Анализ причин несчастного случая и оформление материалов расследования

Расследование несчастного случая, в конечном счете, преследует практическую цель: разработать и затем осуществить такие мероприя­тия, которые предотвратили бы повторение аналогичных происшествий с другими рабочими, уменьшили бы распространенность подобных ситуаций и в итоге устранили бы их возникновение. Этой целью и следует руко­водствоваться комиссии, устанавливая основную и сопутствующие при­чины несчастного случая. Анализируя причины аварии, необходимо не только правильно оценить состояние условий труда и производственного травматизма на данном предприятии, но и обосновать включение тех или иных конкретных мероприятий по улучшению условий безопасности труда в планы социального развития коллектива, в соглашения по охране тру­да и другие документы.

Анализ должен установить причинные связи несчастного случая с конструктивными недостатками производственного оборудования, с недочетами организации и выполнения производственных процессов, погрешностями обучения работающих безопасным приемам и методам труда. Из обстоятельств несчастного случая должны вытекать основная и сопут­ствующие причины, а с ними следует тесно увязывать профилактические мероприятия. Материалы неверно проведенного расследования должны возвращать­ся на дорасследование. Примером такого повторного расследования мо­жет служить ситуация, возникшая при выяснении обстоятельств гибели водителя во время закрепления подъемного цилиндра при поднятии ку­зова прицепа. Устройство для опрокидывания кузова прицепа было из­готовлено собственными силами предприятия и не имело упоров, удерживающих кузов в поднятом положении, не было также дополнительных подставок ни на рабочем месте, ни в гараже. При расследовании этого несчастного случая администрация предприятия признала прицеп техни­чески неисправным, и в акте в качестве основной причины было указа­но: «При проведении ремонтных работ водитель не пользовался упора­ми».

В ходе расследования было установлено истинное по­ложение дел: основной причиной несчастного случая оказалось наруше­ние правил охраны труда администрацией предприятия, выразившееся в том, что в эксплуатацию был сдан не отвечающий требованиям безопас­ности механизм. Необъективно составленный акт формы Н-1 пришлось привести в соответствие с материалами расследования.

На другом предприятии в результате падения в конденсатосборника погиб электросварщик. Практически причина несчастного случая вообще не была установлена. Участники расследования только отметили, что причину смерти установить не представлялось возможным ввиду отсутствия мягких тканей. Но необходимо определить не причину смерти, а причину возможного падения в конденсатосборник. Анализ материалов расследования выявил целый ряд серьёзных отклонений от правил охраны труда: доступ в конденсатосборник был свободен, конструкция его была выполнена с нарушениями требований безопасности, ответственные за безопасность труда лица назначены не были и др. Совершенно очевидно, что закрывать расследование таких несчастных случаев без определения их причин и без формулирования соответствующих выводов и решений недопустимо.

Нельзя считать серьезными и такие причины несчастных случаев, "испуг лошади", "ухудшение здоровья", "организация работы в празд­ничный день", "лег отдыхать в камере" и др.

Поверхностное расследование обстоятельств несчастных случаев затрудняет вы­явление причин и чаще всего приводит к тому, что они устанавливаются неверно, а порой - и с определенной тенденцией к обвинению самого пострадавшего. Так, на одной швейной фабрике членами комиссии по расследованию несчастного случая оказались ответственные работники предприятия, поспешившие взять у пострадавшего за два дня до смерти объяснительную записку, в которой вся вина за случившееся возлагается только на него. Между тем, при внимательном ознакомлении с материа­лами дела можно без труда определить технические и организационные причины, вызвавшие гибель человека и выразившиеся в нарушении должностными лицами правил по охране труда.

