Клинические и объективные признаки осложнений острого аппендицита.

При поздней обращаемости родителей с ребенком, у которого острый аппендицит или поздней его диагностике приходится встречаться с осложнениями этого заболевания: перитонитом и аппендикулярным инфильтратом. Перфорация червеобразного отростка проявляется усилением болей в животе и ухудшением состояния больного. Появляется многократная рвота, повышается температура до 39 – 40 градусов. Кожные покровы становятся бледными и сухими, черты лица заостряются. Для перитонита характерен симптом расхождения частоты пульса и температуры. Живот не участвует в акте дыхания, при пальпации определяется резкая болезненность и мышечное напряжение во всех отделах живота, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга также положителен во всех отделах. По мере нарастания интоксикации ребенок становится адинамичным, вялым, сонливым, интенсивность болей в животе уменьшается. Лабораторные исследования подтверждают наличие тяжелого воспалительного процесса.

Аппендикулярный инфильтрат может образовываться у детей старшего

возраста на 3 – 5 сутки от начала заболевания. У детей младшего возраста

возможности ограничения воспалительного процесса в брюшной полости

недостаточны из-за слабых пластических свойств брюшины и недоразвития

сальника. При образовании инфильтрата интенсивность болей уменьшается,

но сохраняются явления интоксикации, высокая температура. В правой

половине живота определяется плотное, резко болезненное, опухолевидное

образование без четких границ. При атипичном расположении аппендикса

инфильтрат может быть выявлен в малом тазу, левой половине живота,

правой поясничной области. Часто отмечаются дизурические явления и жидкий стул. В крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенное СОЭ.

С учетом трудности диагностики, и в первую очередь у малышей, следует придерживаться тактики, закрепленной приказом: “Дети до трех лет с неясными болями в животе должны быть госпитализированы в хирургический стационар для динамического наблюдения и исключения острого хирургического заболевания органов брюшной полости”.

При несвоевременной диагностике развиваются осложнения острого

аппендицита, обусловленные деструкцией отростка с развитием

аппендикулярного перитонита, который в зависимости от распространенности процесса может быть местным или разлитым, а также отграниченным или неотграниченным.

При местном перитоните - в процесс вовлечена одна анатомическая область (правая подвздошная). Выявление осумкования патологического процесса в виде абсцесса или инфильтрата в этой области указывает на отграниченный местный перитонит, отсутствие осумкования свидетельствует о неотграниченном местном перитоните.

При разлитом отграниченном перитоните воспаление охватывает две-четыре анатомических области брюшной полости.

При разлитом неотграниченном перитоните очаг занимает свыше четырех анатомических областей брюшной полости.

В клиническом течении перитонита различают три фазы (реактивная, токсическая, терминальная по К. С. Симоняну), длительность и выраженность которых главным образом зависят от возраста ребенка и распространенности патологического процесса. Чем младше ребенок, тем быстрее развивается перитонит и тем более выраженным будет нарушение общего и локального состояния, основой чего являются прогрессирующий токсикоз и, дисметаболизм на фоне морфофункциональной незрелости систем, органов и тканей. При развитии разлитого аппендикулярного перитонита состояние ребенка тяжелое, температура достигает высоких цифр, рвота многократная с примесью желчи, кожные покровы бледные, глаза запавшие, нос заострен (facies Hippocrates), язык сухой с налетом, выражены тахипноэ и тахикардия, живот не принимает участия в дыхании, болезненный и напряженный на всем протяжении, выражены симптомы раздражения брюшины, отмечается олигурия, у маленьких детей может быть жидкий стул. Для местного перитонита также характерны высокая температура, интоксикация, но течение более мягкое, боль, defence musculaire и раздражение брюшины ограничены, а при аппендикулярном инфильтрате, последний определяется как болезненная опухоль в правой подвздошной области.

К другим осложнениям острого аппендицита относятся абсцессы брюшной полости различной локализации: подвздошной области, межкишечные, дугласова пространства, подпеченочный. Наиболее сложный для диагностики межкишечный абсцесс. Кроме того возможна кишечная непроходимость как динамическая так и механическая, лечение острого аппендицита может осложняться кишечными свищами.

