возросла в 2-3 раза с 3-7% в 1990-1996гг. до 9-12% в 1997-2007 гг. Иными словами, впоследние 10 лет почти каждый 10-й пациент, находящийся в клинике по поводу ургентной хирургической патологии, имеет гастродуоденальное кровотечение различного генеза.

В настоящее время по этиологическому критерию ОГДЯК подразделяют на:

1. Осложнение язвенной болезни,

2. Кровотечение из острых стресс-язв и кровотечения из НПВП-индуцированных язв.

Первое описание острых желудочно-кишечных кровотечений принадлежит Гиппократу, Галену, Цельсу и Авиценне. Однако точная связь между уже известной в ту пору гастродуоденальной язвой и желудочно-кишечным кровотечением не была установлена, что иллюстрирует любопытный исторический факт: сначала было описано осложнение, а в последствии – само заболевание. Впервые язву желудка как источник профузного кровотечения, явившегося причиной смерти больного описал в 1704 г. Littre. Первое систематизированное описание язвенной болезни и её осложнений, прежде всего кровотечения, приведено Фёдором Уденом в «Академических чтениях по хроническим болезням» в 1816 г. С30-х годов практически до конца 19 века кровотечение считали непременным атрибутом язвенной болезни, входящим вместе с болью и рвотой в так называемую триаду Крювелье.

В настоящее время под язвенной болезнью желудка и ДПК подразумевают гетерогенное, хроническое, с различной периодичностью рецидивирующее заболевание с разными вариантами течения и прогрессирования, формированием язвенного дефекта слизистой оболочки и подслизистого слоя вследствие локального воспалительно-некротического процесса при нарушении баланса интрагастральных факторов агрессии и защиты. Прогрессирование язвенного процесса закономерно приводит к осложнению, одним из которых в 10-18 % случаев является кровотечение.

Кровотечения возникают, когда в области язвы происходит повреждение сосуда. Механизм повреждения сосудов может быть различным. Язва постепенно разъедает стенку сосуда или в стенке желудка происходит инфаркт. Частота развития кровотечений у больных язвенной болезнью составляет 10-12%, причем кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки происходят в 5 раз чаще, чем из язв желудка. Иногда кровотечение может быть первым признаком язвенной болезни, если до того язвенный процесс протекал стерто.

Кровотечения делят на:

• явные

• скрытые.

Скрытое кровотечение происходит при повреждении мелкого сосуда. Кровопотеря при этом незначительная и такое кровотечение можно выявить только при помощи специальной реакции Грегерсена. Кровотечение может быть однократным и останавливаться через некоторое время самостоятельно. Повторные кровотечения возникают в ближайшие часы или сутки. Наиболее опасно непрекращающееся кровотечение.

Явное кровотечение всегда сопровождается значительной кровопотерей и проявляется тремя основными признаками:

• Кровавая рвота.

• Дегтеобразный стул (мелена).

• Признаки общей кровопотери со стороны всего организма.

Кровавая рвота обычно возникает при кровотечениях из язв желудка, реже при язве двенадцатиперстной кишки, потому что для того, чтобы возникла рвота, кровь из двенадцатиперстной кишки должна попасть в желудок. Это происходит только при массивных кровотечениях в двенадцатиперстной кишке. Рвотные массы имеют темно-коричневый цвет. Говорят, что рвота имеет вид «кофейной гущи». Цвет объясняется перевариванием гемоглобина и превращением его под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий темно-коричневую окраску. Если в желудок изливается сразу большое количество крови, рвотные массы могут содержать алую кровь, хотя чаще это бывает при кровотечениях из пищевода. Кровавая рвота возникает сразу после кровотечения или, при большом количестве крови, сразу во время кровотечения.

Мелена. При попадании крови из желудка в двенадцатиперстную кишки или при кровотечении из самой двенадцатиперстной кишки кровь продвигается дальше по кишечнику. Под воздействием микроорганизмов, живущих в кишечнике, из железа гемоглобина образуются сернистые соединения железа, которые имеют черный цвет. На выходе из кишечника кал окрашен в черный цвет и имеет кашицеобразную консистенцию. Это называется дегтеобразный стул. Если из язвы возникает кровотечение у пациента уменьшаются или исчезают боли. Называют такое исчезновение боли – симптом Бергмана.

Общие симптомы острой кровопотери зависят от объема потерянной крови, скорости кровотечения. У взрослого человека весом 70 кг в среднем объем крови составляет около 5л. Потеря 10% от общего объема крови не проявляется серьезными общими нарушениями и считается легкой. Пациента могут беспокоить легкая тошнота, озноб, слабость. Иногда несколько снижается артериальное давление. Кровопотеря до 15% компенсируется за счет поступления крови из депо (селезенка, мышцы).

Потеря крови от 15 до 25% протекает тяжелее и вызывает развитие геморрагического шока (связанного с кровопотерей). Сознание у пациента при этом сохранено. Отмечается побледнение лица, кожи, похолодание конечностей. Частота сердечных сокращений увеличивается до 100 ударов в минуту. Снижается количество выделяемой мочи.

Следующая степень кровопотери от 25 до 45%. В этом случае развивается тяжелый декомпенсированный геморрагический шок, который считается обратимым. Организм не может компенсировать такую кровопотерю – возникает снижение артериального давления, тахикардия, одышка, резкое снижение количества мочи. Пациенты в сознании, но могут быть возбуждены и беспокойны.

Потеря более 50% объема циркулирующей крови считается очень тяжелым состоянием. Сознание у пациента отсутствует. Кожа резко бледная, покрыта холодным липким потом. Пульс нитевидный. Артериальное давление может не поддаваться измерению. При отсутствии срочной помощи, это состояние становится необратимым.

Если кровотечение из язвы небольшое, но повторяется длительное время, у пациента возникает железодефицитная анемия, которая в свою очередь ухудшает течение язвенного процесса.

Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений

На рубеже 80-90х годов нашего столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — открытие J.R. Warren и B.J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (H.pylori), который с 1983 года стал объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. В настоящее время значимость H.pylori в патогенезе язвенной болезни окончательно доказано. Эрадикация H.pylori приводит к изменению течения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения.

Оценка степени тяжести кровопотери

Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:

1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.

Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.

Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.

2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:

V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1)

Где: V — объем кровопотери в мл.;

P — вес больного в кg.;

* — знак умножения;

q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;

Эr1 — эритроциты в норме;

Эr2 — эритроциты у больного.

Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .

3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного (Горбашко А.И., 1982):

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
1. Количество эритроцитов	более 3,5×1012/л	2,5-3,5×1012/л	менее 2,5×1012/л
2. Уровень гемоглобина, г/л	более 100	83-100	менее 83
3. Частота пульса в 1 минуту	до 80	80-100	выше 100
4. Систол. АД, (мм.рт.ст)	более 110	110-90	менее 90
5. Гематокритное число, %	более 30	25-30	менее 25
6. Дефицит ГО, % от должного	до 20 %	20%-30%	более 30%

Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Диагностика гастродуоденальных кровотечений

В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безуслов­но, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство.

При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная). Однако на сегодняшний день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.

Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое, заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно (Сиразиев И.Ш., 2003). Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание, служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения, наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери, повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения.

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоиз­мененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосу­да, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета.

Гемостаз следует счи­тать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной кро­ви, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда. Плоское пигментное пятно (от­ложения гемосидерина), не выступающее над уров­нем дна язвы, также следует считать признаком ус­тойчивого гемостаза.