В актах формы Н-1 нередко приводятся надуманные причины. На­пример, на фарфоровом заводе конвейер не соответствовал требованиям проекта, имелись нарушения в части его монтажа и эксплуатации. В результате этого транспортируемый конвейером груз был вынужден со­провождать рабочий с монтировкой для переключения стрелок (согласно проекту, переключение должно было происходить автоматически). Рабо­чий, проходя мимо стеклянной стены, случайно ударил по ней монтиров­кой и разбил. Осколок стекла попал ему в шею и смертельно травмиро­вал. В материалах же расследования причиной гибели человека названо "ухудшение здоровья, а какие-либо другие "технические и организаци­онные причины не установлены". Противоречие с объективной действи­тельностью очевидно.

Работница одного из предприятий упала на лестнице. В качестве причины указана "возможная кратковременная потеря соз­нания". При этом анализа состояния лестницы на соответствие требова­ниям безопасности проведено не было. В деле отсутствуют даже мате­риалы, доказывающие или обосновывающие версию администрации - бо­лезненное состояние работницы.

Наиболее распространенной ошибкой в расследовании несчастных случаев является подмена причин обстоятельствами, при которых произошла авария, или её последствиями. Вместо констатации конкретной причины несчастного случая повторяется описание его обстоятельств или же к ним даются дополнительные сведения. Например, "нахождение на месте выполнения работ сварочного кабеля с держателем под напряжением", "выполнение крепления снизу вверх", "оставление слесарей без присмо­тра", "нахождение в момент несчастного случая в состоянии опьянения" и многие другие.

При расследовании дорожно-транспортных происшествий подавляющее большинство комиссий видит причины аварий в нарушении водителями правил дорожного движения, а все профилактические мероприятия сводят­ся к внеочередному инструктажу и обсуждению на собрании. Однако чаще всего истинная причина кроется в неисправностях транспортных средств, нарушении режима труда и отдыха водителей, допуске водителей к работе (выход в рейс) без медицинского освидетельствования и тех­нического осмотра автомобилей.

Например, в холодное время года в пути погиб молодой водитель. Он заснул в кабине при включенном двигателе. Смерть наступила из-за поступления в кабину выхлопных газов. При определении причин несчаст­ного случая было указано на нарушение пострадавшим правил дорожного движения, запрещающих отдыхать в кабине машины. Однако настоящими причинами следовало бы считать эксплуатацию неисправного автомоби­ля и работу сверх установленных норм времени, что не могло не ска­заться на состоянии водителя (повышенное утомление) и в конечном итоге привело его к гибели.

Таким образом, материалы расследования, в которых причины нес­частных случаев не указаны вообще либо названы неверно или неточно, не могут быть признаны полноценными, а нечеткая, неквалифицированно сформулированная причина не может обеспечивать эффективные меры по устранению подобных происшествий в будущем.

С целью исключения указанных ошибок анализ причин несчастного случая должен включать следующие этапы: выявление всех причин, ко­торые привели к травме; установление взаимосвязи тех причин, которые непосредственно повлияли на ход событий; определение основной причи­ны несчастного случая (желательно технической), вызвавшей травмирование пострадавшего.

При установлении основной причины несчастного случая в первую очередь следует обращать внимание на:

- конструктивные недостатки производственного оборудования (аппа­ратов, приборов, установок и т.д.), транспортных средств, автомобиль­ного транспорта, транспортно-технологического оборудования, приспосо­блений и инструментов, оградительных или предохранительных устройств, а также на отсутствие ограждений, блокировочных устройств, средств пассивной безопасности и других средств коллективной зашиты;

- нарушения конструкций машин, механизмов, оборудования, средств коллективной защиты, приспособлений и инструментов или их узлов и деталей, происшедшие в процессе эксплуатации;

- отсутствие или неправильное проведение планово-предупредительного ремонта автомобильного транспорта, грузоподъемных механизмов, тран­спортных средств, производственного и транспортно-технологического оборудования, приспособлений и инструментов, блокировочных устройств; разладку или износ устройств зашиты, управления и т.д.; неисправность средств коллективной защиты и СИЗ; разрушение или поломку деталей оборудования, инструмента, предо­хранительных и оградительных устройств и т.д.;