Дифференциальная диагностика.

Заболевания, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит у детей до 3-х лет:

Кишечная колика, копростаз, ОРВИ, острый бронхит, пневмония, плеврит.

Кишечная инфекция (сальмонеллез, дизентерия, иерсиниоз, амебиаз),

дисбактериоз, глистная инвазия.

Детские инфекции - корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа.

У старших детей:

Заболевания желчевыделительной системы – дискинезия желчевыводящих путей, острый холецистит.

Заболевания мочевыделительной системы – пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, мочекаменная болезнь.

Заболевания половой сферы у девочек – вульвовагинит, аднексит, апоплексия и перекрут яичника, гематокольпос.

Мезаденит. Воспаление дивертикула Меккеля. Первичный перитонит. Болезнь Крона. Ревматизм, коллагенозы. Абдоминальная форма болезни Шенлейна – Геноха.

Пороки развития илеоцекального угла – мембрана Джексона, спайка

Лейна, подвижная слепая кишка.

Психогенные боли в животе.

Дивертикул Меккеля – порок развития желточного протока, представляет собой конусовидное выпячивание, расположенное на противобрыжеечном крае подвздошной кишки в 20-100 см от илеоцекального угла. Чаще всего дивертикул расположен свободно в брюшной полости, в ряде случаев вершина дивертикула соединена фиброзным тяжем с париетальной брюшиной в области пупка. Изнутри просвет дивертикула выстлан слизистой оболочкой тонкокишечного типа, но иногда отмечается гетеротопия слизистой желудка. Дивертикул Меккеля является результатом неполного обратного развития кишечной части желточного протока. Наличие дивертикула Меккеля может привести к развитию следующих осложнений: кишечной непроходимости, кровотечения, воспаления.

Острый дивертикулит (катаральный, флегмонозный, гангренозный) начинается с сильных болей в животе, которые вскоре локализуются в области пупка или правой подвздошной области. Отмечаются рвота,повышение температуры, тахикардия. Ребенок отказывается от еды,

становится вялым. При пальпации живота определяется болезненность в области пупка или правой подвздошной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Заболевание быстро прогрессирует, через 10 –15 часов после начала

происходит перфорация дивертикула и развивается перитонит.

Дифференциальная диагностика дивертикулита и острого аппендицита

чрезвычайно сложна, но она не имеет практического значения. Оба заболевания нуждаются в срочном оперативном лечении. Применяемый при

остром аппендиците доступ по Волковичу -Дьяконову удобен и для резекции

дивертикула Меккеля.

Мезаденит – воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника – чаще всего вызывается аденовирусной инфекцией, поэтому частота мезаденитов увеличивается в периоды распространения острой респираторной вирусной инфекции. Заболевание проявляется резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры до 38-39 градусов. Отмечаются умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и разлитая болезненность. Характерным для мезаденита является симптом Штернберга - болезненность при глубокой пальпации по ходу прикрепления корня брыжейки кишечника; в положении на левом боку боль смещается влево - симптом Klein. Иногда можно прощупать пакеты увеличенных лимфатических узлов. При выраженном болевом синдроме показано проведение лапароскопии, которая позволяет не только провести осмотр брюшной полости, но и сделать биопсию лимфоузла. Если мезаденит обнаружен во время операции, то также необходимо произвести биопсию лимфатического узла брыжейки. Лечение мезаденита заключается в назначение антибиотиков широкого спектра действия, десенсебилизирующих препаратов, поливитаминов. Мезаденит может быть иерсиниозным, туберкулезным, лямблиозным.

Из гинекологических заболеваний болевой абдоминальный синдром может отмечаться при воспалительных заболеваниях придатков матки, апоплексии яичника, перекруте кисты яичника. При остром сальпингите или оофорите отмечается болезненность в нижней части живота, больше справа, иногда неотчетливые признаки раздражения брюшины, субфебрильная температура, лейкоцитоз. При ректальном исследовании выявляется болезненность придатков. Заболевание в основном встречается у девочек 10-14 лет, чаще справа. Нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в брюшную полость чаще всего отмечается в период овуляции, когда вследствие повышения уровня гормонов яичников наблюдается гиперемия,

вазодилятация и повышение проницаемости стенки сосудов яичника.

Заболевание начинается остро, среди полного благополучия с сильных

схваткообразных болей внизу живота, которые сопровождаются

головокружением, тошнотой, рвотой. Обычно в брюшную полость

изливается 20-100 мл крови, что не сопровождается гемодинамическими

нарушениями. При более значительной кровопотере отмечается учащение

пульса, снижение АД, уменьшения содержания гемоглобина. При ректальном исследовании выявляется болезненный яичник, боль при смещении матки. Оперативное лечение показано при интенсивном кровотечении и заключается в ушивании разрыва и аспирации крови из брюшной полости. Если кровотечение незначительное и остановилось самостоятельно, то проводится консервативная терапия: постельный режим, холод на низ живота, гемостатические препараты.

Первичный перитонит, чаще всего развивается у девочек в возрасте 5- 10 лет и связан с проникновением инфекции в брюшную полость через влагалище. Клинически различают две формы заболевания – простую и токсическую. Токсическая форма начинается остро с сильных болей внизу

живота, многократной рвоты, повышения температуры до 39 градусов. Часто

отмечаются слизисто-гнойные выделения из влагалища, высокий лейкоцитоз.

Через несколько часов после начала заболевания общее состояние ребенка

оценивается как тяжелое. При обследовании живота выявляется мышечное

напряжение и болезненность во всех отделах, но больше справа внизу,

положительные симптомы раздражения брюшины. Чаще встречается

простая форма первичного перитонита, при которой интоксикация не

выражена, температура субфебрильная, отмечаются умеренные боли внизу

живота или только в правой подвздошной области. Применение лапароскопии в ургентной хирургии детского возраста позволяет с высокой

точностью выявить причину болевого абдоминального синдрома. При

остром сальпингите маточные трубы гиперемированы и отечны, сосуды

брыжейки трубы инъецированы, яичники отечны и имеют тусклый цвет, иногда отмечается гиперемия и полнокровие сосудов париетальной

брюшины малого таза. Больные с воспалительными изменениями придатков

матки должны получить курс антибактериальной терапии, а затем курс

противоспаечной терапии. Лапароскопическими признаками

пельвиоперитонита являются обнаружение большого количества прозрачного или мутного выпота в полости малого таза, выпот липкий,

поэтому тянется за манипулятором, отмечается гиперемия и отечность матки

и ее придатков. Наибольшие воспалительные изменения обнаруживаются в

ампулярной части маточных труб. При токсической форме

пельвиоперитонита выпот приобретает гнойный характер. Лечение

пельвиоперитонита заключается в аспирации выпота из брюшной полости,

введении раствора антисептика. В послеоперационном периоде проводится

антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Острый холецистит является достаточно редким заболеванием в детском возрасте. Инфекция может проникнуть в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или восходящим энтерогенным путем. Способствует развитию воспаления застой желчи, который у детей чаще всего обусловлен аномалиями развития желчного пузыря или пузырной артерии. Калькулезный холецистит у детей является большой редкостью.

Обычно острый холецистит начинается сильными болями в правом

подреберье или эпигастрии . Боли часто носят приступообразный характер и

длятся от нескольких минут до нескольких часов. При наличии препятствия

оттоку желчи, а это чаще всего слизисто-гнойный сгусток, боли становятся

очень интенсивными и заставляют ребенка метаться в постели или принять

вынужденное положение, в котором ребенок остается в течение длительного

времени, боясь, пошевелится. Приступы обычно сопровождаются

многократной рвотой, не приносящей облегчения, учащением дыхания и

пульса, повышением температуры до 38-39 градусов, вздутием живота,

задержкой стула. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом,

примерно в половине случаев появляется желтуха. При пальпации живота

выявляется резкая болезненность и мышечное напряжение в правом

подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Захарьина. Печень

увеличена и болезненна. Лечение острого холецистита начинается с

консервативных мероприятий: постельный режим, антибактериальная и

дезинтоксикационная терапия, назначаются анальгезирующие,

спазмолитические и антиферментные препараты. Отсутствие эффекта от

консервативного лечения является показанием к экстренной операции. Если

выявлена флегмона или гангрена желчного пузыря, то показана холецистэктомия. Если произвести удаление пузыря невозможно из-за