- неудовлетворительное (неисправное, не соответствующее санитарным и строительным нормам и правилам) техническое состояние зданий, сооруже­нии и их элементов, обрушение элементов производственных зданий (крыш, стен, потолков, полов, лестничных клеток, проходов, проездов и т.д.); неточный учет требований системы стандартов безопасности труда при разработке прогрессивных технологических процессов;

- недостаточную механизацию тяжелых и опасных операций (погрузочно-разгрузочных, транспортных и складских работ);

- отсутствие подъемно-транспортных средств для перемещения тяжелых деталей при установке их на обору­дование или ремонте и монтаже последнего;

- несоответствие средств механизации, предусмотренных действующей нормативной документацией (правила, стандарты, нормы и т.д.), при установке заготовок для обработки и съеме деталей с оборудования и т.д.;

- отсутствие необходимой технической документации;

- нарушения работающими технологических процессов, предусмотренных технологическими картами, правилами и нормами по охране труда (на­рушение правил эксплуатации котлов и сосудов, работающих под давле­нием, нарушение санитарных правил хранения, транспортирования и применения ядохимикатов);

- несоблюдение установленных нормативами документами требований безопасности к технологическим процессам;

- применение материалов, приспособлений и инструментов, не предусмотренных технологическими документами (картами, паспортами и т.д.);

- нарушения администрацией правил и норм безопасной организации работ из-за отсутствия или недостаточного технического надзора и кон­троля за соблюдением безопасности труда при ведении случайных, ра­зовых, ремонтных, монтажно-демонтажных работ;

- недостатки в организации групповой работы (не выделение специаль­ного работника для обеспечения безопасности группе работающих на од­ном рабочем месте);

- выполнение работ с повышенной опасностью без наряда-допуска, определяющего порядок и методы безопасного их про­ведения; нарушения со стороны администрации режимов труда и отдыха;

- принятие неправильных решений администрацией в области охраны труда;

- нарушение правил охраны труда администрацией (допуск без медицинского освидетельствования и т.д.);

- неисправность или отсутствие спецобуви, спецодежды, а также несоответствие ее стандартам (например, повреждение рук, проколы паль­цев концами проволочек стальных канатов из-за отсутствия или плохо­го состояния рукавиц);

- неисправность или отсутствие других средств индивидуальной защиты - очков, щитков, масок (например, травмы глаз осколками абразива, стружкой при заточке инструмента без защитных очков, облучение глаз ультрафиолетовыми лучами при выполнении элек­тросварочных работ без применения специальных защитных очков);

- не­качественный уход за средствами индивидуальной защиты (не своевременная смена фильтров респираторов и др.);

- отсутствие инструктажа (вводного, на рабочем месте, повторного, периодического и др.) или его неполнота, поверхностность (не ох­ватывает все темы или операции выполняемой работы), а также отсут­ствие или недостаточное обучение, направленное на повышение безопасности работающих, обслуживающих сложные агрегаты, установки или механизмы;

- обучение по специальности, не имеющей отношения к выполняемой работе;

- использование работающих не в соответствии с их основной профессией, специальностью или квалификацией.

Чтобы установить основную причину, следует рассматривать все вы­явившиеся в ходе расследования несчастного случая причины, и в качестве основной выбрать ту, устранение которой исключает действие ос­тальных. При этом в первую очередь необходимо определить техничес­кую причину.

Можно привести следующие примеры, поясняющие установление при­чин несчастных случаев.

Так, во время работы на деревообрабатывающем станке доска была выброшена из него и причинила станочнику тяжелую травму. При расследовании этого несчастного случая выяснилось, что противовыбрасывающее устройство (расклинивающий нож и специальное ограждение пилы) вследствие длительной эксплуатации пришли в неисправное состоя­ние, в результате чего и стал возможным обратный выброс заготовки. Основной причиной данного несчастного случая следует считать неис­правное состояние оборудования, а второстепенной - неудовлетворитель­ную организацию работ, выразившуюся в том, что администрация осу­ществляла недостаточный контроль за техническим состоянием оборудо­вания.

Второй пример. При разгрузке трайлера, загруженного мясопродук­тами, одна свиная полутуша стала сползать с поддона. Электрокарщик, поправляя ее, упал с эстакады на асфальт и получил травму виска го­ловы, от которой скончался. Основной причиной в этом случае является неудовлетворительная организация работ, выражающаяся в отсутствии ограждения рабочего места. Сопутствующей причиной можно считать не­достатки в инструктировании работающих безопасным приемам труда.

Выборочное изучение мероприятий, записанных в материалах рассле­дования несчастных случаев, показало, что в каждом третьем акте (а на предприятиях легкой промышленности - в каждом втором) профилак­тические мероприятия не охватывают вообще или охватывают не полностью устранение всех причин, вызвавших данный несчастный случай.

Между обстоятельствами, причинами и мероприятиями должна быть тесная связь, они должны «вытекать» друг из друга. В некоторых актах подробно излагаются обстоятельства и причины, а рекомендуемые мероприятия носят общий, неконкретный харак­тер, в ряде случаев они совсем не устанавливаются. Например, в акте о несчастном случае, происшедшем с рабочим, в результате рассле­дования было записано, что "мероприятий нет, т.к. отсутствуют организационные и технические причины". Хотя в любом случае должны быть определены и организационные, и технические мероприятия, предотвра­щающие подобные происшествия впредь.

Очень часто в материалах расследования записывают такие мероприятия, которые не могут кардинально изменить травмоопасную обстановку на предприятии в лучшую сторону (например, "провести внеочередной инструктаж" или "обсудить на собрании"). Коллективное обсуждение причин несчастных случаев и внеплановый инструктаж – хорошие профилактические средства, но они должны служить лишь дополнением к техническим и организационно-техническим мероприятиям. Кроме того, вряд ли собрания и инструктаж будут эффективны без анализа и корен­ного улучшения условий труда, которые часто не отвечаю установлен­ным требованиям.

Порой члены комиссии, проводящие расследование несчастного случая, подменя­ют конкретные требования администрированием, вместо твердого распо­ряжения в графе "мероприятия" записывают общие фразы, никого ни к чему не обязывающие: "укрепить трудовую дисциплину", "все работы про­водить в соответствии с требованиями безопасности", "принять меры, исключающие использование транспортных средств в отсутствие водите­ля", "повысить требования к ИТР в части обеспечения безопасных усло­вий труда", "категорически запретить отключение блокировок на техно­логическом оборудовании" и др.

Не нужны в актах расследования несчастных случаев и такие пунк­ты мероприятий: "завести документацию согласно установленному по­рядку", "организовать осмотр оборудования", "технический осмотр ог­раждений решетки", "издать приказ о назначении ответственных лиц", "провести экспертизу проекта". Все это должно быть сделано в процес­се расследования и может быть отражено в акте. Появление в материа­лах дела вместо конкретных мер записей о каких-либо поручениях или заданиях (например, "составить программу пуска паропроводов", "прове­сти профилактику оборудования", "обеспечить передвижное приспособле­ние для отдыха" и др.) может иметь смысл лишь в том случае, если они адресованы конкретному лицу или группе лиц по существу, особен­но когда требуется новое техническое решение вопроса.

Порой в актах вместо точного срока исполнения записывают "немедленно", "постоянно", "периодически". Такое формальное заполнение документов недопустимо.

Некоторые мероприятия вместо того, чтобы исключить потенциальную опасность оборудования или объекта, наоборот, закрепляют опасные приемы или оставляют ситуацию потенциально опасной. Например, на пивзаводе погибла работница, которая при чистке емкости произвела ее ошибочное включение вместо насоса. После расследования в меропри­ятиях вместо требований о производстве ремонтных и очистных работ в емкостях только при вынутых предохранителях, установке аварийной кнопки и механизации столь опасных работ было записано: "Перенести пускатели управления электроприводом емкости на недоступное для ра­ботника расстояние ".