тяжелого состояния больного или наличия выраженного инфильтрата, то

необходимо выполнить холецистостомию. Операция при остром холецистите

завершается дренированием подпеченочной области .

Значительно чаще, чем воспаление, встречаются дискинезии желчных путей и холецистопатии, связанные с нарушением диеты, неврозами, глистной инвазией, дисбактериозом, гастритом, дуоденитом, аномалиями развития желчных путей.

Острый панкреатит – заболевание, характеризующееся отеком, воспалением и некрозом поджелудочной железы, встречается у детей

достаточной редко. Причинами его могут быть дуоденально-панкреатический рефлюкс, дискинезия двенадцатиперстной кишки, травмы,

в том числе и операционные, стрессовые ситуации, инфекционные

заболевания (корь, паротит, дизентерия и другие), протекающие с токсико-

аллергическим компонентом. В основе патогенеза панкреатита лежит аутолиз тканей поджелудочной железы в результате выброса в кровь большого количества трипсина, эластазы и других протеолитических

ферментов. Первая стадия острого панкреатита – отек поджелудочной железы, начинается с общих неспецифических симптомов: слабости, отказа

от еды, неопределенных жалоб в животе. Через несколько часов боли

локализуются в надчревной области, носят опоясывающий характер,

иррадиируют в надплечье и сопровождаются многократной рвотой.

Температура может оставаться нормальной или быть субфефрильной, пульс

учащен, АД нормальное или слегка понижено. Ребенок может занимать

вынужденное положение, чаще на левом боку. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мышечного напряжения нет. Подобное несоответствие между

выраженными жалобами на болевые ощущения в животе и отсутствием

объективных признаков воспалительного процесса в брюшной полости

характерно для отека поджелудочной железы. Наиболее информативным

лабораторным показателем является определение повышенного уровня

амилазы в крови и моче. Полезным для диагностики является ультразвуковое

исследование. При прогрессировании заболевания развиваются жировой и

геморрагический панкреонекроз. Дети младшего возраста вначале беспокойны, кричат от боли, занимают вынужденное положение, затем

двигательное беспокойство сменяется адинамией. Старшие дети указывают

на сильные боли в верхних отделах живота, которые часто носят

опоясывающий характер. Несмотря на жажду, вызванную многократной

рвотой, ребенок отказывается от питья, так как каждый глоток воды

вызывает повторную рвоту. Кожные покровы бледные, с цианотичным

оттенком, язык сухой, обложен. Пульс учащен, АД снижено. Температура

обычно субфебрильная, подъем ее до 38 – 39 градусов свидетельствует о

развитии жирового некроза. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается,

быстро развиваются эксикоз, токсикоз. При осмотре выявляется вздутый

живот, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки,

положительные симптомы раздражения брюшины. В крови определяется

высокий лейкоцитоз, электролитные нарушения. Повышен уровень амилазы

в крови и моче. Резкое ее падение при ухудшении состояния больного

является признаком тотального некроза железы. Наиболее информативным

методом диагностики острого панкреатита является лапароскопическое

исследование, во время которого обнаруживают очаги жирового некроза в виде пятен белесовато-желтого цвета на париетальной и висцеральной

брюшине, в сальнике, геморрагический выпот, геморрагическую имбибицию

сальника и забрюшинного пространства. В экссудате брюшной полости

определяется повышенный уровень амилазы. Трудности при

дифференциальной диагностике в первую очередь связаны с тем, что острый

панкреатит является редким заболеванием у детей, и врач прежде всего думает о более типичных для детского возраста заболеваниях. Против острого аппендицита будут говорить резчайшие боли в верхних отделах

живота, многократная рвота и быстрое ухудшение состояния ребенка.