Рекомендуется помнить, что проводимые мероприятия должны быть направлены на весь комплекс проблем охраны труда.

В бланках актов необходимо отводить достаточно места для развер­нутых описаний, предусмотренных его пунктами, не допускать прочерков.

В материалах расследования должны быть названы конкретные ли­ца, ответственные за несчастный случай. Необходимо указать одно или несколько главных лиц из административно-технического персонала, от­ветственных, по мнению комиссии или государственного инспектора труда, за происшед­ший несчастный случай. Не следует на основании эмоций или чисто формальных признаков возлагать вину на большую группу сотрудников или на лиц, не являющихся ответственными работниками.

Назвав фамилию, имя, отчество и должность ответственного лица, необходимо конкретно указать, какие пункты и статьи законов и иных нормативно-правовых актов, положений им нарушены. К материалам расследования несчастного случая дол­жны быть приложены документы или их копии, дающие наиболее полный, объективный ответ на вопросы о причинах аварии или несчастного случая, доказывающие нарушения пра­вил или инструкций по охране труда, приведшие к травме. Однако далеко не во всех случаях документы, приложенные к материалам рассле­дования, показывают, что последнее проведено правильно, обстоя­тельства изучены полно, а мероприятия охватывают устранение всех причин, вызвавших несчастный случай.

К сожалению, при определении лиц, ответственных за несчастный случай, в значительной части дел не указываются конкретные пункты правил, стандартов безопасности труда, инструкций и положений, санитарных норм и правил, которые были нарушены. А не­редко единственным документом, требования которого не были выполне­ны, называется статья 212 ТК РФ об обязанности работодателя обеспечивать работающим здоровые и безопасные условия труда. Другие же статьи ТК РФ необоснованно забываются. Поэтому государственный инспектор труда должен при расследовании и оформлении акта указать пункты и статьи конкретных нормативных документов, ко­торые были нарушены должностными лицами. Отсутствие такого указа­ния свидетельствует о формальном подходе к определению ответствен­ности и неумении разобраться в истинных причинах несчастного случая.

Редко приводятся выписки из журналов прохождения медосмотров, а также упоминания о них в тексте материалов расследования (даже в тех случаях, где основная причина травмы определяется как ухудшение здоровья пострадавшего). Это весьма важный момент, который может служить показателем недостатков в организации медицинского обслужи­вания на предприятиях.

Как правило, в документах расследования не указывается квалифи­кация, степень обученности и аттестация руководителей и специалистов, которые выдавали задание и контролировали безопасность работ.

При оформлении материалов расследования следует больше обращать внимания и на экономический ущерб. В единичных случаях к материалам расследования прикладываются справки о материальном ущербе в связи с несчастным случаем или аварией: стоимость оборудования и материа­лов, разрушенных и не подлежащих восстановлению; стоимость ремонтных и восстановительных работ - (включая цену простоя); стоимость аварий­ных, спасательных и поисковых работ. Во многих случаях такого ущерба действительно может не быть. Но выплаты иждивенцам – довольно час­тый вид материального ущерба в связи с несчастными случаями с ле­тальным исходом. Практически справки о подобных выплатах в материа­лах расследований не приводятся.

Среди других недочетов в оформлении документов расследования ну­жно отметить:

• недостатки в изложении обстоятельств несчастных слу­чаев; пространность описания посторонних фактов;

• перечисление действий, не имеющих отношения к случившемуся; чересчур краткое поверхностное описание важных обстоятельств, состоящее из общих фраз;

• упущение или недостаточно четкое изложение сути происшедшего; подмена обстоя­тельств последствиями несчастного случая.

Чем полнее и объективнее будут составлены материалы расследова­ния несчастного случая, тем меньше вероятность ошибок в определении основных мероприятий по их профилактике и больше уверенность в правильности, проводимой технической и социальной политики на предприя­тии.