Отсутствуют наиболее типичные для острого аппендицита симптомы –локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в

правой подвздошной области. Лабораторные исследования позволяют

уточнить диагноз. Принципами консервативного лечения острого

панкреатита являются : обеспечение покоя поджелудочной железы, для чего

на 3-4 дня отменяется энтеральное питание; борьба с болевым синдромом,

наиболее эффективным методом является продленная эпидуральная

анестезия; антиферментная терапия; антибактериальная терапия; ликвидация

нарушений водно-электролитного баланса; дезинтоксикационная терапия. К

хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от

консервативной терапии, при прогрессировании заболевания. В

послеоперационном периоде продолжает проводиться активная

медикаментозная терапия.

Болезнь Крона – это неспецифический гранулематозный воспалительный процесс, который может поражать любой отдел пищеварительного тракта. Наиболее часто, примерно в трех четвертях случаев, заболевание поражает терминальный отдел подвздошной кишки. Точная этиология болезни Крона неизвестна, хотя в настоящее время большинство авторов относят это заболевание к коллагенозам. Хроническое гранулематозное воспаление поражает все слои кишечной стенки с образованием узких глубоких продольных язв на слизистой оболочке, появляются гранулемы, увеличиваются брыжеечные лимфоузлы. Клинически заболевание характеризуется приступообразными болями в животе, многократной рвотой, повышением температуры до 38 градусов. Иногда болевой синдром настолько выражен, что ребенка оперируют, подозревая острый аппендицит. Во время операции обнаруживают гиперемию, инфильтрацию и утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки, иногда поражаются слепая и начальный отдел ободочной кишки. Регионарные лимфоузлы значительно увеличены в размерах. Иногда заболевание принимает вялотекущий характер и проявляется периодическими жалобами на боли в животе, слабостью, сниженным аппетитом, диспептическими расстройствами, похудением ребенка. У детей редко развиваются осложнения болезни Крона: перфорация, стенозы кишечника, кровотечение, образование свищей. В диагностике помогают рентгенологическое и эндоскопическое исследования толстого кишечника.

Лечение болезни Крона у детей консервативное и заключается в назначение

диеты с низким содержанием жиров и высоким содержанием белков и

углеводов, применяются витамины, антигистаминные и седативные препараты. Показана антибактериальная терапия. Хирургическое лечение

показано при развитии осложнений.

Неспецифический язвенный колит представляет собой воспалительное поражение всей или сегмента толстой кишки, в основе которого лежат аутоиммунные нарушения. На слизистой оболочке толстой кишки, образуются эрозии и язвы, на месте которых в последствие разрастается грануляционная ткань и происходит рубцевание. Заболевание обычно начинается с умеренных болей в левой половине живота, появления крови в каловых массах. Стул в зависимости от тяжести заболевания отходит от 3 до 10 раз в сутки, отмечается подъем температуры, быстро развиваются анемия, диспротеинемия, дисбактериоз. При эндоскопическом исследовании толстой кишки выявляются гиперемия, отечность и кровоточивость слизистой оболочки, на поверхности которой образуются эрозии и язвы. В отличие от болезни Крона язвы имеют поперечное направление, не распространяются глубже слизистого слоя, часто поражается прямая кишка. Лечение в основном консервативное: диетотерапия (большое количество полноценных, легкоусвояемых белков). Медикаментозная терапия заключается в назначении препаратов группы салазопирина (курс лечения в течение 4

– 8 месяцев), в тяжелых случаях назначается дезинтоксикационная и стероидная терапия.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений – перфорация язв, профузном кровотечении, токсической дилятации толстой кишки, молниеносном течении заболевания.

Лечение. Основным принципом лечения острого аппендицита остается

раннее оперативное вмешательство.